Krooniline autoimmuunne hepatiit

Krooniline autoimmuunne hepatiit on progresseeruv krooniline maksakahjustus, mida iseloomustavad maksarakkude (hepatotsüütide) nekroos, maksa parenhüümi põletik ja fibroos koos tsirroosi ja maksapuudulikkuse järkjärgulise arenguga, rasked immuunsushäired ning sellel on ka väljendunud ekstrahepaatilised ilmingud ja protsessi kõrge aktiivsus. Meditsiinilises kirjanduses on seda kirjeldatud erinevate nimetuste all: aktiivne juveniilne tsirroos, lupoidne hepatiit, alaäge hepatiit, alaäge hepatokroos jne..

Hepatiidi autoimmuunset päritolu näitavad autoantikehade olemasolu ja väljendunud ekstrahepaatilised ilmingud. Kuid neid märke ei täheldata alati ja seetõttu diagnoosivad idiopaatilist hepatiiti kõigil hepatiidi juhtudel, kui viirusnakkus, pärilikud haigused, ainevahetushäired ja hepatotoksiliste ainete toime on välistatud. Selle hepatiidi põhjus jääb sageli ebaselgeks (tõenäoliselt on paljud neist autoimmuunse iseloomuga). Naised saavad autoimmuunse hepatiidi 8 korda sagedamini kui mehed. Haigus esineb peamiselt tüdrukutel ja noortel naistel vanuses 15–35 aastat..

Etioloogia

Haiguse etioloogia pole selge. Tõenäoliselt on patsientidel pärilik eelsoodumus autoimmuunhaiguste tekkeks ja selektiivne maksakahjustus on seotud väliste tegurite (mitmesugused hepatotoksilised ained või viirused) toimimisega. On teada kroonilise autoimmuunse hepatiidi arengu juhtumid pärast ägedat A-viirushepatiiti või ägedat B-viirushepatiiti..

Haiguse autoimmuunset olemust kinnitavad:

  • ülekaal CD8 lümfotsüütide ja plasmarakkude põletikulises infiltraadis;
  • autoantikehade olemasolu (tuumavastased, kilpnäärmevastased lihased ja muud autoantigeenid);
  • teiste autoimmuunhaiguste kõrge levimus patsientidel ja nende lähedastel (näiteks krooniline lümfotsütaarne türeoidiit, reumatoidartriit, autoimmuunne hemolüütiline aneemia, haavandiline koliit, krooniline glomerulonefriit, insuliinsõltuv suhkruhaigus, Sjogreni sündroom);
  • tuvastamine autoimmuunhaigustega seotud HLA haplotüüpidega patsientidel (näiteks HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 ja HLA-DRw4);
  • glükokortikoidide ja immunosupressantide ravi efektiivsus.

Patogenees

Haigust seostatakse immuunsussüsteemi primaarsete häiretega, mis väljendub tuumavastaste antikehade, silelihastele (eriti aktiinile) suunatud antikehade, maksa membraanide erinevate komponentide ja lahustuva maksa antigeeni sünteesis. Lisaks geneetilistele teguritele on haiguse alguses sageli oluline ka hepatotroopsete viiruste või hepatotoksiliste ainete käivitav roll..

Maksakahjustuse patogeneesis mängib olulist rolli antikehadest sõltuva tsütotoksilisuse ilminguna mõju immuunsete lümfotsüütide hepatotsüütidele. Eraldi provokatiivsed tegurid, geneetilised mehhanismid ja patogeneesi üksikasjad pole endiselt hästi teada. Immuunsüsteemi esmased häired autoimmuunse hepatiidi korral määravad haiguse üldise iseloomu ja mitmesugused ekstrahepaatilised ilmingud, mis võivad sarnaneda süsteemsele erütematoosluupusele (seega vana nimi - “lupoidne hepatiit”).

Autoantikehade tuvastamine tekitab huvitavaid küsimusi autoimmuunse hepatiidi patogeneesi kohta. Patsiendid on kirjeldanud tuumavastaseid antikehi, silelihaste antikehi (aktiini antikehi), maksa mikrosomaalsete antigeenide ja neeru mikrosomaalsete antigeenide antikehi, lahustuva maksa antigeeni antikehi, samuti asialoglükoproteiinide ("maksa lektiin") retseptorite antikehi ja teiste membraanide antikehi. hepatotsüütide valgud. Mõnel neist antikehadest on diagnostiline väärtus, kuid nende roll haiguse patogeneesis on ebaselge..

Ekstrahepaatilised ilmingud (artralgia, artriit, naha allergiline vaskuliit ja glomerulonefriit) on põhjustatud humoraalse immuunsuse rikkumistest - ilmselt ladestuvad tsirkuleerivad immuunkompleksid veresoonte seintesse koos hilisema komplemendi aktiveerimisega, mis viib põletikuni ja kudede kahjustuseni. Kui viirushepatiidi korral sisaldavad tsirkuleerivad immuunkompleksid viiruste antigeene, siis kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral pole tsirkuleerivate immuunkomplekside olemus kindlaks tehtud.

Sõltuvalt erinevate autoantikehade ülekaalust eristatakse kolme tüüpi autoimmuunset hepatiiti:

  • I tüübi korral tuvastatakse tuumavastased antikehad ja raske hüperglobulineemia. See esineb noortel naistel ja sarnaneb süsteemse erütematoosluupusega.
  • II tüübi korral tuvastatakse maksa ja neerude mikrosomaalsete antigeenide (anti-LKM1) antikehad tuumorivastaste antikehade puudumisel. Seda leidub sageli lastel ja see on kõige levinum Vahemeres. Mõned autorid eristavad II tüüpi kroonilise autoimmuunse hepatiidi kahte varianti: - IIa tüüpi (õige autoimmuunne) esineb sagedamini Lääne-Euroopa ja Suurbritannia noortel elanikel; seda iseloomustab hüperglobulineemia, anti-LKM1 kõrge tiiter ja glükokortikoidravi paranemine; - IIb tüüp on seotud C-hepatiidiga ja see on tõenäolisem Vahemere vanematel elanikel; globuliinide tase on sellega normaalne, LKM1-vastane tiiter on madal ja interferooni alfat kasutatakse edukalt ravis.
  • III tüübil puuduvad tuumavastased antikehad ja anti-LKM1, kuid antikehi leidub lahustuvat maksa antigeeni. Reeglina on naised nendega haiged ja kliiniline pilt on sama, mis kroonilise autoimmuunse I tüüpi hepatiidi korral.

Morfoloogia

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi üks peamisi morfoloogilisi tunnuseid on portaalne ja periportaalne infiltratsioon, kaasates protsessi parenhüümirakud. Haiguse varases staadiumis tuvastatakse suur hulk plasmarakke, portaalväljadel - fibroblastid ja fibotsüüdid, rikutakse piiriplaadi terviklikkust.

Suhteliselt sageli leitakse hepatotsüütide fokaalne nekroos ja düstroofsed muutused, mille raskusaste võib varieeruda isegi ühes ja samas lobules. Enamikul juhtudel on maksa lobulaarse struktuuri rikkumine koos liigse fibrogeneesiga ja tsirroosi moodustumisega. Võimalik on makronodulaarse ja mikromodulaarse tsirroosi teke.

Enamiku autorite sõnul on tsirroosil tavaliselt makronodulaarsed tunnused ja see moodustub sageli põletikulise protsessi piiramatu aktiivsuse taustal. Hepatotsüütide muutusi esindab hüdropsiline, harvemini rasvade degeneratsioon. Periportaalsed hepatotsüüdid võivad moodustada näärmelisi (näärmelisi) struktuure, nn rosette.

