Maksahaiguste laboratoorne diagnoos

Avaldamise kuupäev: 28. oktoober 2016.

Laboridiagnostika arst
(kliiniku juhataja-
diagnostikalabor)
Lavitskaja T.V..

Maks mängib olulist rolli valkude, süsivesikute, lipiidide vahetuses. Maksarakud metaboliseerivad, võõrutavad ja väljutavad ekso- ja endogeenseid aineid. Maksa oluline funktsioon on plasmavalkude süntees. Samuti sünteesib maks rasvade seedimiseks ja imendumiseks vajalikke sapphappeid. Glükolüüs, Krebsi tsükkel, aminohapete süntees ja lagunemine, oksüdatiivsed fosforüülimisreaktsioonid - kõik need protsessid on esindatud mitokondrites rikastes hepatotsüütides. Maks sisaldab kahte peamist tüüpi rakke: hepatotsüüdid või parenhüümirakud, mis moodustavad umbes 60% kogu raku massist, ja Kupfferi rakud, mis on osa retikuloendoteliaalse süsteemist ja moodustavad 30% kõigist maksarakkudest.

Maksafunktsioon

  • Süsivesikute metabolism.
  • Aminohapete ja valkude vahetus.
  • Lipiidide metabolism.
  • Sapphapete metabolism.
  • Konjugatsioon ja võõrutus.

Laboratoorsed testid maksahaiguse diagnoosimiseks

Maksafunktsiooni hindamise testid tähendavad tavaliselt verekomponentide mõõtmist, mis näitavad maksakahjustuse olemasolu ja tüüpi. Igapäevases kliinilises praktikas kasutatakse seda bilirubiini taseme, ensüümide (transaminaaside ja aluselise fosfataasi) aktiivsuse määramiseks seerumiproovides. Seerumi albumiini kontsentratsiooni määramine võib olla ka üks maksahaiguste näitajaid. Need biokeemilised määratlused võivad aidata eristada järgmisi tingimusi:

  • Sapiteede obstruktsioon.
  • Äge hepatotsellulaarne vigastus.
  • Krooniline maksahaigus.

Seerumi bilirubiini üldsisaldus ja seerumi fosfataasi aktiivsus näitavad kolestaasi, sapi väljavoolu blokeerimist.

Seerumi albumiini kontsentratsioon on maksa sünteetilise võime üks olulisi näitajaid, kuigi albumiini taset mõjutavad paljud muud tegurid..

Kliinilised ja biokeemilised sündroomid

Maksahaigustega kaasnevad mitmed laboratoorsed sündroomid. Maksahaigustega patsientide biokeemilise uuringu tulemuste analüüsimisel on soovitatav eristada nelja laboratoorset sündroomi, millest igaüks vastab teatud määral elundi teatud morfoloogilistele ja funktsionaalsetele muutustele: tsütolüütiline sündroom, mesenhümaalne põletikuline sündroom, kolestaatiline sündroom (kolestaasi sündroom) ja väikeste maksarakkude sündroom. ebaõnnestumine, tavaliselt on haiguse iga juhtumi korral kombineeritud mitu biokeemilist sündroomi.

Hepatotsüütide terviklikkuse häire sündroom (tsütolüüsi sündroom või tsütolüütiline sündroom). Seda iseloomustab indikaatorensüümide - AsAT (aspartaataminotransferaas), AlAT (alaniinaminotransferaas), LDAT (laktaatdehüdrogenaas) ja selle isoensüümide - LDH4 ja LDH3 - plasma aktiivsuse suurenemine; spetsiifilised maksaensüümid: fruktoos-1-fosfataldolaas, sorbitooldehüdrogenaas, samuti ferritiini, seerumi raua, B12-vitamiini ja bilirubiini kontsentratsioon peamiselt otsese fraktsiooni suurenemise tõttu.

Patoloogilise protsessi raskuse hindamisel omistatakse peamine roll AlAT ja AsAT aktiivsusele. Nende taseme tõusu seerumis vähem kui 5 korda normi ülemise piiriga võrreldes peetakse mõõdukaks, 5–10 korda - keskmise kraadi ja üle 10 korra - kõrge raskusastmena.

Selle sündroomi morfoloogiliseks aluseks on hüpotsüütiline ja atsofiilne düstroofia ja hepatotsüütide nekroos koos kahjustuste ja rakumembraanide suurenenud läbilaskvusega.

Kolestaasi sündroom (erituv-sapiteede sündroom, kolestaatiline sündroom - maksa eritusfunktsiooni rikkumine). Sellega kaasneb leeliselise fosfataasi (aluselise fosfataasi), LAP (leutsiinaminopeptidaas), GGTF, kolesterooli, P-lipoproteiinide, bilirubiini, sapphapete, fosfolipiidide konjugeeritud fraktsiooni ja seerumi taseme tõus seerumis ning vähendatud on bromosulfaleiini (vafaverdiini) ja radioaktiivsete ravimite sisaldus. Rakusisese kolestaasi morfoloogiliseks aluseks on hepatotsüütide ultrastrukturaalsed muutused - sileda tsütoplasmaatilise retikulumi hüperplaasia, hepatotsüütide sapiteede pooluse muutused, sapi komponentide kogunemine hepatotsüüti, mis on sageli ühendatud hepatotsüütide tsütolüüsiga. Intrahepaatilise kolestaasi korral tuvastatakse sapi kogunemine sapiteede kanalites ja ekstrahepaatilise kolestaasi korral interlobulaarse sapijuhade laienemine.

Maksarakkude puudulikkuse sündroom (sünteetilise puudulikkuse sündroom). See avaldub vereseerumi ja eriti albumiini, transferriini, kolesterooli, II, V, VII hüübimisfaktorite, koliinesteraasi, alfa-lipoproteiinide üldvalgu sisalduse vähenemisena, kuid samal ajal konjugeerimata fraktsiooni tõttu bilirubiini taseme tõusuna. Sündroomi morfoloogiliseks substraadiks on väljendunud hepatotsüütide düstroofsed muutused ja / või toimiva maksa parenhüümi oluline vähenemine selle nekrootiliste muutuste tõttu.

