Krooniline autoimmuunne hepatiit

Krooniline autoimmuunne hepatiit on progresseeruv krooniline maksakahjustus, mida iseloomustavad maksarakkude (hepatotsüütide) nekroos, maksa parenhüümi põletik ja fibroos koos tsirroosi ja maksapuudulikkuse järkjärgulise arenguga, rasked immuunsushäired ning sellel on ka väljendunud ekstrahepaatilised ilmingud ja protsessi kõrge aktiivsus. Meditsiinilises kirjanduses on seda kirjeldatud erinevate nimetuste all: aktiivne juveniilne tsirroos, lupoidne hepatiit, alaäge hepatiit, alaäge hepatokroos jne..

Hepatiidi autoimmuunset päritolu näitavad autoantikehade olemasolu ja väljendunud ekstrahepaatilised ilmingud. Kuid neid märke ei täheldata alati ja seetõttu diagnoosivad idiopaatilist hepatiiti kõigil hepatiidi juhtudel, kui viirusnakkus, pärilikud haigused, ainevahetushäired ja hepatotoksiliste ainete toime on välistatud. Selle hepatiidi põhjus jääb sageli ebaselgeks (tõenäoliselt on paljud neist autoimmuunse iseloomuga). Naised saavad autoimmuunse hepatiidi 8 korda sagedamini kui mehed. Haigus esineb peamiselt tüdrukutel ja noortel naistel vanuses 15–35 aastat..

Etioloogia

Haiguse etioloogia pole selge. Tõenäoliselt on patsientidel pärilik eelsoodumus autoimmuunhaiguste tekkeks ja selektiivne maksakahjustus on seotud väliste tegurite (mitmesugused hepatotoksilised ained või viirused) toimimisega. On teada kroonilise autoimmuunse hepatiidi arengu juhtumid pärast ägedat A-viirushepatiiti või ägedat B-viirushepatiiti..

Haiguse autoimmuunset olemust kinnitavad:

  • ülekaal CD8 lümfotsüütide ja plasmarakkude põletikulises infiltraadis;
  • autoantikehade olemasolu (tuumavastased, kilpnäärmevastased lihased ja muud autoantigeenid);
  • teiste autoimmuunhaiguste kõrge levimus patsientidel ja nende lähedastel (näiteks krooniline lümfotsütaarne türeoidiit, reumatoidartriit, autoimmuunne hemolüütiline aneemia, haavandiline koliit, krooniline glomerulonefriit, insuliinsõltuv suhkruhaigus, Sjogreni sündroom);
  • tuvastamine autoimmuunhaigustega seotud HLA haplotüüpidega patsientidel (näiteks HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ja HLA-DRw4);
  • glükokortikoidide ja immunosupressantide ravi efektiivsus.

Patogenees

Haigust seostatakse immuunsussüsteemi primaarsete häiretega, mis väljendub tuumavastaste antikehade, silelihastele (eriti aktiinile) suunatud antikehade, maksa membraanide erinevate komponentide ja lahustuva maksa antigeeni sünteesis. Lisaks geneetilistele teguritele on haiguse alguses sageli oluline ka hepatotroopsete viiruste või hepatotoksiliste ainete käivitav roll..

Maksakahjustuse patogeneesis mängib olulist rolli antikehadest sõltuva tsütotoksilisuse ilminguna mõju immuunsete lümfotsüütide hepatotsüütidele. Eraldi provokatiivsed tegurid, geneetilised mehhanismid ja patogeneesi üksikasjad pole endiselt hästi teada. Immuunsüsteemi esmased häired autoimmuunse hepatiidi korral määravad haiguse üldise iseloomu ja mitmesugused ekstrahepaatilised ilmingud, mis võivad sarnaneda süsteemsele erütematoosluupusele (seega vana nimi - “lupoidne hepatiit”).

Autoantikehade tuvastamine tekitab huvitavaid küsimusi autoimmuunse hepatiidi patogeneesi kohta. Patsiendid on kirjeldanud tuumavastaseid antikehi, silelihaste antikehi (aktiini antikehi), maksa mikrosomaalsete antigeenide ja neeru mikrosomaalsete antigeenide antikehi, lahustuva maksa antigeeni antikehi, samuti asialoglükoproteiinide ("maksa lektiin") retseptorite antikehi ja teiste membraanide antikehi. hepatotsüütide valgud. Mõnel neist antikehadest on diagnostiline väärtus, kuid nende roll haiguse patogeneesis on ebaselge..

Ekstrahepaatilised ilmingud (artralgia, artriit, naha allergiline vaskuliit ja glomerulonefriit) on põhjustatud humoraalse immuunsuse rikkumistest - ilmselt ladestuvad tsirkuleerivad immuunkompleksid veresoonte seintesse koos hilisema komplemendi aktiveerimisega, mis viib põletikuni ja kudede kahjustuseni. Kui viirushepatiidi korral sisaldavad tsirkuleerivad immuunkompleksid viiruste antigeene, siis kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral pole tsirkuleerivate immuunkomplekside olemus kindlaks tehtud.

Sõltuvalt erinevate autoantikehade ülekaalust eristatakse kolme tüüpi autoimmuunset hepatiiti:

  • I tüübi korral tuvastatakse tuumavastased antikehad ja raske hüperglobulineemia. See esineb noortel naistel ja sarnaneb süsteemse erütematoosluupusega.
  • II tüübi korral tuvastatakse maksa ja neerude mikrosomaalsete antigeenide (anti-LKM1) antikehad tuumorivastaste antikehade puudumisel. Seda leidub sageli lastel ja see on kõige levinum Vahemeres. Mõned autorid eristavad II tüüpi kroonilise autoimmuunse hepatiidi kahte varianti: - IIa tüüpi (õige autoimmuunne) esineb sagedamini Lääne-Euroopa ja Suurbritannia noortel elanikel; seda iseloomustab hüperglobulineemia, anti-LKM1 kõrge tiiter ja glükokortikoidravi paranemine; - IIb tüüp on seotud C-hepatiidiga ja see on tõenäolisem Vahemere vanematel elanikel; globuliinide tase on sellega normaalne, LKM1-vastane tiiter on madal ja interferooni alfat kasutatakse edukalt ravis.
  • III tüübil puuduvad tuumavastased antikehad ja anti-LKM1, kuid antikehi leidub lahustuvat maksa antigeeni. Reeglina on naised nendega haiged ja kliiniline pilt on sama, mis kroonilise autoimmuunse I tüüpi hepatiidi korral.

Morfoloogia

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi üks peamisi morfoloogilisi tunnuseid on portaalne ja periportaalne infiltratsioon, kaasates protsessi parenhüümirakud. Haiguse varases staadiumis tuvastatakse suur hulk plasmarakke, portaalväljadel - fibroblastid ja fibotsüüdid, rikutakse piiriplaadi terviklikkust.

Suhteliselt sageli leitakse hepatotsüütide fokaalne nekroos ja düstroofsed muutused, mille raskusaste võib varieeruda isegi ühes ja samas lobules. Enamikul juhtudel on maksa lobulaarse struktuuri rikkumine koos liigse fibrogeneesiga ja tsirroosi moodustumisega. Võimalik on makronodulaarse ja mikromodulaarse tsirroosi teke.

Enamiku autorite sõnul on tsirroosil tavaliselt makronodulaarsed tunnused ja see moodustub sageli põletikulise protsessi piiramatu aktiivsuse taustal. Hepatotsüütide muutusi esindab hüdropsiline, harvemini rasvade degeneratsioon. Periportaalsed hepatotsüüdid võivad moodustada näärmelisi (näärmelisi) struktuure, nn rosette.