Sümptomid

Autoimmuunse hepatiidi jaoks on iseloomulikud rikkalikumad kliinilised sümptomid ja haiguse raske kulg. Erinevates kombinatsioonides esinevad rasked düspeptilised, asthenovegetatiivsed sündroomid ja ka väikese maksapuudulikkuse ilmingud, kolestaas on võimalik.

Esialgsed kliinilised ilmingud on eristamatud kroonilise viirushepatiidi korral: nõrkus, düspeptilised häired, valu paremas hüpohondriumis. Kõigil patsientidel areneb kiiresti intensiivne kollatõbi. Mõnedel patsientidel ilmnevad haiguse alguses ekstrahepaatilised sümptomid: palavik, luude ja liigeste valu, jalgade ja jalgade naha hemorraagilised lööbed, tahhükardia, ESR tõus kuni 45–55 mm / h, mis mõnikord on põhjuseks ekslikule diagnoosile: süsteemne erütematoosne luupus, reuma, müokardiit, türotoksikoos.

Hepatiidi progresseerumisega kaasneb patsientide seisundi tõsiduse suurenemine ja seda iseloomustab progresseeruv kollatõbi; palavik, mis ulatub 38–39 ° C-ni ja koos ESR-i tõusuga 60 mm / h; liigesevalu; korduv purpur, mis avaldub hemorraagiliste löövetena; nodosumi erüteem jne..

Krooniline autoimmuunne hepatiit on süsteemne haigus. Kõigil patsientidel diagnoositakse endokriinsed häired: amenorröa, hirsutismi, naha akne ja striaad, - seroosmembraanide ja siseorganite kahjustused: pleuriit, müokardiit, haavandiline koliit, glomerulonefriit, iridotsükliit, kilpnäärme kahjustused. Vere patoloogilised muutused on iseloomulikud: hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, - generaliseerunud lümfadenopaatia. Mõnel patsiendil tekivad kopsu- ja neuroloogilised häired "väiksema" maksapuudulikkuse episoodidega. Maksa entsefalopaatia areneb ainult terminaalses staadiumis.

Kõigil patsientidel täheldatakse bilirubiini (kuni 80–160 μmol / l), aminotransferaaside taseme tõusu ja valkude metabolismi häireid. Hüpergammaglobulineemia ulatub 35–45% -ni. Samal ajal tuvastatakse hüpoalbumineemia alla 40% ja bromosulfaleiini peetumine. Trombotsütopeenia ja leukopeenia arenevad haiguse hilises staadiumis. 50% -l patsientidest leitakse LE-rakke, tuumade vastaseid faktoreid, silelihaste kudede antikehi, mao limaskesta, maksa tuubulite rakke ja maksa parenhüümi..

Vool

Autoimmuunset kroonilist hepatiiti iseloomustab sageli pidevalt korduv kulg, tsirroosi kiire teke ja maksapuudulikkuse teke. Sageli esinevad ägenemised, millega kaasneb kollatõbi, palavik, hepatomegaalia, hemorraagiline sündroom jne. Kliinilise remissiooniga ei kaasne biokeemiliste parameetrite normaliseerumine. Korduvad ägenemised esinevad vähem raskete sümptomitega. Mõnedel patsientidel võivad ilmneda muud autoimmuunsed maksakahjustused - primaarne biliaarne tsirroos ja (või) primaarne skleroseeriv kolangiit, mis annab alust arvata sellised patsiendid risti (kattumise) sündroomi all kannatavate inimeste hulka.

Haiguse kerged vormid, kui biopsia käigus leitakse ainult järkjärguline nekroos ja sillanekroos puudub, muutuvad need harva maksa tsirroosiks; võib täheldada spontaanseid remissioone, vaheldumisi ägenemistega. Rasketel juhtudel (umbes 20%), kui aminotransferaaside aktiivsus on tavalisest üle 10 korra suurem, täheldatakse rasket hüperglobulineemiat ning biopsia, silda- ja multilobulaarse nekroosi ning tsirroosi tunnuste korral sureb kuni 40% ravimata patsientidest 6 kuu jooksul..

Kõige ebasoodsamateks prognostilisteks tunnusteks on multilobulaarse nekroosi tuvastamine haiguse varases staadiumis ja hüperbilirubineemia, mis kestab 2 nädalat või rohkem ravi algusest. Surma põhjused on maksapuudulikkus, maksakooma, muud tsirroosi komplikatsioonid (näiteks verejooks veenilaienditest) ja infektsioon. Tsirroosi taustal võib areneda maksarakkude vähk.

Diagnostika

Laboriuuringud. Tsütolüütiliste ja mesenhümaalsete-põletikuliste, harvemini kolestaatiliste sündroomide laboratoorsed ilmingud määratakse erinevas kombinatsioonis. Autoimmuunset hepatiiti iseloomustab gamma-globuliini ja immunoglobuliini M märgatav suurenemine, samuti ensüümi immuunanalüüsi abil erinevate antikehade tuvastamine: tuuma- ja silelihased, lahustuv maksaantigeen ja maksa-neeru mikrosomaalne fraktsioon. Paljudel autoimmuunse hepatiidiga patsientidel leitakse LE-rakke ja tuumade vastaseid faktoreid madala tiitriga.

Instrumentaalne diagnostika. Kandke ultraheli (ultraheli), kompuutertomograafiat, stsintigraafiat. Morfoloogiliste muutuste raskuse ja olemuse kindlaksmääramiseks on vajalik maksa biopsia..

Diagnoosimine. Selgitatakse välja juhtivad kliinilised sündroomid, vajadusel osutatakse haiguse ekstrahepaatilistele ilmingutele, vajadusel maksarakkude talitlushäirete tase vastavalt Child-Pugh'ile.

Diagnoosi näide: krooniline autoimmuunne hepatiit koos valdavate tsütolüütiliste ja mesenhümaalsete põletikuliste sündroomidega, ägenemisfaas, immuunne türeoidiit, polüartralgia.

Kroonilise viirushepatiidi ja autoimmuunse hepatiidi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi koos maksatsirroosiga, koos sidekoehaigustega - reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupusega, mille kliinilised ilmingud (artriit, artralgia, pleura-, maksa- ja neerukahjustus) võivad põhjustada eksliku diagnoosi.

  • Reumatoidartriit on erinevalt kroonilisest viirushepatiidist krooniline süsteemne sümmeetriline liigesekahjustus koos reumatoidfaktori olemasoluga veres. Reumatoidartriidi korral selguvad metakarpofalangeaalsete, proksimaalsete interfalangeaal-, metatarsofalangeaal- ja muude periartikulaarse osteoporoosiga liigeste kahepoolsed sümmeetrilised kahjustused, efusioon kolmes liigesetsoonis, erosioon ja luude katlakivieemaldus. Võimalikud on ekstraartikulaarsed ilmingud: reumatoidsed sõlmed nahal, müokardiit, eksudatiivne pleuriit. Maksafunktsioon on tavaliselt normaalne.
  • Süsteemne erütematoosne luupus on teadmata etioloogiaga krooniline süsteemne haigus, mida iseloomustavad nahamuutused: põskedel ja nina tagumises osas erüteem (liblikas), diskoidse erüteemi kolded. Paljudel patsientidel tekivad kesknärvisüsteemis fokaalsed või hajuvad muutused: depressioon, psühhoos, hemiparees jne, - südamekahjustus: müokardiit ja perikardiit, - ja neerud: fokaalne ja difuusne nefriit. Veres tuvastatakse hüpokroomne aneemia, leukotsütoos, ESR-i suurenemine, LE-test, tuumavastased antikehad.
  • Maksatsirroos on kroonilise viirushepatiidi tagajärg ja seda iseloomustab lobulaarstruktuuri rikkumine koos pseudolubude moodustumisega. Haiguse kliiniline pilt avaldub erinevalt viirushepatiidist portaalhüpertensiooni, parenhüümi puudulikkuse ja hüpersplenismi sündroomidega.
  • Primaarne biliaarne tsirroos areneb maksast väljuva sapiteede väljavoolu pikaajalise rikkumisega eritussüsteemi kaudu, seda muudab granulomatoosne põletikuline protsess, mis mõjutab interlobulaarseid sapijuhte. Erinevalt viirushepatiidist on sapiteede tsirroosi juhtivateks kliinilisteks sümptomiteks nahasügelus, jäsemete valu osteomalaatsia hilises staadiumis ja D-hüpovitaminoosist tingitud luumurruga osteoporoos, peopesade, tuharate, jalgade ksantoomatoos. Haigus põhjustab maksapuudulikkust või verejooksu, mis on patsientide peamine surmapõhjus.
  • Mõnel juhul tuleb kroonilist viirushepatiiti eristada healoomulisest hüperbilirubineemiast: Gilberti sündroom, Dabin, Johnson, Rother, mille ilminguid on kirjeldatud ülalpool.