Hepatotsüütide funktsiooni langus võib põhjustada albumiini sünteesi halvenemist, mida täheldatakse krooniliste maksahaiguste korral. Kõige väljendunud hüpoalbumineemia tuvastatud portaaltsirroos, rasvmaks.

Mesenhümaalne põletikuline sündroom. Seda iseloomustab hüpergamma globulineemia, valgu setteproovide suurenemine, ESR tõus ja sidekoe lagunemisproduktide (C-reaktiivne valk, seromukoid jne) ilmumine veres. Täheldatakse muutusi rakuliste ja humoraalsete immuunreaktsioonide indikaatorites: ilmnevad hepatotsüütide rakuväliste fraktsioonide antikehad, reumatoidfaktor, antimitochondrial ja tuumaseadmevastased antikehad, T- ja B-lümfotsüütide arvu ja funktsionaalse aktiivsuse muutused, samuti immunoglobuliinide taseme tõus.

Maksa morfoloogilisi uuringuid iseloomustab lümfoidsete ja retikulohistiotsüütiliste rakkude aktiveerimine ja vohamine, suurenenud fibrogenees, aktiivsete septa moodustumine hepatotsüütide nekroosiga, intrahepaatiline leukotsüütide migratsioon, vaskuliit.

Tsütolüüsi sündroom

(tsütolüütiline sündroom või hepatotsüütide terviklikkuse häire sündroom)

↑ AsAT, AlAT, LDH ja selle isoensüümid - LDH4 ja LDH3, fruktoos-1-fosfataaldolaas, sorbitooldehüdrogenaas ning ferritiini, seerumi raua, B12-vitamiini ja bilirubiini kontsentratsioon otsese fraktsiooni suurendamise teel

Kolestaasi sündroom

(erituseline sapiteede sündroom, kolestaatiline sündroom)

↑ ALP, LAP, GGTF, kolesterool, P-lipoproteiinid, bilirubiini konjugeeritud fraktsioon, sapphapped, fosfolipiidid

Maksarakkude häire sündroom

(sünteetilise defitsiidi sündroom)

↓ üldvalk (eriti albumiin), transferriin, kolesterool, II, V, VII hüübimisfaktorid, koliinesteraas, alfa-lipoproteiinid

↑ bilirubiin konjugeerimata fraktsiooni tõttu

Mesenhümaalne põletikuline sündroom

↑ ESR, C-reaktiivse valgu, reumatoidfaktori, hepatotsüütide rakuväliste fraktsioonide antikehade, antimitochondrialite ja tuumavastaste antikehade ilmnemine veres, T- ja B-lümfotsüütide arvu ja funktsionaalse aktiivsuse muutus, immunoglobuliinide taseme tõus.

Maksahaiguste ensümodiagnoosimine

Maks toodab suurt hulka ensüüme, mis sisenevad otse verre. Maksakahjustuse korral väheneb mõnede ensüümide sisaldus vereseerumis, teiste arv aga suureneb.

Ensüümid, mida tavaliselt leidub plasmas või vereseerumis, võib tinglikult jagada 3 rühma.

Magus sünteesitud sekretoorsed ensüümid erituvad tavaliselt vereplasmas, kus neil on teatud füsioloogiline roll, näiteks vere hüübimisprotsessis osalevad ensüümid (protrombinaas), koliinesteraas. Maksakahjustusega väheneb nende süntees ja nende ensüümide aktiivsus väheneb.

Indikaatorensüümid sisenevad vereringesse kudedest, kus nad täidavad teatud rakusiseseid funktsioone. Mõned neist asuvad rakkude tsütosoolis (LDH, AlAT, AsAT), teised mitokondrites (GDH, AsAT) jne..

Kui maks on kahjustatud, pestakse rakkudest pärinevad ensüümid verre ja nende aktiivsus suureneb. AlAT ja AsAT aktiivsuse määramine on suurima diagnostilise väärtusega. Transaminaaside aktiivsus vereseerumis: AsAT - 5-40 U / L, AlAT - 5-43 U / L. Ägeda parenhümaalse hepatiidi korral suureneb AlAT 20-30 ja mõnikord 100 või enam korda. AsAT aktiivsus suureneb veidi vähem.

Erituvad ensüümid sünteesitakse peamiselt maksas (aluseline fosfataas). Füsioloogilistes tingimustes erituvad need ensüümid peamiselt sapiga. Paljude patoloogiliste protsesside korral on sapiga erituvad ensüümid häiritud ja nende aktiivsus vereplasmas suureneb.

Leeliseline fosfataas.

Aluselise fosfataasi (ALP) aktiivsuse suurenemine maksahaiguste korral on tingitud ensüümi suurenenud sünteesist sapijuhas paiknevate rakkude poolt, tavaliselt vastusena kolestaasile, mis võib olla nii intra- kui ka ekstrahepaatiline. Isegi lühike kolestaas põhjustab ensüümi aktiivsuse suurenemist, mis on vähemalt kaks korda tavalisem. Aluselise fosfataasi kõrget aktiivsust võib täheldada ka maksa infiltratiivsete haiguste (näiteks kasvajate) korral. See on iseloomulik ka tsirroosile..

Maks pole ainus aluselise fosfataasi aktiivsuse allikas. Mõõdukas koguses aluselist fosfataasi leidub luudes, peensooles, platsentas, neerudes.

Laktaatdehüdrogenaas.

LDH tase tõuseb sageli hepatotsellulaarse düsfunktsiooni korral, kuigi praktikas kasutatakse selle ensüümi aktiivsuse määramist maksahaiguste diagnoosimisel harva indikaatori madala spetsiifilisuse tõttu (ensüüm on kehas laialt levinud).

y-glutamüültranspeptidaas.

γ-glutamüültranspeptidaas (GGTP) on mikrosomaalne ensüüm, mis on laialt levinud kudedes, eriti maksas ja neerutuubulites.

Γ-glutamüültranspeptidaasi aktiivsus plasmas suureneb järsult (mõnikord üle 50 korra) kolestaasi korral ja on maksapuudulikkuse näitaja. GGTP aktiivsuse suurenemist täheldatakse ka alkoholi tarvitavatel inimestel, isegi kui puudub ilmne maksapatoloogia. Ägeda maksakahjustuse korral toimub GGTP aktiivsuse muutus paralleelselt muutustega transaminaaside aktiivsuses.