Sümptomid

Autoimmuunse hepatiidi jaoks on iseloomulikud rikkalikumad kliinilised sümptomid ja haiguse raske kulg. Erinevates kombinatsioonides esinevad rasked düspeptilised, asthenovegetatiivsed sündroomid ja ka väikese maksapuudulikkuse ilmingud, kolestaas on võimalik.

Esialgsed kliinilised ilmingud on eristamatud kroonilise viirushepatiidi korral: nõrkus, düspeptilised häired, valu paremas hüpohondriumis. Kõigil patsientidel areneb kiiresti intensiivne kollatõbi. Mõnedel patsientidel ilmnevad haiguse alguses ekstrahepaatilised sümptomid: palavik, luude ja liigeste valu, jalgade ja jalgade naha hemorraagilised lööbed, tahhükardia, ESR tõus kuni 45–55 mm / h, mis mõnikord on põhjuseks ekslikule diagnoosile: süsteemne erütematoosne luupus, reuma, müokardiit, türotoksikoos.

Hepatiidi progresseerumisega kaasneb patsientide seisundi tõsiduse suurenemine ja seda iseloomustab progresseeruv kollatõbi; palavik, mis ulatub 38–39 ° C-ni ja koos ESR-i tõusuga 60 mm / h; liigesevalu; korduv purpur, mis avaldub hemorraagiliste löövetena; nodosumi erüteem jne..

Krooniline autoimmuunne hepatiit on süsteemne haigus. Kõigil patsientidel diagnoositakse endokriinsed häired: amenorröa, hirsutismi, naha akne ja striaad, - seroosmembraanide ja siseorganite kahjustused: pleuriit, müokardiit, haavandiline koliit, glomerulonefriit, iridotsükliit, kilpnäärme kahjustused. Vere patoloogilised muutused on iseloomulikud: hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, - generaliseerunud lümfadenopaatia. Mõnel patsiendil tekivad kopsu- ja neuroloogilised häired "väiksema" maksapuudulikkuse episoodidega. Maksa entsefalopaatia areneb ainult terminaalses staadiumis.

Kõigil patsientidel täheldatakse bilirubiini (kuni 80–160 μmol / l), aminotransferaaside taseme tõusu ja valkude metabolismi häireid. Hüpergammaglobulineemia ulatub 35–45% -ni. Samal ajal tuvastatakse hüpoalbumineemia alla 40% ja bromosulfaleiini peetumine. Trombotsütopeenia ja leukopeenia arenevad haiguse hilises staadiumis. 50% -l patsientidest leitakse LE-rakke, tuumade vastaseid faktoreid, silelihaste kudede antikehi, mao limaskesta, maksa tuubulite rakke ja maksa parenhüümi..

Vool

Autoimmuunset kroonilist hepatiiti iseloomustab sageli pidevalt korduv kulg, tsirroosi kiire teke ja maksapuudulikkuse teke. Sageli esinevad ägenemised, millega kaasneb kollatõbi, palavik, hepatomegaalia, hemorraagiline sündroom jne. Kliinilise remissiooniga ei kaasne biokeemiliste parameetrite normaliseerumine. Korduvad ägenemised esinevad vähem raskete sümptomitega. Mõnedel patsientidel võivad ilmneda muud autoimmuunsed maksakahjustused - primaarne biliaarne tsirroos ja (või) primaarne skleroseeriv kolangiit, mis annab alust arvata sellised patsiendid risti (kattumise) sündroomi all kannatavate inimeste hulka.

Haiguse kerged vormid, kui biopsia käigus leitakse ainult järkjärguline nekroos ja sillanekroos puudub, muutuvad need harva maksa tsirroosiks; võib täheldada spontaanseid remissioone, vaheldumisi ägenemistega. Rasketel juhtudel (umbes 20%), kui aminotransferaaside aktiivsus on tavalisest üle 10 korra suurem, täheldatakse rasket hüperglobulineemiat ning biopsia, silda- ja multilobulaarse nekroosi ning tsirroosi tunnuste korral sureb kuni 40% ravimata patsientidest 6 kuu jooksul..

Kõige ebasoodsamateks prognostilisteks tunnusteks on multilobulaarse nekroosi tuvastamine haiguse varases staadiumis ja hüperbilirubineemia, mis kestab 2 nädalat või rohkem ravi algusest. Surma põhjused on maksapuudulikkus, maksakooma, muud tsirroosi komplikatsioonid (näiteks verejooks veenilaienditest) ja infektsioon. Tsirroosi taustal võib areneda maksarakkude vähk.

Diagnostika

Laboriuuringud. Tsütolüütiliste ja mesenhümaalsete-põletikuliste, harvemini kolestaatiliste sündroomide laboratoorsed ilmingud määratakse erinevas kombinatsioonis. Autoimmuunset hepatiiti iseloomustab gamma-globuliini ja immunoglobuliini M märgatav suurenemine, samuti ensüümi immuunanalüüsi abil erinevate antikehade tuvastamine: tuuma- ja silelihased, lahustuv maksaantigeen ja maksa-neeru mikrosomaalne fraktsioon. Paljudel autoimmuunse hepatiidiga patsientidel leitakse LE-rakke ja tuumade vastaseid faktoreid madala tiitriga.

Instrumentaalne diagnostika. Kandke ultraheli (ultraheli), kompuutertomograafiat, stsintigraafiat. Morfoloogiliste muutuste raskuse ja olemuse kindlaksmääramiseks on vajalik maksa biopsia..

Diagnoosimine. Selgitatakse välja juhtivad kliinilised sündroomid, vajadusel osutatakse haiguse ekstrahepaatilistele ilmingutele, vajadusel maksarakkude talitlushäirete tase vastavalt Child-Pugh'ile.

Diagnoosi näide: krooniline autoimmuunne hepatiit koos valdavate tsütolüütiliste ja mesenhümaalsete põletikuliste sündroomidega, ägenemisfaas, immuunne türeoidiit, polüartralgia.

Kroonilise viirushepatiidi ja autoimmuunse hepatiidi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi koos maksatsirroosiga, koos sidekoehaigustega - reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupusega, mille kliinilised ilmingud (artriit, artralgia, pleura-, maksa- ja neerukahjustus) võivad põhjustada eksliku diagnoosi.

  • Reumatoidartriit on erinevalt kroonilisest viirushepatiidist krooniline süsteemne sümmeetriline liigesekahjustus koos reumatoidfaktori olemasoluga veres. Reumatoidartriidi korral selguvad metakarpofalangeaalsete, proksimaalsete interfalangeaal-, metatarsofalangeaal- ja muude periartikulaarse osteoporoosiga liigeste kahepoolsed sümmeetrilised kahjustused, efusioon kolmes liigesetsoonis, erosioon ja luude katlakivieemaldus. Võimalikud on ekstraartikulaarsed ilmingud: reumatoidsed sõlmed nahal, müokardiit, eksudatiivne pleuriit. Maksafunktsioon on tavaliselt normaalne.
  • Süsteemne erütematoosne luupus on teadmata etioloogiaga krooniline süsteemne haigus, mida iseloomustavad nahamuutused: põskedel ja nina tagumises osas erüteem (liblikas), diskoidse erüteemi kolded. Paljudel patsientidel tekivad kesknärvisüsteemis fokaalsed või hajuvad muutused: depressioon, psühhoos, hemiparees jne, - südamekahjustus: müokardiit ja perikardiit, - ja neerud: fokaalne ja difuusne nefriit. Veres tuvastatakse hüpokroomne aneemia, leukotsütoos, ESR-i suurenemine, LE-test, tuumavastased antikehad.
  • Maksatsirroos on kroonilise viirushepatiidi tagajärg ja seda iseloomustab lobulaarstruktuuri rikkumine koos pseudolubude moodustumisega. Haiguse kliiniline pilt avaldub erinevalt viirushepatiidist portaalhüpertensiooni, parenhüümi puudulikkuse ja hüpersplenismi sündroomidega.
  • Primaarne biliaarne tsirroos areneb maksast väljuva sapiteede väljavoolu pikaajalise rikkumisega eritussüsteemi kaudu, seda muudab granulomatoosne põletikuline protsess, mis mõjutab interlobulaarseid sapijuhte. Erinevalt viirushepatiidist on sapiteede tsirroosi juhtivateks kliinilisteks sümptomiteks nahasügelus, jäsemete valu osteomalaatsia hilises staadiumis ja D-hüpovitaminoosist tingitud luumurruga osteoporoos, peopesade, tuharate, jalgade ksantoomatoos. Haigus põhjustab maksapuudulikkust või verejooksu, mis on patsientide peamine surmapõhjus.
  • Mõnel juhul tuleb kroonilist viirushepatiiti eristada healoomulisest hüperbilirubineemiast: Gilberti sündroom, Dabin, Johnson, Rother, mille ilminguid on kirjeldatud ülalpool.