Ravi

Autoimmuunse hepatiidi patogeneetiline ravi on prednisooni ja asatiopriini kombineeritud kasutamine. Ravi aluseks on glükokortikoidid. Kontrollitud kliinilised uuringud näitasid, et glükokortikoidide määramisega 80% -l patsientidest paraneb nende seisund ja laboratoorsed parameetrid, vähenevad maksa morfoloogilised muutused; lisaks suurenenud ellujäämine. Kahjuks ei saa ravi tsirroosi arengut takistada.

Kroonilise autoimmuunse hepatiidiga patsientide raviks valitud ravim on prednisoon (maksas moodustunud prednisooni metaboliit), millel on lai toimespekter, mis mõjutab igat tüüpi metabolismi ja annab selgelt väljendunud põletikuvastase toime. Hepatiidi aktiivsuse vähenemine prednisooni mõjul on tingitud otsesest immunosupressiivsest ja antiproliferatiivsest, antiallergilisest ja antieksudatiivsest toimest.

Prednisooni asemel võib välja kirjutada prednisooni, mis pole vähem efektiivne. Võite alustada annusest 20 mg päevas, kuid USA-s alustavad need tavaliselt annusega 60 mg päevas ja kuu jooksul vähendage annust järk-järgult säilitusannuseni 20 mg päevas. Sama eduga saate rakendada pool prednisooni annust (30 mg / päevas) koos asatiopriiniga annuses 50 mg / päevas; prednisooni annust vähendatakse kuu jooksul järk-järgult 10 mg-ni päevas. Selle skeemi kasutamisel 18 kuu jooksul väheneb glükokortikoidide raskete, eluohtlike kõrvaltoimete esinemissagedus 66% -lt 20% -ni.

Asatiopriinil on immunosupressiivne ja tsütostaatiline toime, see surub maha immunokompetentsete rakkude aktiivselt vohavat klooni ja elimineerib spetsiifilised põletikulised rakud. Immunosupressiivse ravi määramise kriteeriumiteks on kliinilised kriteeriumid (raske hepatiit koos kollatõve ja raskete süsteemsete ilmingutega), biokeemilised kriteeriumid (aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine üle 5 korra ja gamma-globuliini tase üle 30%), immunoloogilised kriteeriumid (IgG sisalduse suurenemine üle 2000 mg / 100 ml, silelihaste antikehade kõrge tiitrid), morfoloogilised kriteeriumid (sillakujuline või mitmekujuline nekroos).

Autoimmuunse hepatiidi raviks on kaks immunosupressiivset raviskeemi.

Esimene skeem. Prednisooni algne päevane annus on 30–40 mg, mis kestab 4–10 nädalat, millele järgneb järkjärguline vähendamine 2,5 mg nädalas säilitusannuseni 10–15 mg päevas. Annuse vähendamine toimub biokeemilise aktiivsuse näitajate kontrolli all. Kui väiksema annusega areneb haiguse retsidiiv, suurendatakse annust. Toetavat hormoonravi tuleb läbi viia pikka aega (6 kuud kuni 2 ja mõnikord 4 aastat), kuni saavutatakse täielik kliiniline, laboratoorne ja histoloogiline remissioon. Pikaajalise ravi korral esineva prednisolooni ja teiste glükokortikoidide kõrvaltoimed on seedetrakti haavandid, steroiddiabeet, osteoporoos, Cushingi sündroom jne. Prednisooni kasutamisel kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral pole absoluutset vastunäidustust. Suhtelised vastunäidustused võivad hõlmata mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandit, rasket hüpertensiooni, suhkruhaigust, kroonilist neerupuudulikkust.

Teine skeem. Hepatiitravi algusest peale on prednisooni ette nähtud annuses 15–25 mg päevas ja asatiopriini annuses 50–100 mg. Asatiopriini võib välja kirjutada alates prednisooni annuse vähendamisest. Kombineeritud ravi peamine eesmärk on vältida prednisooni kõrvaltoimeid. Prednisooni säilitusannus on 10 mg, asatiopriin - 50 mg. Ravi kestus on sama kui ainult prednisooni kasutamisel.
Kõrvalmõjud:

  • Hematopoeetilise süsteemi osas on võimalik leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia teke; megaloblastiline erütrotsütoos ja makrotsütoos; üksikjuhtudel - hemolüütiline aneemia.
  • Seedesüsteemist on võimalik iiveldus, oksendamine, isutus, kolestaatiline hepatiit, pankreatiit.
  • Mõnedel patsientidel tekivad allergilised reaktsioonid: artralgia, nahalööve, müalgia, ravimipalavik. Asatiopriini ja prednisooni kombinatsioon vähendab aga asatiopriini toksilist toimet..

Monoteraapia asatiopriiniga ja glükokortikoidide võtmine ülepäeviti on ebaefektiivsed!

Ravi aitab raske kroonilise autoimmuunse hepatiidiga patsiente. Kerge ja asümptomaatilise ravikuuri korral pole see näidustatud ning kroonilise aktiivse hepatiidi kergete vormide ravivajadus pole kindlaks tehtud. Mõne päeva või nädala pärast ravi kaob väsimus ja halb enesetunne, isu paraneb ja kollatõbi väheneb. Biokeemiliste parameetrite parandamiseks (bilirubiini ja globuliinide taseme alandamiseks ning seerumi albumiini taseme suurendamiseks) kulub nädalaid või kuid. Aminotransferaaside aktiivsus väheneb kiiresti, kuid paranemist ei saa selle järgi hinnata. Histoloogilise pildi muutust (hepatotsüütide infiltratsiooni ja nekroosi vähenemine) täheldatakse isegi hiljem, 6–24 kuu pärast.

Paljud eksperdid ei soovita ravi efektiivsuse määramiseks kasutada korduvaid maksabiopsiaid ja valida edasist ravitaktikat, tuginedes ainult laboratoorsetele uuringutele (aminotransferaaside aktiivsuse määramine), kuid pidage meeles, et selliseid tulemusi tuleks tõlgendada ettevaatusega.

Ravi kestus peaks olema vähemalt 12-18 kuud. Isegi kui histoloogiline pilt on märkimisväärselt paranenud, toimub 50% -l patsientidest pärast ravi katkestamist retsidiiv, kui alles on vaid kerge hepatiidi tunnused. Seetõttu on enamikul juhtudel ette nähtud elukestev hooldusravi prednisooni / prednisolooni või asatiopriiniga..