Glutamaadi dehüdrogenaas katalüüsib glutamiinhappe muundamist alfa-ketoglutaarhappeks ja ammoniaagiks; ensüüm kontsentreerub rakkude mitokondritesse, peamiselt hepatotsüütidesse. Seda leidub väikestes kogustes ka närvikoes, skeletilihastes, müokardis ja piimanäärmes..

Glutamaatdehüdrogenaas - üks organispetsiifilistest ensüümidest, määratakse maksahaigustega vereseerumis.

Kuna ensüüm on mitokondriaalne, peegeldab selle aktiivsuse suurenemise aste maksahaiguste tsütolüüsi sügavust; selle taseme järgi saab hinnata patoloogilise protsessi raskust.

Sorbitooldehüdrogenaas on elundispetsiifiline maksaensüüm, mis katalüüsib sorbitooli pöörduvat muundamist fruktoosiks NAD-i osalusel koensüümina. Ensüüm lokaliseeritakse hepatotsüütide tsütoplasmas. Seerumi ensüümide aktiivsus suureneb viirusliku hepatiidi korral. Reeglina täheldatakse viirushepatiidi ikterilisel perioodil LDH aktiivsuse suurenemist, millele eelneb teiste aktiivsuse suurenemine (maksakahjustusi kajastavad ensüümid. Kuid haiguse kõrgusel tuvastatakse suur hulk LDH aktiivsust ehk teisisõnu on test madalama tundlikkusega teiste elundispetsiifiliste ensüümide suhtes ja aminotransferaaside aktiivsuse määramisel lisaks)., normaliseerub LDH aktiivsus kiiremini kui aminotransferaaside aktiivsus, mis on ka testi puudus.Muude maksahaigustega (toksiline hepatiit, tsirroos, hüpoksiline maksakahjustus) kaasneb ensüümide aktiivsuse kerge tõus.

Maksahaiguse peamised sündroomid.

1. Valu.

2. kollatõbi sündroom.

3. Hepatolientaalne sündroom.

4. hepatotsüütide põletiku sündroom.

5. hepatotsellulaarse puudulikkuse sündroom.

6. Hepatotsüütide tsütolüüsi sündroom.

7. Düspeptiline sündroom.

8. Hemorraagiline sündroom.

9. Portaalse hüpertensiooni sündroom.

10. Turse sündroom.

11. Astenoneurootiline sündroom.

12. Hepatoreenne sündroom.

Peamised kliinilised sündroomid

1. kollatõbi sündroom

1.1. Mehaanilise (subhepaatilise) ikteruse sündroom

Esinemise põhjused: kõige sagedamini sapikivitõbi koos ühise sapijuha obstruktsiooniga, Vateri nibu vähk, kolestaas.

Kaebused: sapikivitõvega eelneb kollatõvele sageli parema hüpohondriumi (sapiteede koolikud) paroksüsmaalne intensiivne valu, iiveldus, oksendamine. Iseloomulik on sügelus, väljaheidete värvimuutus ja uriini tumenemine (õlle värvus).

Objektiivsed andmed: uuring - sklera ja naha väljendunud kollasus (pikaajalise ikterusega, naha oliiv oliivroheline või kollakasroheline), kriimustused nahal. Palpatsioon: laienenud valulik sapipõis, parempoolse hüpohondriumi pinge, Georgievsky-Mussi, Ortneri, Kera ja teiste positiivsed sümptomid võivad palpeeruda, vähiga võib laienenud valutu sapipõis palpeeruda (Courvoisieri sümptom).

Verekeemia: seondunud (otsese) bilirubiini sisalduse suurenemine kogu bilirubiini sisalduses, suurenenud kolesterool, beeta-lipoproteiinid, sapphapped, aluseline fosfataas.

Uriini analüüs: uriini värvates õlle värvus kollase vahuga, kvalitatiivne reaktsioon bilirubiinile on positiivne, kvalitatiivne reaktsioon urobiliinile negatiivne.

Fekaalianalüüs: ahoolne (valge), sterkobiliin fekaalides ei ole tuvastatav, steatorröa, milles on ülekaalus rasvhapete kristallid.

1.2. Hemolüütiline (subhepaatiline) kollatõbi.

Esinemise põhjused: kõige sagedamini kokkusobimatu vere, kaasasündinud ja omandatud hemolüütilise ikteruse vereülekanne, DIC.

Objektiivselt: nahavärv sidrunkollane, nähtavate limaskestade kahvatus. Uriini värvus on tumepruun, punakas varjund. Väljaheidete värv on tumepruun. Naha sügelus puudub. Laienenud maks ja põrn (mitte püsivad).

Üldine vereanalüüs: punaste vereliblede ja hemoglobiini arv on vähenenud, värvusindeks on normaalne, poikilotsütoos, anisotsütoos, suureneb retikulotsüütide sisaldus, väheneb punaste vereliblede osmootne vastupidavus.

Verekeemia: üld- ja vaba bilirubiini sisaldus on kõrgenenud, kõrgenenud raua sisaldus seerumis, mis vabaneb erütrotsüütide hemolüüsi ajal.

Uriini analüüs: uriini värvates õlle värvus valge vahuga, sterkobilinogeen suurenenud, kvalitatiivne reaktsioon bilirubiinile on negatiivne.

Fekaalide analüüs: sterkobilinogeeni sisaldus suureneb, kvalitatiivne reaktsioon on järsult positiivne.

1.3. Parenhüümi (maksa) kollatõbi.

Esinemise põhjused: viirushepatiit, tsirroos, toksilised maksakahjustused (pliimürgitus, süsiniktetrakloriid jne).

Objektiivselt: nahavärv on kollakaspunase varjundiga. Maksa suurenemine.

Verekeemia: bilirubiinivaba ja seotud sisaldus suurenenud. Suurenenud aminotransferaaside (AST, ALAT), aldolaasi aktiivsus.

Uriini analüüs: uriini värvus värisemisel on tumepruun ja kollase vahuga. Kvalitatiivsed reaktsioonid bilirubiini ja urobiliini suhtes on positiivsed.