Ravi

Autoimmuunse hepatiidi patogeneetiline ravi on prednisooni ja asatiopriini kombineeritud kasutamine. Ravi aluseks on glükokortikoidid. Kontrollitud kliinilised uuringud näitasid, et glükokortikoidide määramisega 80% -l patsientidest paraneb nende seisund ja laboratoorsed parameetrid, vähenevad maksa morfoloogilised muutused; lisaks suurenenud ellujäämine. Kahjuks ei saa ravi tsirroosi arengut takistada.

Kroonilise autoimmuunse hepatiidiga patsientide raviks valitud ravim on prednisoon (maksas moodustunud prednisooni metaboliit), millel on lai toimespekter, mis mõjutab igat tüüpi metabolismi ja annab selgelt väljendunud põletikuvastase toime. Hepatiidi aktiivsuse vähenemine prednisooni mõjul on tingitud otsesest immunosupressiivsest ja antiproliferatiivsest, antiallergilisest ja antieksudatiivsest toimest.

Prednisooni asemel võib välja kirjutada prednisooni, mis pole vähem efektiivne. Võite alustada annusest 20 mg päevas, kuid USA-s alustavad need tavaliselt annusega 60 mg päevas ja kuu jooksul vähendage annust järk-järgult säilitusannuseni 20 mg päevas. Sama eduga saate rakendada pool prednisooni annust (30 mg / päevas) koos asatiopriiniga annuses 50 mg / päevas; prednisooni annust vähendatakse kuu jooksul järk-järgult 10 mg-ni päevas. Selle skeemi kasutamisel 18 kuu jooksul väheneb glükokortikoidide raskete, eluohtlike kõrvaltoimete esinemissagedus 66% -lt 20% -ni.

Asatiopriinil on immunosupressiivne ja tsütostaatiline toime, see surub maha immunokompetentsete rakkude aktiivselt vohavat klooni ja elimineerib spetsiifilised põletikulised rakud. Immunosupressiivse ravi määramise kriteeriumiteks on kliinilised kriteeriumid (raske hepatiit koos kollatõve ja raskete süsteemsete ilmingutega), biokeemilised kriteeriumid (aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine üle 5 korra ja gamma-globuliini tase üle 30%), immunoloogilised kriteeriumid (IgG sisalduse suurenemine üle 2000 mg / 100 ml, silelihaste antikehade kõrge tiitrid), morfoloogilised kriteeriumid (sillakujuline või mitmekujuline nekroos).

Autoimmuunse hepatiidi raviks on kaks immunosupressiivset raviskeemi.

Esimene skeem. Prednisooni algne päevane annus on 30–40 mg, mis kestab 4–10 nädalat, millele järgneb järkjärguline vähendamine 2,5 mg nädalas säilitusannuseni 10–15 mg päevas. Annuse vähendamine toimub biokeemilise aktiivsuse näitajate kontrolli all. Kui väiksema annusega areneb haiguse retsidiiv, suurendatakse annust. Toetavat hormoonravi tuleb läbi viia pikka aega (6 kuud kuni 2 ja mõnikord 4 aastat), kuni saavutatakse täielik kliiniline, laboratoorne ja histoloogiline remissioon. Pikaajalise ravi korral esineva prednisolooni ja teiste glükokortikoidide kõrvaltoimed on seedetrakti haavandid, steroiddiabeet, osteoporoos, Cushingi sündroom jne. Prednisooni kasutamisel kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral pole absoluutset vastunäidustust. Suhtelised vastunäidustused võivad hõlmata mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandit, rasket hüpertensiooni, suhkruhaigust, kroonilist neerupuudulikkust.

Teine skeem. Hepatiitravi algusest peale on prednisooni ette nähtud annuses 15–25 mg päevas ja asatiopriini annuses 50–100 mg. Asatiopriini võib välja kirjutada alates prednisooni annuse vähendamisest. Kombineeritud ravi peamine eesmärk on vältida prednisooni kõrvaltoimeid. Prednisooni säilitusannus on 10 mg, asatiopriin - 50 mg. Ravi kestus on sama kui ainult prednisooni kasutamisel.
Kõrvalmõjud:

  • Hematopoeetilise süsteemi osas on võimalik leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia teke; megaloblastiline erütrotsütoos ja makrotsütoos; üksikjuhtudel - hemolüütiline aneemia.
  • Seedesüsteemist on võimalik iiveldus, oksendamine, isutus, kolestaatiline hepatiit, pankreatiit.
  • Mõnedel patsientidel tekivad allergilised reaktsioonid: artralgia, nahalööve, müalgia, ravimipalavik. Asatiopriini ja prednisooni kombinatsioon vähendab aga asatiopriini toksilist toimet..

Monoteraapia asatiopriiniga ja glükokortikoidide võtmine ülepäeviti on ebaefektiivsed!

Ravi aitab raske kroonilise autoimmuunse hepatiidiga patsiente. Kerge ja asümptomaatilise ravikuuri korral pole see näidustatud ning kroonilise aktiivse hepatiidi kergete vormide ravivajadus pole kindlaks tehtud. Mõne päeva või nädala pärast ravi kaob väsimus ja halb enesetunne, isu paraneb ja kollatõbi väheneb. Biokeemiliste parameetrite parandamiseks (bilirubiini ja globuliinide taseme alandamiseks ning seerumi albumiini taseme suurendamiseks) kulub nädalaid või kuid. Aminotransferaaside aktiivsus väheneb kiiresti, kuid paranemist ei saa selle järgi hinnata. Histoloogilise pildi muutust (hepatotsüütide infiltratsiooni ja nekroosi vähenemine) täheldatakse isegi hiljem, 6–24 kuu pärast.

Paljud eksperdid ei soovita ravi efektiivsuse määramiseks kasutada korduvaid maksabiopsiaid ja valida edasist ravitaktikat, tuginedes ainult laboratoorsetele uuringutele (aminotransferaaside aktiivsuse määramine), kuid pidage meeles, et selliseid tulemusi tuleks tõlgendada ettevaatusega.

Ravi kestus peaks olema vähemalt 12-18 kuud. Isegi kui histoloogiline pilt on märkimisväärselt paranenud, toimub 50% -l patsientidest pärast ravi katkestamist retsidiiv, kui alles on vaid kerge hepatiidi tunnused. Seetõttu on enamikul juhtudel ette nähtud elukestev hooldusravi prednisooni / prednisolooni või asatiopriiniga..

Üldisesse ravikompleksi on võimalik lisada kõhunäärme hepatoprotektoreid ja polüensüümipreparaate - kreooni, mesim forte, festali jne. 1 kapsel 3 korda päevas enne sööki 2 nädala jooksul kord kvartalis. Näidatud on ursofalki efektiivsus protsessi progresseerumise aeglustamiseks..