Üldisesse ravikompleksi on võimalik lisada kõhunäärme hepatoprotektoreid ja polüensüümipreparaate - kreooni, mesim forte, festali jne. 1 kapsel 3 korda päevas enne sööki 2 nädala jooksul kord kvartalis. Näidatud on ursofalki efektiivsus protsessi progresseerumise aeglustamiseks..

Ravi ebaõnnestumise ja eluohtlike tüsistustega maksatsirroosi arengu korral on maksa siirdamine ainus abinõu; kroonilise autoimmuunse hepatiidi ägenemisi siirdamisjärgsel perioodil ei kirjeldata..

Prognoos

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi prognoos on tõsisem kui kroonilise viirushepatiidiga patsientide puhul. Haigus progresseerub kiiresti, moodustub tsirroos ja paljud patsiendid surevad maksapuudulikkuse sümptomitega 1-8 aastat pärast haiguse algust.

Suurim suremus juhtub haiguse varasel, kõige aktiivsemal perioodil, eriti püsiva kolestaasi korral astsiidiga, maksakooma episoodide korral. Kõigil patsientidel, kes kriitilise perioodi üle elavad, tekib tsirroos. Keskmine eluiga 10 aastat. Mõnel juhul on võimalik saavutada stabiilsemat remissiooni ja siis on prognoos soodsam.

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunne hepatiit on põletikuline-nekrootiline maksapatoloogia, mis progresseerub üsna kiiresti ja põhjustab surmavate tagajärgede teket. Seda tüüpi hepatiit erineb teistest selle poolest, et keha ründavad inimese immuunsussüsteemi toodetud antikehad..

Haiguse arengu põhjused ei ole täielikult teada, kuid arstide seas on olemas teooria, et selle organi teine ​​patoloogia võib eelneda sellisele haigusele.

Haiguse oht seisneb selles, et see võib olla täiesti asümptomaatiline ja kui ilmnevad mingid nähud, on need mittespetsiifilised ja võivad osutada suurele hulgale muudele haigustele.

Diagnostiliste meetmete aluseks on laboratoorsed vereanalüüsid, kuid diagnoosi kinnitamiseks on vaja patsiendi instrumentaalset läbivaatust. Autoimmuunse hepatiidi ravimise taktika sõltub otseselt selle kulgemise raskusest, mistõttu võib kasutada nii konservatiivseid kui ka kirurgilisi meetodeid.

Etioloogia

Praeguseks pole sellise haiguse patogeneesi ja peamisi esinemise allikaid täpsustatud. Sellest hoolimata on mitmeid teoreetilisi eeldusi, mis osutavad autoimmuunse hepatiidi võimalikele põhjustele..

Esimene eeldus on koormatud pärilikkus. Selle teooria põhiolemus on see, et immuunsüsteemi regulatsioonis osalev muteeruv geen kandub emalt lapsele.

Teine teooria viitab sellele, et sarnase haiguse arengule eelnesid muud maksakahjustused. Näiteks:

  • eelmine spetsiifiliste viiruste põhjustatud A-, B-, C-, D- või E-hepatiit;
  • herpesinfektsioon
  • leetrid;
  • Epsteini-Bari viirus.

Just sellised tervisehäired võivad põhjustada immuunsussüsteemi rikkumist ja talitlushäireid.

Viimase teooria kohaselt ilmneb krooniline autoimmuunne hepatiit peamise histo ühilduvuskompleksi patoloogilise geeni kandmise tõttu.

Sõltumata sellest, milline protsess pani aluse haiguse arengule, on ainult üks tulemus - kehas toodetud immuunsussüsteemi rakud võtavad maksa võõr- või patoloogiliseks objektiks, mis vajab hävitamist. Keha hakkab looma oma elundi vastu antikehi, mis viib selle rakkude hävitamiseni. Hävitatud rakud asendatakse sidekoega, mille taustal lakib kahjustatud elund oma funktsioonide täielikku täitmist. Sarnane protsess viib ohtlike tingimuste tekkeni, mis võivad põhjustada inimese surma. Autoimmuunse hepatiidi ravi aeglustab ainult maksa hävimist, kuid seda ei saa täielikult peatada.

Patoloogia esineb 20% kõigist hepatiitidest täiskasvanutel ja 2% lastel. Eripäraks on see, et naissoost esindajad kannatavad sellise haiguse all palju sagedamini kui mehed.

Esinemissagedusi on kaks - esimene kuulub vanusekategooriasse kuni kolmkümmend aastat ja teine ​​pärast viiekümne aasta vanust.

Klassifikatsioon

Tavaline on kroonilise autoimmuunse hepatiidi mitmete sortide jagamine, mis erinevad sõltuvalt antikehadest. Seega jaguneb vaev järgmiselt:

  • Esimest tüüpi AIH - mida iseloomustab aktiini ja kiudainete antikehade olemasolu, mis moodustavad maksa silelihased. Sellist sorti diagnoositakse sageli kümne kuni kahekümne aasta vanuselt, samuti üle viiekümne aasta vanustel isikutel. Piisava ravi korral on võimalik saavutada stabiilne remissioon ja ravi puudumisel arenevad komplikatsioonid kolme aasta jooksul;
  • Teist tüüpi AIG - omab antikehi elundite, näiteks maksa või neerude, rakkude mikrosoomide suhtes. Seda tüüpi haigus on iseloomulik lastele vanuses kaks kuni neliteist aastat. Selle hepatiidi kulgu iseloomustavad sagedased ägenemised ravi ajal, kuna see on ravimite suhtes vastupidav;
  • Kolmanda tüübi AIG - mida iseloomustab lahustuva maksa antigeeni vastaste antikehade olemasolu.

Sümptomatoloogia

Igal neljandal sarnase diagnoosiga patsiendil kulgeb vaev asümptomaatilisel kujul, mistõttu see diagnoositakse täiesti juhuslikult, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute käigus, mis käsitlevad täiesti erinevat haigust, või ennetavatel eesmärkidel. Kuid enamikul juhtudest toimub vaevuse tuvastamine tüsistuste tekkimise staadiumis, kui inimese heaolu halveneb märkimisväärselt.

Mõnikord on patoloogial äkiline ja äge algus tõsise kuluga kuni fulminantse hepatiidi väljakujunemiseni, mis mõne tunni jooksul põhjustab maksa entsefalopaatiat.

Haiguse järkjärgulise arenguga täheldatakse järgmisi autoimmuunse hepatiidi sümptomeid:

  • väsimus, mis viib töövõime languseni;
  • kehatemperatuuri oluline tõus;
  • naha ja limaskestade kollasus;
  • hepatosplenomegaalia - mida iseloomustab maksa ja põrna mahu üheaegne suurenemine. Kuid sageli muutub põrn;
  • valu ja ebamugavustunne kõhus, eriti parempoolsete ribide all asuvas piirkonnas;
  • suurte liigeste turse ja halvenenud liikuvus;
  • laienenud lümfisõlmed;
  • suure koguse akne välimus nahal;
  • liigne juuste kasv;
  • menstruaaltsükli häired - menstruatsioon võib puududa mitu kuud, kuni need täielikult kaovad;
  • piimanäärmete mahu suurenemine meestel.

Laste autoimmuunset hepatiiti iseloomustab agressiivsem käik ja sümptomite väljendusrikkam väljendus kui täiskasvanutel.

Rasketel juhtudel võib väljendada järgmist:

  • maksa peopesad;
  • ämblikveenid nahal;
  • valu südames;
  • vererõhu langus;
  • pulsisageduse tõus.