Fekaalianalüüs: Väljaheite värvus on helepruun, mõnikord haiguse kõrgusel, väljaheited on muutunud. Sterkobiliini kogus väheneb, kvalitatiivne reaktsioon on pisut positiivne, steatorröa, kus ülekaalus on rasvhapete kristallid.

2. Portaalse hüpertensiooni sündroom

Portaal-hüpertensiooni iseloomustab portaalse vererõhu püsiv tõus.

Esinemise põhjused: Sõltuvalt protsessi lokaliseerimisest portaalsüsteemis eristatakse kolme peamist portaalploki tüüpi:

1) suprahepaatiline blokaad - esineb kõige sagedamini konstriktiivse perikardiidi ja kardiomegaaliaga (madalama veena cava kokkusurumine ja vere nõrk väljavool maksast), Bad Chiari tõvega (maksaveenide flebiit);

2) intrahepaatiline blokaad - maksa tsirroosiga, harvemini ulatuslike kasvajatega;

3) subhepaatiline blokaad - seotud portaalveeni või selle harude kahjustustega (portaalveeni tromboos, portaal- ja põrnaveenide stenoos, maksa portaalis laienenud lümfisõlmedega pigistatud veenid maovähi korral jne).

Portaalse hüpertensiooni kõige tavalisem põhjus on tsirroosist tingitud intrahepaatiline blokaad. Suprahepaatiline blokaad on 0,9%, intrahepaatiline - 85–96,2%, subhepaatiline - 2,9% kõigist portaalhüpertensiooni juhtudest.

Kliiniline pilt

Portaal-hüpertensiooni rasketel juhtudel kurdavad patsiendid parema hüpohondriumi raskustunne, puhitus, kõhu suurenemine.

Objektiivselt: kõhupiirkonna eesmise seina (“meduuside pea”) veenide laienemine, söögitoru veenide ja mao südameosa laienemine, hemorroidiliste veenide laienemine, verejooks seedetrakti laienenud veenidest, astsiit, splenomegaalia. Laienenud põrn on seotud vere stagnatsiooni ja fibroosi arenguga.

Lisaks tavalistele märkidele on igal blokaadiliigil oma kliinilised omadused. Suprahepaatilise blokaadiga on haiguse peamine sümptom püsiv astsiit, diureetikumidega halvasti ravitav. Kollatõbe pole, ekstrahepaatilisi tunnuseid pole, maksa ja pisara suurenemine on mõõdukas. Intrahepaatilise blokeerimise, kollatõve ja intrahepaatiliste tunnustega ("vaskulaarsed tärnid", "maksapalmid", günekomastia, vaarikakeel) on maksafunktsiooni testide raskete kahjustustega hepatomegaalia, kuid splenomegaalia on vähem väljendunud. Subhepaatilise blokaadi korral on kõige püsivam sümptom märkimisväärne splenomegaalia koos maksa kerge suurenemise, söögitoru ja mao veenide laienemisega korduva verejooksuga. Astsiit on ebastabiilne ja ilmneb tavaliselt pärast verejooksu. Kollatõbi ja maksapuudulikkuse tunnused puuduvad. Võib tekkida palavik ja põrnavalu (perispleniidi tõttu).

Portaalse hüpertensiooni diagnoosimisel on lisaks kliinilistele tunnustele suur tähtsus ka spetsiaalsetel uurimismeetoditel: röntgenuuring ja söögitoru laienenud veenide tuvastamiseks esophagogastroskoopia, splenomanomeetria, mis võimaldab määrata portaal-hüpertensiooni astet. Tavaliselt võrdub portaalrõhk 50–150 mm veega ja portaalhüpertensiooniga võib see ulatuda 300–500 mm veeni ja rohkem. Portaalrõhu kõrgeim arv on subhepaatilise blokaadi korral. Portaalse hüpertensiooni uurimisel on üks kõige väärtuslikumaid meetodeid splenoportograafia, mis võimaldab hinnata splenoportaali voodi seisundit. Portaalhüpertensiooni diagnoosimisel on oluline maksa skaneerimine ning intrahepaatilise vereringe hindamiseks kasutatakse reheohepatograafiat ja radioisotoopide uurimismeetodeid (intravenoosne radiohepatograafia ja radiosplenoportograafia)..

3. Hepatolientaalne sündroom

Hepatolientaalne sündroom on erineva päritoluga maksa ja põrna kombineeritud laienemine. Nende elundite lüüasaamine võib toimuda samaaegselt või erinevas järjestuses; nende suurenemise aste võib samuti olla erinev. Maksa ja põrna suhteliselt sagedane kaasatus patoloogilisse protsessi on seletatav nende lähedaste suhetega nii anatoomilises kui ka funktsionaalses mõttes.

Retikuloendoteliaalse koe oluline areng toimub mõlemas elundis, mis määrab nende ühise osaluse ainevahetuses (lipoid, pigment, hemolüüs, immunoloogilised protsessid, veres ringlevate toksiinide, raku antigeenide ja bakterite viivitamine ja imendumine, fagotsütoos, antikehade tootmine) ) Mõlema organi osalemine vereloomes ja verejooksus on hädavajalik: embrüonaalsel perioodil moodustuvad kõik vererakud mitte ainult maksas, vaid ka põrnas. Seetõttu esineb näiteks leukeemia korral müeloidne hüperplaasia peamiselt seal, kus embrüonaalsel perioodil olid müeloidse koe embrüod - maksas ja põrnas.

Esinemise põhjused. Hepatolientaalne sündroom võib esineda kroonilises hepatiidis ja maksatsirroosis (muutused põrnas ilmnevad hiljem kui maksas), ümmargused häired portaalis ja põrnaveenides (tromboflebiitilise splenomegaalia korral võib protsess levida põrnaveenist portaali), mitmesugused hemoblastoosid ja hemolüütiline aneemia metaboolne retikuloos, kui maksa ja põrna retikuloendotemiaalse süsteemi rakud imavad ja akumuleerivad ainevahetusprodukte, peamiselt lipoide (Nyman-Peak tõbi, Gaucheri tõbi) või valke (amüloidoos). Lõpuks täheldatakse maksa ja põrna samaaegset suurenemist paljude nakkuste ja parasiithaiguste (sepsis, bakteriaalne endokardiit, süüfilis, malaaria, vistseraalne leišmaniaas jne) korral..