Ravi ebaõnnestumise ja eluohtlike tüsistustega maksatsirroosi arengu korral on maksa siirdamine ainus abinõu; kroonilise autoimmuunse hepatiidi ägenemisi siirdamisjärgsel perioodil ei kirjeldata..

Prognoos

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi prognoos on tõsisem kui kroonilise viirushepatiidiga patsientide puhul. Haigus progresseerub kiiresti, moodustub tsirroos ja paljud patsiendid surevad maksapuudulikkuse sümptomitega 1-8 aastat pärast haiguse algust.

Suurim suremus juhtub haiguse varasel, kõige aktiivsemal perioodil, eriti püsiva kolestaasi korral astsiidiga, maksakooma episoodide korral. Kõigil patsientidel, kes kriitilise perioodi üle elavad, tekib tsirroos. Keskmine eluiga 10 aastat. Mõnel juhul on võimalik saavutada stabiilsemat remissiooni ja siis on prognoos soodsam.

Autoimmuunse hepatiidi antikehad, autoantikehad, tähtsus autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel

Autoantikehad on vere seerumis ringlevad peptiidid, mis on suunatud maksa teatud rakuliste struktuuride vastu. Antikehi peetakse tüüpiliseks autoimmuunse hepatiidi korral, kuid need ei erine elundi spetsiifilisuses ega konkreetse haiguse spetsiifilisuses. Autoimmuunset hepatiiti saab tuvastada ainult korduvate leidude korral kõrgetes kontsentratsioonides (> 1: 80 täiskasvanutel,> 1: 20 lastel) koos transaminaaside samaaegse suurenemisega..

Kuulsaimatele autoantikehadele vastav antigeenide süsteem on endiselt halvasti mõistetav ja seda ei saa veel täielikult kirjeldada. Autoantikehi tuleks pidada markeriteks; nende osalus haiguse patogeneesis pole veel selge. Hiljutised uuringud on aga näidanud maksa ja neeru-1 mikrosomaalse antigeeni (LKM-1) antikehade osalemise võimalust 2. tüüpi autoimmuunse hepatiidi ja antimitochondrial antikehade (AMA) patogeneesis sapiteede tsirroosi patogeneesis. Kliiniku jaoks piisavaks võib pidada asjaolu, et antikehad võimaldavad teha järelduse haiguse tõsiduse kohta, kuna ravi vajavad ravi ainult raskesti lekivad autoimmuunse hepatiidi vormid.

Tuumavastased antikehad

Tuumavastaseid antikehi tuvastatakse kõige sagedamini ANH-ga - 40–80% patsientidest. Tuumavastaseid antikehi määratakse 1. tüüpi autoimmuunse hepatiidiga täiskasvanutel ja lastel, harvemini II tüüpi autoimmuunse hepatiidiga patsientidel. Vastavad antigeenid on heterogeenne struktuurirühm (nt tuuma DNA, tuuma struktuuri- ja funktsionaalsed valgud või tsentromeerid). Tuumavastaseid antikehi leidub ka teistes autoimmuunsetes haigustes, kuid tavaliselt madalamates kontsentratsioonides. Neid leidub reeglina ka ristsündroomis, mida arutatakse allpool, seetõttu on nende ennustatav väärtus autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel (2%) väga madal.

Silelihaste autoantikehad

Autoimmuunse hepatiidi korral tuvastatakse silelihaste antikehad (silelihaste antikehad) enamikul juhtudel koos tuumavastaste antikehadega ja kõrge kontsentratsiooniga. Need on vähem levinud kui tuumavastased antikehad, kuid on spetsiifilisemad (eriti tiitrites 1: 100 ja kõrgemad). Autoimmuunse hepatiidiga lastel tuvastatakse silelihaste antikehad peaaegu 80% juhtudest. Hoolimata sellest on silelihaste antikehade ennustatav väärtus autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel vaid 30%, kuna mõnes uuringus leiti silelihaste vastaseid antikehi suhteliselt harva. Silelihaste antikehad on suunatud müotsüütide mikrofilamentide aktiini vastu; nad reageerivad ka aktiini sisaldavate hepatotsüütide mikrofilamentidega. Aktiinivastased antikehad (AAA), mida tuvastatakse vaid vähestes spetsialiseeritud laborites, on spetsiifilisemad I tüüpi autoimmuunse hepatiidi korral. AAA on seotud inimese B8 ja DR3 valgevereliblede antigeenide fenotüüpidega ja näitab ebasoodsat prognoosi. AAA võimaldab teil paremini eristada autoimmuunset hepatiiti ja kroonilist C-hepatiiti kui silelihaste antikehad.

Autoantikehad maksa ja neerude mikrosomaalse antigeeni (LKM-1) vastu

LKM-1 (maksa-neeru mikrosomaalsed antikehad) leidub eriti sageli 2. tüüpi autoimmuunse hepatiidiga patsientidel, kellel sageli puuduvad tuumavastased antikehad ja silelihaste antikehad.

Sageli tuvastatakse neid ka lapsepõlves ja noorukieas patsientidel. LKM-1 antigeeniks on tsütoplasma retikulaari tsütokroom P 450 2D6 (CYP 2D6) ribosoomid. CYP 2D6 osaleb enam kui 40 ravimi metabolismis. Ravimitest põhjustatud 2. tüüpi autoimmuunse hepatiidi korral määratakse LKM-1 tavaliselt kõrgetes kontsentratsioonides (1: 160 ja kõrgem). LKM-1 tuvastatakse ka 6-10% -l kroonilise C-hepatiidiga patsientidest, kuna need võivad tekkida spontaanselt pärast interferoonravi ja süstidega seotud vigastusi või pärast HCP korduvat nakatumist patsientidel, kellele tehakse siirdamist. Arvatakse, et sellistel juhtudel rikutakse immuuntaluvust CYP 2D6 suhtes (st areneb autoimmuunne protsess).

LKM-1 ja HCV-vastaste antikehade samaaegne tuvastamine võib osutada autoimmuunse hepatiidi viiruse päritolule. Nii tuvastatakse 10-88% -l LKM-1 antikehadega patsientidest HCV-nakkuse markerid, kus, nagu ka autoimmuunsete maksahaiguste korral, täheldatakse sageli teiste organite kahjustustele iseloomulikke immuunsussündroome. Nende hulka kuulub krüo-oglobulineemia, membraani proliferatiivne glomerulonefriit, polüartriit, Sjogreni tõbi jne. Võrreldes „klassikalise“ autoimmuunse hepatiidiga patsientidega, iseloomustavad LKV-1 antikehadega HCV-positiivse hepatiidi patsiente vanem vanus, naiste ülekaalu puudumine üle meeste, immunosupressiivse ravi madalam efektiivsus. Kuna LKM-1 antikehade ja HCV-vastaste antikehade samaaegne tuvastamine võib näidata kaht maksahaigust (autoimmuunne ja viirus), on õigustatud rääkida ristsündroomist.

LKM-1 abil tuvastatakse 1. tüüpi anti-tsütosoolsed maksa antikehad (anti-LCl). Neid peetakse väga tüüpiliseks 2. tüüpi autoimmuunse hepatiidi korral ja ilmselt on need iseloomulikud valdavalt healoomulise haiguse kuluga patsientide alarühmale. LKM-1-ga kroonilise C-hepatiidiga patsientide rühmas võimaldab anti-LCl samaaegne tuvastamine tuvastada patsiente, kellel võib esineda haiguse autoimmuunse komponendi halvenemine interferoonravi ajal.