Lisaks sellele on tavaks eristada kahte tüüpi sellise haiguse algust ja kulgu:

  • esiteks vastavad haiguse sümptomid viirusliku hepatiidi kliinilistele ilmingutele. Ühe kuni kuue kuu jooksul hakkavad ilmnema põhihaiguse nähud;
  • teine ​​- ekstrahepaatilised ilmingud on esimesed sümptomid, mis näitavad maksa ja muude elundite kahjustusi.

Kroonilise autoimmuunse hepatiidi taustal võib areneda suur hulk muid patoloogiaid, mille sümptomid täiendavad ülaltoodud kliinilisi tunnuseid. Nende haiguste seas väärib esiletõstmist:

  • vitiligo ja aneemia;
  • dermatiit ja gingiviit;
  • mittespetsiifiline haavandiline koliit;
  • Gravesi haigus;
  • perikardiit ja müokardiit;
  • pleuriit ja iriit;
  • Cushingi ja Sjogreni sündroomid;
  • esmane skleroseeriv kolangiit;
  • süsteemne erütematoosluupus;
  • reumatoidartriit ja teised.

Diagnostika

Mis on “autoimmuunne hepatiit”, võib öelda immunoloogile ja gastroenteroloogile, haiguse sümptomite ilmnemisel tuleb pöörduda just nende spetsialistide poole.

Autoimmuunne hepatiit diagnoositakse siis, kui muud maksa patoloogiad on täielikult välistatud. Sellest järeldub, et diagnoos on kõikehõlmav.

Esiteks peab kliiniku arst:

  • küsitlege patsienti - et saada täielik ülevaade haiguse käigust ja määrata autoimmuunse hepatiidi tunnuste raskusaste;
  • selgitada haiguse ajalugu ja patsiendi elu - et otsida haiguse arengut võimalikku provotseerivat tegurit, eriti pärilikku eelsoodumust;
  • viige läbi põhjalik füüsiline läbivaatus, mille eesmärk on tuvastada valu ja maksa suurenemine löögi ja kõhu palpatsiooni abil. Lisaks uurib arst naha ja limaskestade seisundit ning mõõdab ka patsiendi kehatemperatuuri.

Laboriuuring hõlmab:

  • üldine vereanalüüs - näitab aneemia võimalikku esinemist ja valgete vereliblede arvu suurenemist;
  • vere biokeemia - mõjutatud organi toimimise kontrollimiseks;
  • autoimmuunse hepatiidi markerid - protrombiini indeksi langus, gamma-glutamüültranspeptidaasi tõus, vereplasma valgu taseme langus;
  • vere hüübimisprotsessi hindamine;
  • immunoloogilised vereanalüüsid;
  • hepatiidi viiruste vereanalüüsid;
  • uriini üldine kliiniline analüüs;
  • koprogramm - väljaheidete uuring mikroskoobi all usside või lihtsate mikroorganismide osakeste tuvastamiseks.

Autoimmuunse hepatiidi instrumentaalne diagnoosimine toimub kasutades:

  • Kõhuorganite ultraheli ja CT - maksa, põrna ja teiste siseorganite seisundi hindamiseks;
  • elastograafia - maksukoe uurimise protseduur fibroosi astme määramiseks;
  • maksa biopsia - võimaldab diagnoosi lõplikult kindlaks teha ja onkoloogilise protsessi välistada.

Ravi

Haiguse kulgemise hõlbustamiseks kasutatakse mitmeid meetodeid:

  • ravimite võtmine;
  • toitumise järgimine;
  • kirurgiline sekkumine.

Autoimmuunse hepatiidi uimastiravi hõlmab järgmiste ravimite kasutamist:

  • glükokortikoidid - suunatud antikehade moodustumise pärssimisele. Selliseid ravimeid soovitatakse võtta naistel, kes soovivad tulevikus rasestuda, kasvajatega patsientidel, normaalsete vererakkude arvu väljendunud langusega inimestel;
  • immunosupressandid - immuunsuse kunstlikuks mahasurumiseks. Kahe ülalnimetatud ravimite rühma kombineeritud kasutamine on eriti soovitatav naistele menopausijärgsel perioodil, vererõhu kõikumise või diabeediga, akne, osteoporoosi ja rasvumisega patsientidele.

Dieediteraapia hõlmab järgmiste haiguste tagasilükkamist:

  • rasvased ja vürtsikad road;
  • konservid ja suitsutatud liha;
  • kaunviljad ja pähklid;
  • mesi ja tsitrusviljad;
  • šokolaad ja jäätis;
  • täispiim ja munad;
  • kakao, tugev must tee ja kohv.

Dieeti on lubatud rikastada:

  • tailiha ja kala;
  • köögiviljad ja puuviljad mis tahes kujul;
  • piimatooted, mille rasvasisaldus on madal;
  • teravili;
  • puuviljajoogid ja kompotid;
  • teed ja ravimtaimed.

Aluseks võetakse dieeditabel number viis, mis hõlmab sagedast ja murdosa toidu tarbimist, toiduvalmistamist kõige õrnematel viisidel ja rikkalikku joomise režiimi.

Konservatiivse ravi efektiivsust näitavad mitmed tegurid:

  • autoimmuunse hepatiidi sümptomite manifestatsiooni või täieliku kadumise vähenemine;
  • laboratoorsete näitajate parandamine;
  • histoloogilise pildi normaliseerimine.

Selline ravi võib kesta kuus kuud kuni elu lõpuni..

Kui ülaltoodud meetodid on ebaefektiivsed, kasutavad nad kirurgilist sekkumist, nimelt doonororgani siirdamist.

Tüsistused

Autoimmuunse hepatiidi asümptomaatiline kulg ja enneaegne diagnoosimine suurendab järgmiste komplikatsioonide tekke tõenäosust:

  • maksa tsirroos;
  • maksa entsefalopaatia;
  • äge maksapuudulikkus;
  • verejooks seedetraktist;
  • maksa kooma.

Ennetamine ja prognoosimine

Kuna täiskasvanul ja lapsel sellise tervisehäire ilmnemise põhjused on ebaselged, koosnevad ennetavad meetmed üldistest soovitustest:

  • alkoholi ja sigarettide suitsetamise täielik keeldumine;
  • aktiivse eluviisi säilitamine;
  • emotsionaalse ja füüsilise stressi piiramine;
  • õige ja tasakaalustatud toitumine;
  • põletikuliste haiguste õigeaegne ravi;
  • iga-aastased rutiinsed uuringud.

Autoimmuunse hepatiidi prognoos sõltub otseselt õigeaegsest ja piisavast ravist. Ravi täielikul puudumisel täheldatakse igal teisel patsiendil viieaastast elulemust ja komplikatsioonide arengut.

Arsti ettekirjutuste kohusetundliku täitmise korral on enamikul patsientidest stabiilne remissioon ja kahekümneaastane elulemus ulatub 80% -ni.

Pärast doonororgani siirdamist täheldatakse soodsat prognoosi 90% -l patsientidest.

Autoimmuunne hepatiit

Immunoloog Nadezhda Knauero patogenees, maksa immuunkahjustuste kliinilised tunnused ja ravi

Autoimmuunne hepatiit (AIH) on maksa krooniline põletikuline haigus, mida iseloomustab keha immunoloogilise taluvuse vähenemine koe antigeenide suhtes [1, 2].