Kliinik. Kliinilised ilmingud sõltuvad põhihaiguse olemusest ja selle staadiumist. Peamine sümptom on laienenud maks ja põrn, mis võivad olla väga erinevad. Portaal-süsteemi vereringehäiretest põhjustatud haiguste korral tulevad esile portaal-hüpertensiooni sümptomid (astsiit, söögitoru ja mao veenilaiendid koos perioodilise verejooksuga) koos mõlema organi suurenemisega. Maksaveenide endoflebiidist (Chiari tõbi) põhjustatud portaalse hüpertensiooni suprahepaatilise vormi korral täheldatakse püsivat astsiiti, kõhu eesmise seina ja rindkere saphenoossete veenide väljendunud laienemist, maksa märkimisväärset suurenemist koos põrna kerge suurenemisega. Intrahepaatilise portaalse hüpertensiooniga (tsirroos) täheldatakse kollatõbe, "ämblikveene", hüpoproteineemiat ja muid maksapuudulikkuse tunnuseid. Portaal-hüpertensiooni subhepaatilise vormi korral (tromboflebiitiline splenomegaalia, portaali stenoos ja põrnaveenid) täheldatakse märkimisväärset splenomegaalia kombinatsioonis maksa kerge suurenemise, kollatõve puudumise ja maksapuudulikkuse tunnustega. Võib tekkida palavik ja põrnavalu (perispleniidi tõttu).

Põrna olulise suurenemisega hepatolieniaalse sündroomi hematoloogiline tunnus on hüpersplenismi sündroom (suurenenud funktsioon), mis avaldub mõõduka aneemia, raske leukopeenia koos neutropeenia ja lümfotsütopeenia, mõõduka trombotsütopeeniaga. Viimane võib põhjustada hemorraagiliste komplikatsioonide arengut. Vere pantsütopeeniat seletatakse asjaoluga, et põrna suurenenud funktsiooni tagajärjel toimub luuüdi vereloome pärssimine, põrnas vererakkude hävitamine suureneb, samuti moodustuvad selles erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide vastased autoantikehad..

4. Maksapuudulikkuse sündroom,

Esinemise põhjused: raskete ägedate ja krooniliste maksahaigustega, mis tulenevad maksarakkude tõsisest düstroofiast ja surmast, vaatamata selle organi suurtele kompenseerivatele võimalustele kaasnevad paljude funktsioonide sügavad rikkumised, mida nimetatakse maksarakkude rikkeks. Sõltuvalt haiguse iseloomust ja raskusastmest eristatakse ägedat ja kroonilist maksapuudulikkust ning selle 3 staadiumi: 1) esialgne, kompenseeritav; 2) hääldatud, dekompenseeritud; 3) terminaalne, düstroofne, mis lõpeb maksa koomaga.

Äge maksapuudulikkus ilmneb viirushepatiidi rasketes vormides, mürgistusena hepatotroopsete mürkidega (fosfori, arseeni, süsiniktetrakloriidi, dikloroetaani, plii, klorofossi, seenemürgi jt). See areneb kiiresti - mõne tunni või päeva jooksul..

Krooniline maksapuudulikkus ilmneb paljude maksahaiguste korral (tsirroos, krooniline joobeseisund, tuumori kahjustused jne) ning seda iseloomustab aeglane, järkjärguline areng.

Maksapuudulikkuse areng põhineb hepatotsüütide düstroofial ja nekroosil, mis põhjustab kõigi maksafunktsioonide olulist langust, samuti portaali harude ja maksaveenide vaheliste kollateraatide moodustumist, raskustega vere voolamisel maksa portaalveeni. Nende kaudu siseneb halvemasse vena cava (ja seetõttu ka vereringe suuresse ringi) suur kogus verd soolestikust koos mitmesuguste mürgiste ainetega, ümbersõites maksa sinusoidid seal paiknevate hepatotsüütidega talade kujul. Maksa kooma patogenees väheneb maksa aktiivsuse peaaegu täieliku lakkamise tõttu keha raskeks enesemürgitamiseks. Mürgistuse põhjustavad valkude soolestiku lagunemise asustamata saadused bakterite toimel ja lõplikud ainevahetusproduktid, eriti ammoniaak, mis ei muuda hepatotsüüte karbamiidiks. Muud toksilised ained kogunevad verre, häirides elektrolüütide metabolismi, tekivad hüpokaleemia, alkaloos. Maksapuudulikkuse raskuse süvendamiseks ja maksakooma tekke provotseerimiseks võib võtta alkoholi, barbituraate, narkootilisi valuvaigisteid, liigset valkude tarbimist, massiivset seedetrakti verejooksu, suurte diureetikumide annuste määramist, suures koguses astsiidivedeliku samaaegset eemaldamist, kõhulahtisust, nakkust.

Varem - 1 (kompenseeritud) staadiumil pole maksapuudulikkuse sümptomeid, siiski on vähenenud keha taluvus alkoholi ja muude toksiliste mõjude suhtes, muudetud on laboratoorsete “koormus” maksakatsete näitajaid.

Dekompenseeritud staadiumi 2. staadiumis ilmnevad juba maksapuudulikkuse kliinilised ilmingud: motiveerimata nõrkus, suurenenud väsimus, isutus, sageli düspeptilised sümptomid (rasvase toidu halb taluvus, jändamine ja kõhuvalu, kõhupuhitus, väljaheitehäired), mida seletatakse sapi nõrgenemise ja soolestiku seedimisega.. Sageli täheldatav palavik võib olla põhjustatud nii põhihaigusest kui ka mõnede maksa pürogeensete ainete inaktiveerimise rikkumisest maksa poolt. Maksapuudulikkuse tavalised nähud on kollatõbi ja hüperbilirubineemia.