LKM-2 antikehi tuvastatakse ravimite poolt indutseeritud 2. tüüpi autoimmuunse hepatiidi korral. Sellistel juhtudel on antigeeniks tsütokroom P2C9 (CYP 2C9). Ticrinafeen, dihüdralasiin ja halotaan (tõenäoliselt teised ravimid) võivad põhjustada P450 multiensüümide kompleksides metaboliitide moodustumist, mis võivad toimida antigeenidena.

LKM-3 antikehi leidub 13% HDV-nakkusega patsientidest ja 10% -l II tüüpi autoimmuunse hepatiidiga patsientidest. Uridindifos-rasva-5-glükuronüültransferaas (UGT, varem lühendatud kui UDFGT), mis kuulub ensüümide perekonda, mis asub tsütoplasmaatilise retikulumi sisemisel membraanil ja osaleb ravimite metabolismis, toimib antigeenina.

Lahustuvad maksaantigeeni autoantikehad (SLA / LP)

Noortel naistel ja patsientidel, kellel puuduvad tuumavastased antikehad, silelihaste antikehad või LKM, on sageli maksa lahustuva antigeeni (antilahustuva maksa antigeeni) vastaseid antikehi, mis on identsed LP antikehadega (maksavalgu ja kõhunäärme antikehad). Need antikehad aitavad diferentsiaaldiagnostikas autoimmuunse hepatiidi ja kroonilise viirushepatiidi vahel. SLA antikehad ilmuvad sageli samaaegselt LKM antikehadega. SLA antikehade antigeenid on ilmselt tsütokeratiinid (tsütokeratiin 8 ja 18). SLA antikehi leidub umbes 10-50% I tüüpi autoimmuunse hepatiidiga patsientidest ja neid peetakse praegu ainsaks sellele haigusele spetsiifiliseks diagnostiliseks markeriks. SLA / LP autoantikehi kodeerivad domineeriva antigeeni piirkonna vähemalt kolm sõltumatut epitoopi. Nende antikehade kliinilist olulisust on käsitletud peatükis 1.4.1.4..

Maksavalgu autoantikehad (LSP ja ASGPR)

Need on suunatud membraanivalgu või maksaspetsiifiliste hepatotsüütide valgu (LSP) vastu. LSP-d leidub ka kroonilises B-hepatiidis. Nendes olukordades on antigeeniks ilmselt sulfaaditud glükosfingolipiid, mis reageerib antikehadega 90% -l autoimmuunse hepatiidi ja sapiteede tsirroosiga patsientidest. LSP tundlikkus ja spetsiifilisus autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel on üle 80%.

Glükosüleeritud valkude seondumise eest vastutavad antialioglükoproteiini retseptori antikehad (ASGPR) on LSP komponent. ASGPR on maksaspetsiifiline antigeen, mida ekspresseeritakse perifeersete hepatotsüütide membraanides kõrge kontsentratsioonina. Selle retseptori antikehi leidub 50-80% autoimmuunse hepatiidiga patsientidest; 15% -l patsientidest korreleerub nende tiiter isegi põletikulise protsessi aktiivsusega maksas. Kuna ASGPR-i antikehi leidub ka teistes haigustes, ei peeta neid autoimmuunse hepatiidi suhtes spetsiifiliseks. Alkoholdehüdrogenaasi antikehad on ka LSP hästi uuritud komponent.

Muud autoantikehad

Koos juba mainitud autoimmuunse hepatiidile tüüpiliste autoantikehadega leidub antimitochondriaalseid antikehi (AMA) umbes 20-30% patsientidest. Antimokokriaalsete antikehade tuvastamisel autoimmuunse hepatiidiga patsientidel tuleks mõelda ristsündroomile koos biliaarse tsirroosiga, eriti kui M2 antigeeni antikehad määratakse immuunmeetodite abil. Kui need antikehad tuvastatakse madala tiitriga, on rohkem põhjust eeldada tausta epifenomeni (s.o juhuslik leid), millel pole diagnostilist väärtust. Neutrofiilsete leukotsüütide (p-AN CA) tsütoplasmaatiliste antigeenide vastaseid ebatüüpilisi antikehi ei tuvastata mitte ainult 70–90% autoimmuunse hepatiidiga patsientidest, mitte 60–90% primaarse skleroseeriva kolangiidiga patsientidest, 25% sapiteede tsirroosiga patsientidest, kroonilise põletikulise soolehaigused. Sihtantigeenid on aktiin (63% patsientidest), katepsiin G (29% patsientidest) ja laktoferriin (20-50% patsientidest). P-ANCA kliiniline tähtsus jääb ebaselgeks: nende võimalikku seost haiguse aktiivsusega arutatakse endiselt, ehkki selle hüpoteesi kohta pole usaldusväärseid tõendeid veel saadud. Võimalik, et need antikehad on ainult autoimmuunsete põletikuliste haiguste korral tekkinud epifenoomid.

Gliadiini vastaseid antikehi leidub 10–40% autoimmuunse hepatiidiga patsientidest. Lisaks saab neid määrata ka sapiteede tsirroosiga, primaarse skleroseeriva kolangiidi ja toksiliste alkohoolsete maksakahjustustega patsientidel. Kõigil gliadiini antikehadega patsientidel leitakse ka endomüasia antikehi ja sageli märgitakse tsöliaakiale iseloomulik histoloogiline pilt.

Jaapani elanikkonnast tuvastatakse 40% -l autoimmuunse hepatiidiga patsientidest histooni antikehad. Neil on kalduvus seerumis kõrgemale IgG tasemele, inimese leukotsüütide antigeenide -A2-DR4 tuvastamise sagedusele, mis näitab lastel autoimmuunse hepatiidi soodsamat kulgu ja immunosupressiivse ravi suuremat efektiivsust. Histooni antikehi tuleks ilmselt pidada põletiku mittespetsiifilisteks markeriteks; nad ei mängi rutiinses kliinilises läbivaatuses olulist rolli.

"Autoimmuunse hepatiidi antikehad, autoantikehad, väärtus autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel" ?? jaotis Autoimmuunne maksahaigus

Maksa ja neerude mikrosomaalse fraktsiooni antikehad (LKM-vastased)

Maksa ja neerude mikrosomaalse fraktsiooni (anti-LKM) antikehad on neerutuubulite ensüümide hepatotsüütide ja epiteeli vastu suunatud autoantikehad. Uuritakse autoimmuunse hepatiidi diagnoosimiseks ja jälgimiseks..

Maksa ja neerude mikrosoomide antikehad.

aLKM, maksa / neeru mikrosoomi antikehad, LKM, mikrosomaalsed (maksa / neeru) antikehad.

Kaudne immunofluorestsentsreaktsioon.

Millist biomaterjali saab uurimiseks kasutada?

Kuidas uuringuks valmistuda??

Enne uuringut ei tohi suitsetada 30 minutit..

Uuringu ülevaade

Anti-LKM on heterogeenne autoantikehade rühm, mis on iseloomulik autoimmuunsele hepatiidile. Nad said oma nime (inglise anti-maksa neeru mikrosomaalsest) tänu sellele, et nad on võimelised toimima koostoimel maksa ja neerude mikrosomaalse oksüdatsioonisüsteemi ensüümidega.