Esmakordselt ilmus teave raskekujulise maksakahjustuse ja raske ikteruse ning hüperproteineemia kohta 30. – 40. XX sajand. 1950. aastal täheldas Rootsi arst Jan Waldenström 6 noore naise kroonilist hepatiiti, kellel oli kollatõbi, telangiektaasiad, suurenenud ESR ja hüpergammaglobulineemia. Hepatiit reageeris kortikotropiinraviga hästi [3]. Laboratoorsete muudatuste sarnasuse tõttu süsteemse erütematoosluupuse pildiga (tuumorivastaste antikehade olemasolu seerumis, LE testi positiivsed tulemused) on lupoidne hepatiit muutunud üheks patoloogia nimetuseks.

Praegu määratletakse autoimmuunne hepatiit krooniliseks, peamiselt periportaalseks hepatiidiks koos lümfotsüütilise-plasmasüütilise infiltratsiooni ja astmelise nekroosiga (joonis 1). Iseloomulikud ilmingud: hüpergammaglobulineemia, autoantikehade ilmumine veres.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt autoantikeha tüübist eristatakse kolme tüüpi haigusi:

  1. 1. tüüpi AIH on kõige tavalisem ja seda iseloomustab tuumavastaste antikehade (ANA, tuumavastased antikehad, ANA) ja / või silelihaste antikehade (AGMA, silelihaste antikehad, SMA) ilmumine veres..
  2. II tüüpi AIH korral moodustuvad maksa ja neerude mikrosomaalsete antigeenide vastased autoantikehad (maksa neeru tüüpi 1. tüüpi mikrosomaalsed antikehad, anti-LKM-1).
  3. Tüüpi 3 AIH seostatakse autoantikehade moodustumisega maksa lahustuva antigeeniga, maksa ja kõhunäärme koega (antilahustuvad maksa antigeen / maksa-pankrease antikehad, anti-SLA / LP).

Mõned autorid ühendavad AIH 1 ja AIH 3 kliiniliste ja epidemioloogiliste tunnuste sarnasuse tõttu. [4] Samuti on mitmesuguste autoimmuunsete maksapatoloogiate, sealhulgas AIH, ristvormid (kattumissündroom): AIH + PBC (primaarne biliaarne tsirroos), AIH + PSC ( esmane skleroseeriv kolangiit). Veel pole selge, kas neid haigusi tuleks vaadelda paralleelselt praeguste sõltumatute nosoloogiate või pideva patoloogilise protsessi osadega..

AIH, mis on arenenud de novo pärast maksa siirdamist pärast muude haigustega seotud maksapuudulikkust, peetakse eraldi nosoloogiaks [1, 5].

Autoimmuunne hepatiit on üldlevinud. AIH levimus Euroopa riikides on umbes 170 juhtu miljoni inimese kohta. Sel juhul on kuni 80% kõigist juhtudest AIH tüüp 1. 2. tüüpi AIH on ebaühtlaselt jaotunud - kuni 4% USA-s ja kuni 20% Euroopas.

Enamasti mõjutavad naised (soo suhe on patsientide hulgas Euroopas 3-4: 1). Patsientide vanus on 1 aasta kuni 80 aastat, keskmine vanus umbes 40 aastat [6].

Etiopatogenees

AIH etioloogia ei ole teada, kuid arvatakse, et haiguse arengut mõjutavad nii geneetilised kui ka keskkonnategurid..

Oluliseks patogeneesi lüliks võivad olla HLA II geenide (inimese leukotsüütide antigeen II tüüp, inimese leukotsüütide antigeen II) ja immuunsussüsteemi regulatsiooniga seotud geenide teatud alleelid [7, 8].

Eraldi väärib märkimist AIH kohta, mis on osa autoimmuunse polüendokriinsündroomi kliinilisest pildist (autoimmuunne polüendokriinsündroom, autoimmuunne polüendokrinopaatia-kandidoos-ektodermaalne düstroofia, APECED). See on monogeenne haigus, mille autosoomne retsessiivne pärand on seotud AIRE1 geeni mutatsiooniga. Seega on geneetiline determinism sel juhul tõestatud fakt [4, 9].

AIH autoimmuunprotsess on T-raku immuunvastus, millega kaasnevad autoantigeenide antikehade moodustumine ja põletikulised koekahjustused.

AIG patogeneesi tegurid:

  • põletikuvastased tegurid (tsütokiinid), mida rakud toodavad immuunvastuse ajal. Kaudne kinnitus võib olla, et autoimmuunhaigused on sageli seotud bakteriaalsete või viirusnakkustega;
  • regulatoorsete T-rakkude aktiivsuse pärssimine, millel on autoantigeenide suhtes tolerantsuse säilitamisel ülioluline roll;
  • apoptoosi düsregulatsioon, normaalne - mehhanism, mis kontrollib immuunvastust ja selle "õigsust";
  • molekulaarne miimika on nähtus, kui immuunvastus väliste patogeenide vastu võib mõjutada struktuurilt sarnaselt nende endi komponentidega. Olulist rolli selles võivad mängida viirusetekitajad. Nii on mitmed uuringud näidanud tsirkuleerivate autoantikehade (ANA, SMA, anti-LKM-1) olemasolu patsientidel, kes põevad B- ja C-viirushepatiiti [2,4];
  • mürgine toksiline toime maksale. Mõned teadlased seostavad AIH avaldumist seenevastaste ravimite, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega.

Kliinik

Umbes veerand AIH-ga patsientidest algab ägedalt, kirjeldatakse isegi harva esinevaid ägeda maksapuudulikkuse tekke juhtumeid. Akuutne kollatõbi hepatiit on sagedamini esinev lastel ja noortel, samas rühmas on haiguse täielikum kulg tavalisem [6]..

Tuleb märkida, et mõnel patsiendil, kellel on ägeda AIG-i sümptomeid ravi puudumisel, võib täheldada seisundi iseeneslikku paranemist ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumist. Mõne kuu pärast ilmneb tavaliselt AIH korduv episood. Histoloogiliselt määratakse ka püsiv põletikuline protsess maksas [6].

Sagedamini vastab AIH-i kliinik kroonilise hepatiidi kliinikule ja sisaldab selliseid sümptomeid nagu asteenia, iiveldus, oksendamine, valu või ebamugavustunne kõhu paremas ülanurgas, kollatõbi, millega mõnikord kaasneb naha sügelus, artralgia, harvem - palmari erüteem, telangiektaasia, hepatomegaalia [2, 6]. Arenenud maksatsirroosiga, portaalhüpertensiooni sümptomitega võivad domineerida entsefalopaatia nähtused.

AIH võib seostada erineva profiiliga autoimmuunhaigustega:

  • hematoloogiline (trombotsütopeeniline purpur, autoimmuunne hemolüütiline aneemia);
  • gastroenteroloogiline (põletikuline soolehaigus);
  • reumatoloogiline (reumatoidartriit, Sjogreni sündroom, süsteemne sklerodermia);
  • endokriinsed (autoimmuunne türeoidiit, suhkurtõbi); ja muud profiilid (nodosum erüteem, proliferatiivne glomerulonefriit) [1, 2].

AIG diagnoos

Autoimmuunse hepatiidi diagnoos põhineb:

  • uurimistulemused: kliinilised, seroloogilised ja immunoloogilised;
  • muude autoimmuunse komponendiga või ilma esinevate maksahaiguste (krooniline viirushepatiit, toksiline hepatiit, alkoholivaba steatoos, Wilsoni tõbi, hemokromatoos, samuti krüptogeenne hepatiit) välistamine.

Kõrgendatud maksaensüümidega patsientidel, samuti tsirroosiga patsientidel on vaja meeles pidada tõenäolist AIH-d. Kolestaasi tunnuste ilmnemisel tuleks diferentsiaaldiagnostika patoloogiate ringi lisada primaarne sapiteede tsirroos ja primaarne skleroseeriv kolangiit..