Albumiini maksas halvenenud sünteesi ja raske hüpoalbumineemia tõttu võivad ilmneda hüpoproteineemilised tursed ja isegi astsiit. Vere hüübimissüsteemi teatud tegurite (fibrinogeen, protrombiin, prokonvertiin jne) sünteesi rikkumine, samuti vereliistakute arvu vähenemine (hüpersplenismi tõttu) põhjustab hemorraagilise diateesi arengut. Östrogeeni hormoonide inaktiveerimise puudumine maksas põhjustab endokriinseid muutusi (meestel günekomastia, naistel menstruaaltsükli häired). Selles etapis täheldatakse juba väljendatud muutusi maksafunktsiooni testides..

Maksapuudulikkuse kolmandat, terminaalset, düstroofset staadiumi iseloomustavad veelgi sügavamad ainevahetushäired, mida väljendavad düstroofsed muutused mitte ainult maksas, vaid ka teistes elundites. Ematsioon areneb, ilmnevad neuropsühhiaatrilised häired, kooma eelkäijad: mõtlemise aeglustumine, vähenenud mälu, mõningane eufooria või depressioon, ärrituvus, mis asendatakse igatsuse, unehäiretega (unisus päeval ja unetus öösel). Tulevikus suurenevad teadvushäired koos orientatsiooni kaotusega, mäluhäired, kõne halvenemine, hallutsinatsioonid, jäsemete värin. See eelloomaperiood võib kesta mitmest tunnist mitme päevani või isegi nädalateni, mille järel tekib kooma.

Maksakooma kliinilist pilti iseloomustab esiteks erutus, motoorne ärevus ja seejärel üldine depressioon ning täielik teadvusekaotus. Iseloomulikud on hüpokaleemiast põhjustatud kloonilised krambid, lihaste tõmblemine, jäsemete värisemine, patsiendi suust on tunda “maksa” magusat lõhna, mis on seotud metüülmerkaptaani vabanemisega (moodustub metioniini häiritud metabolismi tagajärjel), areneb hüpotermia, ilmneb Kussmauli hingamine (harvem Cheyne-Stokes). Maks võib jääda laienenud või vähenenud, kollatõbi intensiivistub.

Laboratoorsed näitajad: mõõdukas aneemia, leukotsütoos, ESR-i suurenemine, trombotsütopeenia, seerumi fibrinogeeni ja albumiini oluline vähenemine, hüperbilirubineemia, jääklämmastiku ja ammoniaagi sisalduse suurenemine, uurea, hüponatreemia, hüpokaleemia, hüpokaltseemia, maksa hüpofosfemia ja metaboolse kahjustuse vähenemine;.

Privaatne patoloogia

Koletsüstiit

Koletsüstiit on sapipõie põletikuline haigus. Juhtiv roll selle esinemisel on nakkus..

See võib tungida sapipõie:

1. tõusmine (soolestikust);

2. hematogeenne tee;

3. lümfogeenne viis.

Etioloogia. Haiguse arengus mängib peamist rolli bakteriaalne infektsioon - E. coli, streptokokid, stafülokokid, enterokokid, harvemini - düsenteeria bacillus, tüüfus, paratüüfusbakterid, Proteus. Ligikaudu 1/3 juhtudest on segatud mikrofloora.

Koletsüstiidi põhjustajaks võib olla ka viirusepideemiline hepatiit, keha sensibiliseerimine automüklofloora suhtes, ebaõige toitumine (hõre söömine, rasvase, praetud toidu söömine), limaskesta trauma kalkudega, millele järgneb bakteriaalse infektsiooni lisamine (sapikivihaigusega)..

Kõige sagedamini on eelsoodumus krooniliseks koletsüstiidiks: 1) sapi stagnatsioon (rasvumine, rasedus, sapiteede düskineesia); 2) söömishäired; 3) äge koletsüstiit; 4) soole düsbioos; 5) reflektoorne toime kõhuorganite põletikulistes protsessides.

Kliinilise käigu kohaselt jagatakse koletsüstiit ägedaks ja krooniliseks, vastavalt morfoloogiliste muutuste iseloomule - katarraalne, flegmonoosne ja gangreeniline - bakteriaalseks, kalkulaarseks ja düskineetiliseks. Raskusastme äge koletsüstiit jaguneb kopsudeks, mõõdukaks ja raskeks. Krooniline koletsüstiit on keeruline (kolangiit, pankreatiit) ja tüsistusteta.

Ägeda koletsüstiidi kliinik

Haigus algab ägedalt tõsise valu ilmnemisega paremas hüpohondriumis, epigastimaalses piirkonnas, mis kiirgub rindkere paremasse külge, paremale abaluule ja kaelaluule. Valud on ägedad, talumatud, millega kaasneb palavik kuni 38–40 ° C, külmavärinad, oksendamine, mis ei leevenda patsientide seisundit. Valu põhjuseks on sapipõie venitus, oluline rõhu tõus selles ja sapitee väljavoolu rikkumine tsüstilise kanali kaudu, samuti sapipõie seina ja sellega külgneva kõhukelme põletikuline turse. Patsiendid kaotavad söögiisu, suukuivus, kibedustunne, kõhu täius paremas hüpohondriumis, kõhupuhitus. Objektiivsel uurimisel kiireneb hingamine, sageli pealiskaudselt. Keel on kuiv, kaetud paksu halli kattega, kollatõbe ei täheldata. Kõhu on veidi paistes, selle osalus hingamisel on piiratud. Paremas ülanurgas olev kõhusein on pinges. Tõsine valulikkus määratakse sapipõie piirkonnas (Kera sümptom). Murphy sümptom on positiivne - patsient ei saa sügavalt sisse hingata, kui uurija sõrmed on kastetud paremasse hüpohondriumi maksa serva alla (katkestab sissehingamise põie palpeerimisel). Mööda rannakaart lüües on valu (Ortneri sümptom). Mussis-Georgievsky sümptom on positiivne (parema sternocleidomastoidse lihase jalgade vahelise palpeerimisega kaasnevad valud), Pekarsky (valu ksifoidse protsessi vajutamisel), Vasilenko (sapipõies kipitustunne valu inspiratsiooni ajal). Rasketel juhtudel tuvastatakse Shchetkin-Blumbergi positiivne sümptom, mis näitab kõhukelme ärritust.