Nendel antikehadel on mitu varianti. Anti-LKM-1 interakteerub ensüümi tsütokroomoksüdaasiga CYP 2D6. Anti-LKM-2 peamine antigeen on CYP 2C9 tsütokroomoksüdaas. AntiLKM-3 on suunatud ensüümi UDP-glükuronüültransferaas-1 vastu. Samuti kirjeldatakse LKM-vastast tsütokroomoksüdaasi CYP 1A2 ja CYP 2A6. AntiLKM koos mitokondrite ja silelihaste antikehadega leitakse kõige sagedamini autoimmuunsete maksahaigustega patsientidel. Endiselt pole täiesti selge, kas need antikehad on haiguse otsene põhjus või toodetakse sekundaarselt vastusena hepatotsüütide kahjustustele. Nende autoantikehade identifitseerimise peamine meetod on kaudne immunofluorestsentsreaktsioon (RNIF). Ensüümiga seotud immunosorbentanalüüs (ELISA) täiendab, kuid ei asenda RNIF-i. Erinevatel anti-LKM variantidel on RNIF abil uurimisel erinevat tüüpi luminestsents, eristades neid omavahel ja teiste maksa komponentide autoantikehadega. Seetõttu viiakse autoimmuunsete maksahaiguste diferentsiaaldiagnostika jaoks läbi LKN-vastane uuring, milles kasutatakse RNIF: primaarne biliaarne tsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit, autoimmuunne hepatiit ja ristsündroomid. Neil on sarnane kliiniline pilt, mis ei võimalda neid kliiniliste tunnuste põhjal eristada. Nende haiguste diferentsiaaldiagnostika alus on hepatotsüütide komponentide antikehade uurimine. Nii on näiteks anti-LKM tuvastamine iseloomulikum autoimmuunse hepatiidi korral ja mitokondrite antikehade tuvastamine primaarse biliaarse tsirroosi korral.

Sõltuvalt teatud antikehade olemasolust jaguneb autoimmuunne hepatiit mitut tüüpi. Anti-LKM-1 tuvastamine võimaldab haiguse klassifitseerida 2. tüübiks. See autoimmuunse hepatiidi variant on iseloomulik alla 15-aastastele lastele, mõjutab sagedamini tüdrukuid ja selle prognoos on ebasoodsam kui 1. ja 3. tüübil..

CYP 2D6-l on antigeenseid sarnasusi hepatiit C viirusega. Võib-olla sel põhjusel leitakse anti-LKM sagedamini C-hepatiidiga nakatunud patsientide veres (6% nakatunud täiskasvanutest ja 11% lastest). C-hepatiidiga patsientidel, kelle veres on anti-LKM, halveneb seisund sageli pärast alfa-interferoonravi ning nad vajavad hoolikamalt ravimi annuse valimist ja maksafunktsiooni jälgimist. Seetõttu on soovitatav enne C-hepatiidi ravi määramist interferooniga läbi viia LKM-vastane uuring. Tuleb märkida, et antud juhul mängib nende antikehade tuvastamise meetodi valikul suurt rolli. Näiteks anti-LKM-uuringut C-hepatiidiga patsientidel, kasutades ensüümidega seotud immunosorbentanalüüsi (ELISA), iseloomustab valenegatiivsete tulemuste suurem sagedus võrreldes RNIF-iga. Seetõttu on RNIF eelistatav meetod LK-vastase antikeha tuvastamiseks C-hepatiidiga patsientidel.

Vaatamata asjaolule, et anti-KLM-i tuvastamist peetakse autoimmuunse hepatiidi iseloomulikuks tunnuseks, ei ole positiivne testi tulemus selle haiguse absoluutne diagnostiline kriteerium. Anti-LKM tuvastamist patsiendil, kellel puuduvad muud maksakahjustuse tunnused, ei tõlgendata autoimmuunse hepatiidi diagnoosimise kasuks. Sellised patsiendid vajavad aga arsti hoolikamat jälgimist. Teisest küljest ei välista negatiivne testi tulemus täielikult autoimmuunse hepatiidi teket, sel juhul soovitatakse autoimmuunse hepatiidi kliiniliste ja biokeemiliste tunnustega patsiendil teha korduv LKM-uuring..

Autoimmuunne hepatiit diagnoositakse pärast kõigi muude, sagedamini esinevate hepatiidi põhjuste (viirushepatiit, toksiline maksakahjustus, kaasasündinud metaboolsed haigused) välistamist. Seetõttu viiakse anti-LKM-i uuring läbi samaaegselt hepatiidi laboratoorse diagnoosimise, maksafunktsiooni ja mõnede konkreetsete näitajate (vask, alfa-1-antitrüpsiin) uuringutega..

LKM-vastane tase väheneb haiguse kontrolli saavutamisel ja analüüs võib muutuda negatiivseks. Sel põhjusel on haiguse aktiivsuse hindamiseks soovitatav läbi viia korduvad LKM-vastased uuringud..

Autoimmuunne hepatiit on sageli seotud teiste autoimmuunhaigustega, nagu hemolüütiline ja kahjulik aneemia ning idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur. Seetõttu viiakse uuringu positiivse tulemuse ja „autoimmuunse hepatiidi“ diagnoosi kinnitamisega läbi täiendavad uuringud kaasuvate haiguste välistamiseks.

Milleks uuringut kasutatakse??

  • Autoimmuunsete maksahaiguste (autoimmuunne hepatiit, primaarne biliaarne tsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit) diferentsiaaldiagnoosimiseks.
  • II tüüpi autoimmuunse hepatiidi diagnoosimiseks ja selle ravi jälgimiseks.
  • C-hepatiidiga patsientide ravistrateegiate määramine.

Kui uuring on planeeritud?

  • Ägeda hepatiidi sümptomitega: palavik, valu paremas hüpohondriumis, kollatõbi.
  • Kroonilise hepatiidi sümptomitega: motiveerimata nõrkus, isutus, artralgia, lihasvalu, kõhulahtisus, ebamugavustunne kõhus, mõõdukas sügelus, kaalulangus.
  • Enne alfainterferooni määramist C-hepatiidiga patsientidele.

Mida tulemused tähendavad??

Kontrollväärtused: vähem kui 1:40.

  1. Muude maksakahjustuse tunnustega patsiendil:
    • autoimmuunne 2. tüüpi hepatiit;
    • viirushepatiit C ja D;
    • autoimmuunne polüendokrinopaatia sündroom - kandidoos-ektodermaalne düstroofia;
    • meditsiiniline hepatiit (tienüülhape).
  1. Maksakahjustuse tunnusteta patsiendil:
    • ilmselt valepositiivne.
  1. Muude maksakahjustuse tunnustega patsiendil:
    • tõenäoliselt valenegatiiv, tuleks uuringut korrata.

Mis võib tulemust mõjutada?

  • Antinukleaarsete antikehade sisaldus veres takistab analüüsi.
  • Uuringu tulemust tuleks tõlgendada, võttes arvesse täiendavaid anamnestilisi, laboratoorseid ja instrumentaalseid andmeid.
  • Anti-LKM puudumine ei välista autoimmuunse hepatiidi esinemist.
  • Alaniinaminotransferaas (ALAT)
  • Aspartaadi aminotransferaas (AST)
  • Gamma-glutamüültranspeptidaas (gamma-GT)
  • Üldine aluseline fosfataas
  • Seerumi immunoglobuliinide üldarv (IgG)
  • Tuumavastane tegur HEp-2 rakkudel
  • Siledate lihaste antikehad
  • Mitokondrite antikehad (AMA)
  • Antikehad autoimmuunsete maksahaiguste antigeenide vastu (antikehad 1. tüüpi neeru-maksa mikrosoomide (LKM-1), püruvaadi dekarboksülaasi mitokondriaalse kompleksi (PDC / M2), tsütosoolse antigeeni (LC-1) ja lahustuva maksa antigeeni (SLA / LP) suhtes)
  • Autoimmuunsete maksahaiguste laiendatud seroloogia
  • Autoimmuunse maksakahjustuse sõeluuring
  • anti-HAV, IgM
  • anti-HBc, IgM
  • Anti-HCV, antikehad, ELISA
  • HCV, RNA [reaalajas PCR]
  • Hepatiidi laboratoorne diagnoos - biokeemilised markerid
  • Maksa laboratoorsed uuringud

Kes määrab uuringu?