Kliiniline otsing hõlmab selliste laboratoorsete parameetrite kindlaksmääramist nagu alaniinaminotransferaasi ja aspartaataminotransferaasi (ALAT ja ASAT) aktiivsus, aluseline fosfataas (ALP), albumiini, gamma-globuliini, IgG, bilirubiini (seotud ja seondumata) tase. Samuti on vaja kindlaks määrata autoantikehade tase vereseerumis ja saada histoloogilisi andmeid [9].

Visuaalse diagnostika meetodid (ultraheli, CT, MRI) ei oma AIH diagnoosimisel otsustavat panust, kuid nende abil saab välja selgitada AIH progresseerumise ja tulemuse tsirroosil, samuti välistada fookuspatoloogia olemasolu. Üldiselt põhineb diagnoos 4 punktil [10]:

  1. Hüpergammaglobulineemia on üks taskukohasemaid teste. IgG taseme märkimisväärne tõus koos normaalse IgA ja IgM tasemega. Algselt madala IgG tasemega patsientidega, aga ka patsientidega (5-10%), kellel on normaalne IgG tase AIH-s, on siiski raskusi. Üldiselt peetakse seda testi kasulikuks haiguse aktiivsuse jälgimisel ravi ajal [6].
  2. Autoantikehade olemasolu. Sel juhul ei ole ANA ja SMA tüüpi antikehad autoimmuunse hepatiidi spetsiifiline tunnus, samuti anti-LKM-1 antikehad, mida leidub 1/3 lastest ja väikesest osast AIH all kannatavatest täiskasvanutest. Ainult anti-SLA / LP antikehad on AIH suhtes spetsiifilised. Samuti saab patsientidel määrata kaheahelalise DNA antikehi.
  3. Histoloogilisi muutusi hinnatakse koos eelnevate näitajatega. AIH-l pole rangelt patognonoomilisi tunnuseid, kuid paljud muutused on väga tüüpilised. Portaalväljad on erineval määral infiltreerunud T-lümfotsüütide ja plasmotsüütide poolt. Põletikulised infiltraadid suudavad üksikuid hepatotsüüte "ära lõigata" ja hävitada, tungides läbi maksa parenhüümi - seda nähtust kirjeldatakse kui astmelist (väike fokaalne nekroos), piiripealset hepatiiti (liidese hepatiit). Lobulaaride sees toimub hepatotsüütide balloonidegeneratsioon koos nende ödeemiga, rosettide moodustumine ja üksikute hepatotsüütide nekroos - joon. 2. Täielikku kurssi iseloomustab sageli tsentrolobulaarne nekroos. Samuti võib täheldada külgnevaid perifeerseid välju ühendavat silla nekroosi [2, 6].
  4. Viirusliku hepatiidi markerite puudumine.
  5. Rahvusvaheline AIG-i uurimisrühm on välja töötanud punktisüsteemi diagnoositabeli usaldusväärsuse hindamiseks. 1.

Autoimmuunse hepatiidi ravi

AIH viitab haigustele, mille ravi võib patsientide elulemust märkimisväärselt suurendada.

Näidustused ravi alustamiseks on:

  • seerumi ASAT aktiivsuse suurenemine koefitsiendiga 10 võrreldes normaalsega või 5 korda, kuid koos gamma-globuliini kahekordse suurenemisega;
  • sillataolise või multilobulaarse nekroosi esinemine histoloogilise uuringu ajal;
  • hääldatud kliinik - maksakahjustuse üldised sümptomid ja sümptomid.

Ravi suhteline näidustus on laboratoorsete parameetrite vähem väljendunud kõrvalekalded koos vähem väljendunud kliinikuga. Passiivse maksatsirroosiga, portaalse hüpertensiooni nähtude esinemisega aktiivse hepatiidi tunnuste puudumisel, nn kergekujulise hepatiidiga koos astmelise nekroosiga ja kliiniliste ilminguteta ravi ei näidata: [1, 9].

AIH ravi üldkontseptsioon hõlmab remissiooni saavutamist ja säilitamist. Põhiline on immunosupressiivne ravi - glükokortikosteroidid (prednisoon) monoteraapiana või kombinatsioonis asatiopriiniga [2, 6, 9, 11]. Ravi jätkub kuni remissiooni saavutamiseni ja on oluline saavutada histoloogiliselt kinnitatud remissioon, mis võib laboratoorsete parameetrite normaliseerimisest 6–12 kuu võrra maha jääda. Laboratoorset remissiooni kirjeldatakse kui ASAT, ALAT, gamma-globuliini ja IgG taseme normaliseerumist [2].

Vähemalt kahe aasta jooksul viiakse läbi hooldusravi väiksemate immunosupressiivsete ravimite annustega, et vähendada remissiooni tõenäosust pärast remissiooni saavutamist..

Lisaks arutatakse võimalust kasutada ursodeoksükoolhappe (UDCA) preparaate autoimmuunse hepatiidi korral samaaegse või isegi monoteraapiana [11]. UDCA-ravi saavatel patsientidel esinenud AIH-d mono- ja kombineeritud ravi ajal iseloomustas leebem kulg ja laboratoorsete parameetrite kiirenenud normaliseerumine.

Vastus ravile

AdH-ga prednisooni ja asatiopriiniga ravimise tulemused võivad olla järgmised:

  • Täielik vastus on laboratoorsete parameetrite normaliseerimine, mis püsib säilitusravi taustal aasta läbi. Samal ajal normaliseeritakse ka histoloogiline pilt (välja arvatud väikesed jääkmuutused). Ravi täielik efektiivsus on näidustatud ka juhtudel, kui autoimmuunse hepatiidi kliiniliste markerite raskusaste on oluliselt vähenenud ja ravi esimestel kuudel paranevad laboratoorsed parameetrid vähemalt 50% (ja järgmise 6 kuu jooksul ei ületa see normaalset taset rohkem kui 2 korda)..
  • Osaline ravivastus - kliinilised sümptomid on paranenud ja esimese 2 kuu jooksul on laboratoorsed parameetrid paranenud 50%. Seejärel püsib positiivne dünaamika, kuid laboratoorsete parameetrite täielikku või peaaegu täielikku normaliseerumist aasta jooksul ei toimu..
  • Terapeutilise toime puudumine (ravi ebaefektiivsus) - esimese 4 ravinädala jooksul paranevad laboratoorsed parameetrid vähem kui 50% ja nende edasist langust (sõltumata kliinilisest või histoloogilisest paranemisest) ei toimu.
  • Ravi ebasoodsat tulemust iseloomustab haiguse kulgemise edasine halvenemine (kuigi mõnel juhul on täheldatud laboratoorset paranemist).

Haiguse taastumine on näidustatud, kui pärast täieliku ravivastuse saavutamist taastuvad kliinilised sümptomid ja laboratoorsed parameetrid halvenevad..

Tavaliselt annab teraapia hea efekti, kuid 10–15% -l patsientidest see paranemist ei vii, ehkki on hästi talutav. Teraapia ebaefektiivsuse põhjused võivad olla järgmised:

  • reageerimise puudumine ravimile;
  • ravile mittevastavuse ja järgimise puudumine;
  • ravimite talumatus;
  • ristsündroomide olemasolu;
  • hepatotsellulaarne kartsinoom.

Autoimmuunse hepatiidi ravis kasutatakse alternatiivsete ravimitena ka teisi immunosupressante: budesoniid, tsüklosporiin, tsüklofosfamiid, mükofenolaatmofetiil, takroliimus, metotreksaat [1, 2, 6, 11].