Kardiovaskulaarsüsteemist on märgitud tahhükardia, sageli arütmia, refleksne stenokardia. Vererõhk langes.

Maks reeglina ei ole laienenud, kuid mõnikord on selle valus serv palpeeritud. Sapipõis võib olla laienenud, kuid lihaste pinge tõttu pole seda alati võimalik tunda.

Üldise vereanalüüsi uuringus tuvastatakse neutrofiilne leukotsütoos nihkega vasakule, ESR-i oluline kiirendus.

Kaksteistsõrmiku kõlav viiakse läbi alles pärast põletikuliste muutuste vajumist.

Ultraheliga: tursed, sapipõie seina deformatsioon. Sama on kompuutertomograafiaga.

Ägeda koletsüstiidi kestus on erinev: 2-3 nädalast kuni 2 kuuni. See lõpeb täieliku taastumisega või üleminekuga kroonilistele vormidele koos erinevate komplikatsioonidega.

Kõige tavalisemateks komplikatsioonideks on sapipõie empüema, sapipõie tilkumine (koos kalkulaarse koletsüstiidiga), kolangiit, kolangiohepatiit, sapipõie perforatsioon, adhesioonid ja pankreatiit.

Krooniline koletsüstiit

See haiguse vorm võib olla ägeda koletsüstiidi jätk, kuid sagedamini areneb see järk-järgult ja märkamatult. Sel juhul on sapipõie seina krooniline põletik ühendatud sapiteede motoorsete tooniliste häiretega. Esinemissagedus on 6-7 juhtu 1000 elaniku kohta. Naised haigestuvad 3-4 korda sagedamini kui mehed.

Klassifikatsioon Kroonilise koletsüstiidi üldtunnustatud klassifikatsioon puudub. See jaguneb (A. I. Martõnov, N. A. Mukhin, V. S. Moisejev, 2004):

1. raskusastme järgi:

Kerge kuur (süveneb 1-2 korda aastas);

· Mõõdukas raskusaste (süveneb 3 või enam korda aastas);

Raske ravikuur (süveneb 1-2 korda kuus või rohkem).

2. protsessi etapp:

3. sapipõie ja sapiteede funktsionaalne seisund:

· Biliaarne düskineesia vastavalt hüpertoonilis-hüperkineetilisele tüübile;

- sapiteede düskineesia vastavalt hüpotoonilis-hüperkineetilisele tüübile;

· Ilma sapiteede düskineesiata;

· "Puudega" sapipõis.

Eristatakse kolme kroonilise koletsüstiidi vormi:

mädane-bakteriaalne, kalkulaarne ja düskineetiline.

Eespool kirjeldatud etioloogia ja soodustavad tegurid.

Patogenees: algstaadiumis põhjustavad neuromuskulaarse süsteemi funktsionaalsed häired sapipõie hüpo- või atoonia. See aitab kaasa mikroobse floora sissetoomisele hematogeense, lümfogeense ja kontakti teel (soolestikust) kaudu. Sapipõie limaskestas areneb ja progresseerub põletikuline protsess, seejärel levib see põie seina limaskestadesse ja lihaskihtidesse. Kui protsess lülitub seroossele membraanile, moodustuvad adhesioonid maksa ja naaberorganite (mao, kaksteistsõrmiksoole, sooled) kapsliga - areneb perikhotsüstiit. Rasketel juhtudel väikesed abstsessid, haavandid, nekroosi kolded, mis võivad põhjustada selle perforatsiooni sapipõie seintes.

Kliinik. Haigust iseloomustab pikk monotoonne kulg perioodiliste ägenemistega. Ägenemiste kliinik sarnaneb ägeda koletsüstiidiga, kuid vähem väljendunud sümptomitega. Patsientidel on paremas hüpohondriumis tuimad valutavad valud, mõnikord ägedad krambid, mis kiirgavad selga, parema abaluu alla. Kõige sagedamini ilmneb valu 1-3 tundi pärast rasvaste, praetud toitude allaneelamist, mõnikord pärast füüsilist koormust, korduvaid nakkusi. Muret tekitav iiveldus, suus kibedus, kõhulahtisus, vahelduvad kõhukinnisus, puhitus. Madala astme palavik.

Kõhu palpeerimisel (nagu ägeda koletsüstiidi korral) märgitakse valu sapipõie tsoonis, kuid vähem väljendunud on Murphy, Ortneri positiivne sümptom. Maks on laienenud ainult hepatiidi, kolangiidi korral. Sapipõis ei ole palpeeritav.

Üldine vereanalüüs: neutrofiilne leukotsütoos, ESR mõõdukas kiirendus.

Kaksteistsõrmiku sisu uurimine: sapipõie osas leitakse suurenenud kogus lima, leukotsüüte, epiteelirakke, leidub kolesterooli, kaltsiumbilirubinaatsoolade kristalle. Sapipõie sapi bakteriaalne uurimine paljastab mikroobse floora olemuse.

Koletsüstograafia. Kroonilise koletsüstiidi korral võib sapipõis adhesioonide tõttu laieneda, deformeeruda (kõverdatud, kitsendustega, fikseeritud). Selle tühjendamine on aeglane või kiirenenud.

Ultraheli protseduur: muutused sapipõies, seina paksus, kajakontrasti lisandite esinemine selles, häiritud tühjenemine ja piirkondlike lümfisõlmede reaktsiooni olemasolu. Sapipõie seina paksenemine rohkem kui 4 mm näitab kroonilist koletsüstiiti.

Kromatodiagnostiline röntgenmeetod: võimaldab sapipõie ja sapijuhade täpsemat uurimist. Selle meetodi abil teostatakse samaaegselt mitmekomponentsete heli- ja radioisotoopide uurimisega koletsüstograafia, mis võimaldab meil otsustada sapipõie varju asukoha, kuju, suuruse ja struktuuri muutuste üle.

Retrograadne pankreatokolangiograafia: võimaldab välja selgitada kollatõve põhjused, mis arenevad sageli kroonilise koletsüstiidi taustal, samal ajal kui maksakanalid täidetakse kontrastaine abil endoskoopiliselt tagasiulatuvalt.