Gastroenteroloog, hepatoloog, üldarst, lastearst, reumatoloog.

Kirjandus

  • Zachou K, Rigopoulou E, Dalekos GN. Autoantikehad ja autoantigeenid autoimmuunse hepatiidi korral: olulised vahendid kliinilises praktikas ja haiguse patogeneesi uurimiseks. J Autoimmuun Dis. 2004 15. oktoober; 1 (1): 2.
  • Bogdanos DP, Invernizzi P, Mackay IR, Vergani D. Maksa autoimmuunne seroloogia: praegused diagnostilised ja kliinilised väljakutsed. Maailm J Gastroenterol. 2008, juuni 7; 14 (21): 3374-87. Ülevaade.
  • Fauci jt. Harrisoni sisehaiguste põhimõtted / A. Fauci, D. Kasper, D. Longo, E. Braunwald, S. Hauser, J. L. Jameson, J. Loscalzo; 17 toim. - McGraw-Hilli ettevõtted, 2008.
Infolehe tellimine

Jätke oma e-post ja võtke vastu uudiseid ning eksklusiivseid pakkumisi KDLmedi laborist

Autoimmuunse hepatiidi diagnoosimine ja ravi

Autoimmuunne hepatiit (AIH) on tundmatu iseloomuga krooniline maksapõletik, mida iseloomustab immuunsussüsteemi funktsioonihäired, gamma-globuliinide taseme tõus ja antikehade tootmine oma maksarakkude vastu.

Haigus progresseerub kiiresti ja lõppeb sageli tsirroosi, portaalhüpertensiooni ja maksapuudulikkusega..

AIH sümptomid on sarnased sidekoe haigustega, seetõttu on autoimmuunne hepatiit sageli segamini erütematoosluupuse, sklerodermia või reumatoidartriidiga.

Enamasti on noored tüdrukud ja naised (80% juhtudest) haiged enne 30. eluaastat, harvemini areneb menopausi ajal autoimmuunne hepatiit.

Et mõista, mis on autoimmuunne hepatiit, peate libistama läbi kirjanduse mäe ja süvenema maksa arhitektuonikasse. Meditsiinist kaugel olev inimene peab mõistma, et hepatiit on maksapõletik, tähendab termin "immuunne" immuunsuse osalemist haiguse patogeneesis. See on selle erinevus viiruslikust, alkohoolsest või uimastihepatiidist. "Auto" - tähendab "ennast, oma", see tähendab, et immuunsus töötab tema enda maksarakkude vastu. Autoimmuunne hepatiit tekitab maksarakkude vastu mitut tüüpi antikehi.

Protsessi morfoloogilised omadused

Seal on interlobulaarse maksa septa sidekoe ülekasv, maksarakkude - hepatotsüütide - kokkusurumine ja hilisem hävitamine.

Rakkude infiltratsiooni täheldatakse portaal- ja periportaalsetes tsoonides ning protsessis osalevad ka maksa parenhüümi rakud. Portaaltraktide kõigis osakondades kasvavad fibroblastid, märgitakse erineva raskusastmega skleroos. Riivaplaadi terviklikkust astmelise nekroosi arenguga rikutakse.

Haiguse sümptomid

Haiguse algperioodil ei pruugi autoimmuunse hepatiidi tüüpilisi sümptomeid esineda. Patsiendid teatavad nõrkusest, suurenenud väsimusest, isutusest ja raskustest paremal küljel.

1/3 patsientidest areneb AIH äkki ja seda on raske eristada ägedast viirushepatiidist. Mõnikord meenutavad haiguse esimesed nähud sapijuhade põletikku - autoimmuunne kolangiit, samuti primaarne tsirroos.

Protsessi arenedes ilmneb kollatõbi, ikteriline skleera, tumeda uriini ja värvuse muutunud väljaheidete ilmumine. Väikesel osal patsientidest on anicteric vormid, mis raskendab haiguse diagnoosimist määramata ajaks.

Veel ühte AIH algust iseloomustab maksa manifestatsioonide puudumine ja pikaajaline palavik. Sageli diagnoositakse nendel patsientidel süsteemne erütematoosne luupus, reuma, reumatoidartriit, sepsis või müokardiit. Näiteks võivad haiguse esimesteks tunnusteks olla liigesevalu, pikaajaline palavik, kehal esinevad hemorraagilised lööbed. Ja alles siis, kui pärast pikka aega ilmnevad maksakahjustuse sümptomid, saavad arstid AIH-d kahtlustada.

Peaaegu kõigil patsientidel tuvastatakse endokriinsed häired. Meestel - günekomastia, naistel - menstruaaltsükli puudumine, naha venitusarmid ja hirsutismi puudumine.

Haiguse hilisemates staadiumides iseloomustavad kliinilist pilti mitmesugused sümptomid:

  • Kollatõbi koguneb järk-järgult;
  • Palavik püsib;
  • Mures liigeste ja lihaste valu pärast;
  • Sügelev nahk;
  • Sageli on valu kõhus ja paremas hüpohondriumis;
  • Korduv purpur ilmub hemorraagiliste nahalöövete kujul;
  • Maks ja põrn suurenevad.

Autoimmuunse hepatiidi iseloomulik märk on nahakahjustus hemorraagilise lööbe kujul, pärast selle kadumist moodustub pruunikaspruun pigmentatsioon. Hemorraagilised lööbed on teravalt määratletud punktid või laigud, mis pärast rõhku ei kao. Harvadel juhtudel on erüteem, luupus, psoriaas, naha fokaalne "kõvenemine", akne.

Kollatõve sündroom on oma olemuselt katkendlik, intensiivistudes haiguse ägenemise ajal. Hepatiidi tavaliseks sümptomiks on kehal, kaelal ja näol esinevad ämblikveenid, erineva raskusastmega peopesad.

Maksa suurenemist täheldatakse peaaegu kõigil patsientidel, see on palpeerimisel valulik, tihe tekstuur. Põrna suuruse suurenemine pole püsiv, ägenemise ajal määratakse splenomegaalia. Protsessi suurenenud aktiivsuse perioodidel täheldatakse vedeliku kogunemist kõhuõõnes.

Palavikulist sündroomi kombineeritakse sageli suurte liigeste valuga, põhjustamata nende deformatsiooni.

Haiguse käik

Kroonilisel autoimmuunne hepatiidil on pidev kulg, protsessi kõrge aktiivsuse perioodid vahelduvad seisundi suhtelise stabiilsusega. Remissioon ilma ravita ei toimu aga spontaanselt. Patsientide heaolu võib mõneks ajaks paraneda, kuid biokeemilised protsessid jäävad aktiivseks.

Mõnel juhul esineb AIH ebatüüpilises vormis. See tähendab, et patsientidel on autoimmuunse protsessi tunnused, kuid paljud näitajad ei vasta rahvusvahelistele diagnostilistele standarditele.

Haiguse kulgemise prognoos on halvem inimestel, kellel on kolestaasi tunnuste esinemisel esinenud haiguse ägedat algust viirusliku hepatiidi tüübi, mitme maksa entsefalopaatia episoodi korral. Ravimata jätmisel lõpeb haigus maksatsirroosi ja maksapuudulikkuse arenguga.

Autoimmuunne hepatiit võib esineda teiste maksa patoloogiliste protsesside taustal. Hepatiiti seostatakse primaarse biliaarse tsirroosiga või primaarse skleroseeriva kolangiidiga.

AIG-i põhjused

Nagu öeldud, ei ole haiguse olemus täielikult mõistetav, täpset põhjust ei saa alati kindlaks teha. Arvatakse, et autoimmuunne hepatiit on seotud inimese peamise histo ühilduvuskompleksi teatud antigeenidega.