Kliiniline juhtum

Kaheksa-aastasel tüdrukul täheldati nahalööbeid (erütematoosseid ja sõlmelisi elemente, ilma et alajäsemetel oleks eritis), mis vaevas teda 5-6 kuud. Kaks kuud kasutasin ekseemi korral kohalikke abinõusid, paranemist polnud. Hiljem oli ebamugavustunne epigastimaalses piirkonnas, nõrkus, perioodiliselt - iiveldus ja oksendamine.

Lööbed lokaliseeriti jalgadel. Naha biopsia histoloogilisel uurimisel selgus nahaaluse rasva imbumine lümfotsüütidesse ilma vaskuliidi tunnusteta. Neid nähtusi peeti nodosum erüteemiks. Uurimisel selgus avaldumata hepatosplenomegaalia, vastasel juhul oli somaatiline staatus ilma väljendunud tunnusteta, seisund oli stabiilne.

Vastavalt laboratoorsete testide tulemustele:

  • KLA: valged verelibled - 4,5 × 109 / l; neutrofiilid 39%, lümfotsüüdid 55%; hüpokroomse mikrotsütaarse aneemia tunnused (hemoglobiin 103 g / l); trombotsüüdid - 174 000 / μl, ESR - 24 mm / h;
  • biokeemiline vereanalüüs: kreatiniin - 0,9 mg / dl (normaalne 0,3–0,7 mg / dl); üldbilirubiin - 1,6 mg / dl (normaalne 0,2–1,2 mg / dl), otsene bilirubiin - 0,4 mg / dl (normaalne 0,05–0,2 mg / dl); AST - 348 U / L (norm - kuni 40 U / L), ALT - 555 U / l (norm - kuni 40 U / l); aluseline fosfataas - 395 U / l (normaalne - kuni 664 U / l), laktaatdehüdrogenaas - 612 U / l (normaalne - kuni 576 U / l).

Hemostaasi süsteemi näitajad (protrombiini aeg, rahvusvaheline normaliseeritud suhe), üldvalgu, seerumi albumiini, gamma-globuliini tase, ferritiini, tseruloplasmiini, alfa-antitrüpsiini, gamma-glutamüültranspeptidaasi sisaldus on kontrollväärtuste piires..

Seerumi HBs antigeeni, HB-de, HBc-vastaseid antikehi ega A-hepatiidi ja C-viiruse antikehi ei tuvastatud, samuti olid negatiivsed tsütomegaloviiruse, Epsteini-Barri viiruse, toksoplasma ja brutsella testid. ASL-O tiiter on normi piires.Andmed suhkruhaiguse, türeoidiidi, Gravesi tõve, proliferatiivse glomerulonefriidi kohta - ei tuvastatud.

Kõhuõõne elundite ultraheliuuring näitas muudetud ehhoostruktuuriga laienenud maksa, ilma portaalhüpertensiooni ja astsiidi tunnusteta. Oftalmoloogiline uuring ei tuvastanud Kaiseri - Fleischeri ringi esinemist.

Antikehade tiitrit anti-SMA - 1: 160, ANA, AMA, anti-LKM-1 antikehi ei tuvastatud. Patsient on positiivne haplotüüpide HLA DR3, HLA DR4 suhtes.

Maksa biopsia histoloogilisel uurimisel selgus fibroos, lümfotsüütide infiltratsioon, hepatotsüütide rosettide moodustumine ja muud kroonilise autoimmuunse hepatiidi nähud.

Patsiendil diagnoositi nodosum erüteemiga seotud 1. tüüpi autoimmuunne hepatiit, alustati ravi prednisooni ja asatiopriiniga. IAIHG skaala tulemus oli enne ravi 19 punkti, mida iseloomustatakse kui usaldusväärset AIG-i.

Pärast 4 ravinädalat täheldati üldiste kliiniliste sümptomite leevenemist, laboratoorsete parameetrite normaliseerumist. Pärast 3-kuulist ravi on nahalööbed täielikult taandunud. 6 kuud pärast ravi lõppu oli patsiendi seisund rahuldav, laboratoorsed parameetrid - kontrollväärtuste piires.

Kohandatud Kavehmanesh Z. et al. Laste autoimmuunne hepatiit patsiendil, kellel esines erüteem Nodosum: juhtumi aruanne. Hepatiit kuus, 2012. V. 12. - N. 1. - Lk 42–45.

Seega on AIH suhteliselt haruldane ja suhteliselt hästi ravitav haigus. Kaasaegsete immunosupressiivsete teraapiaprotokollide kasutuselevõtu taustal ulatub patsientide 10-aastane elulemus 90% -ni. Prognoos on ebasoodsam II tüüpi autoimmuunse hepatiidiga patsientidel, eriti lastel ja noorukitel, kellel AIH progresseerub palju kiiremini ja ravi efektiivsus on üldiselt madalam. Pidage meeles hepatotsellulaarse kartsinoomi tekkimise ohtu (4–7% 5 aasta jooksul pärast maksatsirroosi diagnoosimist).

  1. Viirushepatiit ja kolestaatilised haigused / Eugene R. Schiff, Michael F. Sorrel, Willis S. Maddrey; trans. inglise keelest V. J. Khalatova; toimetus V. T. Ivashkina, E. A. Klimova, I. G. Nikitina, E. N. Shirokova. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
  2. Kriese S., Heneghan M. A. Autoimmuunne hepatiit. Meditsiin, 2011. V. 39. - N. 10. - Lk 580–584.
  3. Autoimmuunne hepatiit ja selle variandid: klassifikatsioon, diagnoosimine, kliinilised ilmingud ja uued ravivõimalused: kasutusjuhend arstidele. T. N. Lopatkina. - M. 4TE kunst, 2011.
  4. Longhia M. S. jt. Autoimmuunse hepatiidi aetiopatogenees. Journal of Autoimmunity, 2010. N. 34. - Lk 7-14.
  5. Muratori L. jt. Aktuaalsed teemad autoimmuunse hepatiidi osas. Seede- ja maksahaigus, 2010. N. 42. - Lk 757–764.
  6. Lohse A. W., Mieli-Vergani G. Autoimmuunne hepatiit. Journal of Hepatology, 2011. V. 55. - N. 1. - Lk 171–182.
  7. Oliveira L. C. jt. Autoimmuunne hepatiit, HLA ja laiendatud haplotüübid. Autoimmuunsuse ülevaated, 2011. V. 10. - N. 4. - Lk 189–193.
  8. Agarwal, K. jt. Tsütotoksiliste T-lümfotsüütide antigeen-4 (CTLA-4) geenide polümorfismid ja vastuvõtlikkus I tüüpi autoimmuunhepatiidile. Hepatoloogia, 2000. V. 31. - N. 1. - Lk 49–53.
  9. Manns M. P. jt. Autoimmuunse hepatiidi diagnoosimine ja ravi. Hepatoloogia, 2010. V. 51. - N. 6. - Lk 2193–2213.
  10. Lohse A. W., Wiegard C. Autoimmuunse hepatiidi diagnostilised kriteeriumid. Parim tava ja uurimistöö kliiniline gastroenteroloogia, 2011. V. 25. - N. 6. - Lk 665–671.
  11. Strassburg C. P., Manns M. P. Autoimmuunse hepatiidi ravi. Parim tava ja uurimistöö kliiniline gastroenteroloogia, 2011. V. 25. - N. 6. - Lk 673–687.
  12. Ohira H., Takahashi A. Autoimmuunse hepatiidi diagnoosimise ja ravi praegused suundumused Jaapanis. Hepatology Research, 2012. V. 42. - N. 2. - Lk 131–138.

Kas leidsite vea? Valige tekst ja vajutage Ctrl + Enter.