On olemas teooria AIH seoste kohta mononukleoosi viiruse, A-, C- ja B-hepatiidi viiruse, leetri, herpesega. Samuti võivad mõned ravimid, näiteks interferoon, olla protsessi arengu käivitajaks. Ligikaudu 30% -l patsientidest on mõni teine ​​autoimmuunne patoloogia - türeoidiit, liigeste sünoviaalmembraanide põletik, haavandiline koliit, sidekoe autoimmuunkahjustus, glomerulonefriit, müosiit, herpetiformne dermatiit.

Igal juhul on mõni eelsoodumus tekitav aine, mis aktiveerib immunoloogiliste protsesside ahela. See lõpeb maksas düstroofsete ja nekrootiliste muutustega..

Autoimmuunse hepatiidi tüübid

Sõltuvalt patsientidel leiduvatest antikehadest on AIH 3 peamist vormi:

  • Tüüpi 1 iseloomustab tuumavastaste antikehade (anti-ANA) ja / või silelihaskiudude (anti-SMA) antikehade ringlus veres. See hepatiidi vorm on kõige levinum Lääne-Euroopas ja Ameerikas. Patsientidel leidub mõnikord luustiku lihaste valgu aktiini antikehi, mis võimaldab ka haigust klassifitseerida 1. tüübiks. Haigus esineb tavaliselt vanuses 10 kuni 20 aastat ja pärast 50. aastapäeva on see 80% autoimmuunse hepatiidi juhtudest. Seda iseloomustavad head tulemused immunosupressiivsete ravimite ravis, püsiv remissioon püsib 1/5 patsientidest isegi pärast kortikosteroidi ärajätmist.
  • II tüüpi AIH diagnoositakse neeru- või maksa mikrosoomide (anti-LKM-I) antikehade tuvastamisel. Reeglina esineb see haigusvorm lastel vanuses 2 kuni 14 aastat, kuid harvadel juhtudel haigestuvad ka täiskasvanud. Haigus kulgeb kõrgete biokeemiliste parameetritega ja seda iseloomustab resistentsus immunosupressiivse ravi suhtes. Tsirroos on 2 korda tõenäolisem kui 1. tüüpi patsientidel. Selles hepatiidi vormis leitakse antikehi sageli teiste organite suhtes - kilpnäärme, kõhunäärme ja parietaalrakkude rakkudes. Tuleb märkida, et pooltel C-hepatiidi patsientidest tuvastatakse neerude ja maksa mikrosoomide antikehad..
  • Tüüp 3 AIG määratakse, kui tuvastatakse antikehad lahustuva maksa (SLA) või maksa pankrease (LP) antigeeni suhtes.

AIG diagnoos

Hepatiidi esinemist hinnatakse seroloogiliste, histoloogiliste ja biokeemiliste markerite kombinatsiooni abil. AIH eripära on maksa infiltratsiooni plasmarakuline iseloom, viirushepatiidi korral domineerivad biopsias lümfoidsed rakud. Maksakahjustuse autoimmuunse vormi diagnoos tehakse alles pärast muude maksahaiguste, eriti viirusliku hepatiidi välistamist.

Rahvusvaheliste kriteeriumide kohaselt võib AIG-i kohta öelda järgmisi juhtumeid:

  • Puudub vereülekanne, ravi hepatotoksiliste ravimitega ja alkoholism;
  • gamma-globuliinide ja IgG antikehade arv kasvas 1,5 korda;
  • maksaensüümide aktiivsus (aminotransferaasid AST, ALAT) on mitu korda suurenenud;
  • antikehade tiitrid (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) on täiskasvanutel 1:80 ja lastel - 1:20 või rohkem.

Laboridiagnostika

Määratakse järgmised uuringud:

  • Verekeemia. AIH-d iseloomustab bilirubiini, maksaensüümide, kolesterooli, GGT sisalduse suurenemine. Valgufraktsioonide uurimisel selgus gammavalkude kõrge tase.
  • Koagulogramm (vere hüübimissüsteemi uuring). Seal on vähenenud protrombiini sisaldus. Tsirroosi tekkimisega patsientidel väheneb vere hüübivus märkimisväärselt, mis ähvardab söögitoru veenide verejooksu teket.
  • Sageli leitakse kliiniline vereanalüüs (ägenemise ajal - leukotsütoos, kiirenenud ESR), aneemia ja trombotsüütide arvu langus;
  • Viirusliku hepatiidi seroloogilised uuringud;
  • Coprogram - väljaheidete uuring, analüüs võib tuvastada seedeprotsesside rikkumise: väljaheites seedimata elementide olemasolu, suur rasvakogus.
  • Helminti ja algloomade uuringud.

Juhtiv roll autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel kuulub antikehade tiitri määratlusse:

  • maksa mikrosoomidesse;
  • tuumavastased antikehad;
  • lihasrakkude silumiseks;
  • kuni lahustuva maksa antigeenini.

AIH ebatüüpiliste vormide korral on protsessi aktiivsus nõrgalt väljendunud, sageli tulevad esile mittespetsiifilised nähud suurenenud väsimuse, nõrkuse, liigese- ja lihasvalu kujul. Biopsiaproovis leitakse nii AIH spetsiifilisi tunnuseid kui ka iseloomulikke muutusi - maksa rasvane degeneratsioon, sapijuhade patoloogia.

Autoimmuunse hepatiidi ravi

Ravi näidustused on:

  • Rasked kliinilised nähud;
  • haiguse pidev progresseerumine;
  • AST suurenemine normaalväärtustest rohkem kui 5 korda;
  • valkude gamma-globuliini fraktsioon üle normi on 2 või enam korda;
  • histoloogiline uurimine paljastab lobulaarse või silla nekroosi.

Hepatiidiravi hõlmab immunosupressiivsete ravimite kasutamist - neid, mis pärsivad immuunprotsessi liigset aktiivsust. Tavaliselt välja kirjutatud hormoonid - glükokortikoidid, lähteravimiks on prednisoon. Ravi algab suure annusega, seejärel vähendatakse seda järk-järgult. Ravimi annuse vähendamine on võimalik pärast stabiilse remissiooni saavutamist 2 aasta jooksul. Mõnel juhul on vaja kogu elu jooksul võtta hormonaalseid ravimeid.

Kui see ravi ei anna tulemust, ühendatakse tsütostaatikumid ja muud immunosupressandid (asatiopriin). Sel juhul kasutatakse sama lähenemisviisi kui elundite ja kudede siirdamisel..

Ravi ajal võib täheldada haiguse ägenemist, tekivad ka hormoonravi kõrvaltoimed - rasvumine, luude suurenenud haprus, hüpertensioon ja muud tüsistused. Praegu peetakse paljutõotavamaks uue põlvkonna glükokortikoide Budesoniidi, millel on vähem kõrvaltoimeid..

Kui teraapia ei anna 4 aasta jooksul soovitud tulemust, on haiguse korduvaid retsidiive või ravi on põhjustanud püsivaid tüsistusi, tõstatavad nad maksa siirdamise küsimuse. Eduka operatsiooni korral on prognoos tavaliselt soodne. 90% -l patsientidest on elulemus üle 5 aasta. Laste autoimmuunse hepatiidi korral vajab umbes kolmandik elundisiirdamist.

Prognoos patsientide jaoks

See sõltub biokeemilistest parameetritest - aminotransferaaside aktiivsusest, gamma-globuliinide sisaldusest ja vere bilirubiini tasemest. Kui vähemalt üks neist näitajatest langes pärast kahenädalast ravi, peetakse seda soodsaks märgiks ja see näitab patsientide ellujäämist järgnevatel aastatel. Vastupidi, positiivsete muutuste puudumine veres on ebasoodne märk.