Viimati muudetud sellel lehel: 2016-04-26; Lehe autoriõiguse rikkumine

Maksapatoloogia biokeemilise vereanalüüsi tõlgendamine. Tsütolüüsi sündroom. 1. osa.

Avaldatud ajakirjas:
"Lastearsti praktika" juuni 2017.

M. G. Ipatova 1, 2 arstiteaduste kandidaat, Y. G. Mukhina 1 arstiteaduste doktor Professor, P. V. Šumilov 1 MD, professor

1 Vene Riiklik Uurimismeditsiini Ülikool N. I. Pirogova
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

2 nime saanud Laste linna kliiniline haigla nr 13 N. F. Filatova, Moskva

Märksõnad: maks, tsütolüüsi sündroom, alaniinaminotransferaas, aspartaat-transferaas, hepatoprotektiivsed ravimid

Artiklis on esitatud biokeemilised laboratoorsed parameetrid ja nende kliiniline tähtsus tsütolüüsi sündroomiga esinevate maksahaiguste korral. Erilist tähelepanu pööratakse tsütolüütilise sündroomi korral kasutatavate hepatoprotektiivsete ravimite toimemehhanismidele.

Joon. 1. Maksa roll ainevahetuses.

Lühendid: HDL - kõrge tihedusega lipoproteiinid; VLDL - väga madala tihedusega lipoproteiinid; RES retikuloendoteliaalsüsteem; NAD - nikotiinamiidadeniindinukleotiid; FAD - flaviini adeniini dinukleotiid.

Maks on keha keemilise homeostaasi keskne organ, kus peaaegu kõigi ainete klasside metabolismiks luuakse ühtne vahetus- ja energiabassein [1]. Maksa põhifunktsioonide hulka kuuluvad: metaboolne, deponeeriv, barjääriline, eritumist soodustav, homeostaatiline ja võõrutus. Maks suudab neutraliseerida mürgiste omadustega ja endogeenselt sünteesitud võõraid eksogeenseid aineid.

Tabel 2. Aminotransferaaside arvu suurenemise põhjused

Maksa põhjused

Ekstrahepaatilised põhjused

• viirushepatiit (B, C, CMV jne)

• Kroonilised infektsioonid ja parasiidid
haigused (ehhinokokoos, toksoplasmoos jne)

• alkoholivaba steatohepatiit

• autoimmuunne maksahaigus

• Alkoholi kuritarvitamine

• ravimite võtmine
(statiinid, mõned antibiootikumid, seenevastased ravimid, mittesteroidsed
põletikuvastased ravimid,
glükokortikosteroidid, teised)

• metaboolne maksahaigus
(galaktoseemia, fruktokeemia, glükogenoos,
alfa1-antitrüpsiini puudus,
aminoatsidopaatiad, karbamiiditsükli rikkumine, rasvhapete oksüdatsiooni rikkumine, mitokondriaalne hepatopaatia, mõned lüsosomaalsed haigused (haigus
Gaucher, Nimann-Peak tõbi, happe lipaasi vaegus jne), tsüstiline fibroos, Schwachmann-Diamond sündroom, hemokromatoos, Wilsoni tõbi jne)

• kaasasündinud ja omandatud defektid
portaalveeni süsteemi anumad (haigus
Badda-Chiari ja teised.)

• maksa tsirroos

• Maksa kasvajad

• südamepatoloogia (äge südameatakk
müokard, müokardiit)

• Suurenenud füüsiline aktiivsus

• päritud lihaste häired
ainevahetus

• omandatud lihashaigus

• Vigastus ja lihaste nekroos

• Tsöliaakia

• hüpertüreoidism

• Rasked põletused

• punaste vereliblede hemolüüs

• happe-aluse tasakaalu häirimine

• sepsis

Olles portaali ja vereringe suurte ringide vahel, täidab maks suure biofiltri funktsiooni. Üle 70% verest siseneb portaalveeni kaudu, ülejäänud veri siseneb maksaarteri kaudu. Enamik seedetraktist imenduvaid aineid (välja arvatud lipiidid, mida transporditakse peamiselt lümfisüsteemi kaudu) sisenevad portaalveeni maksa [2]. Seega toimib maks toiduga kehasse sattuvate ainete sisalduse veres peamise regulaatorina (joonis 1).

Suur hulk hepatotsüütide funktsioone põhjustab asjaolu, et maksa patoloogilistes tingimustes rikutakse biokeemilisi konstante, mis kajastab muutusi mitut tüüpi metabolismis. Seetõttu hõlmab standardne biokeemiline vereanalüüs mitmesuguste parameetrite kindlaksmääramist, mis kajastavad valkude, süsivesikute, lipiidide ja mineraalide metabolismi seisundit ning mõnede peamiste ensüümide aktiivsust.

Ensüümide kontsentratsioon rakkudes on palju suurem kui vereplasmas; tavaliselt tuvastatakse veres ainult väga väike osa. Seerumi ensüümide suurenenud taseme kõige levinumad põhjused on: rakumembraanide, eriti viiruste ja keemiliste ühendite otsene kahjustus, hüpoksia ja koe isheemia. Mõnikord suureneb ensüümide aktiivsus nende suurenenud sünteesi tõttu kudedes. Teatavate ensüümide aktiivsuse määramine vereseerumis võimaldab hinnata hepatotsüütide erinevate komponentide kahjustuse olemust ja sügavust [3, 4].

Ensüümid võib sõltuvalt nende asukohast jagada mitmeks rühmaks:

1) universaalselt jaotunud ensüümid, mille aktiivsus on leitav mitte ainult maksas, vaid ka teistes organites - aminotransferaas, fruktoos-1-6-difosfataaldolaas;

2) maksaspetsiifilised (organispetsiifilised) ensüümid; nende aktiivsus tuvastatakse eranditult või kõige enam maksas. Nende hulka kuuluvad koliinesteraas, ornitiinkarbamüültransferaas, sorbitooldehüdrogenaas jne;

3) rakuspetsiifilised maksaensüümid omistatakse peamiselt hepatotsüütidele,
Kupfferi rakud või sapiteed (5-nukleotidaas, adenosiintrifosfataas);

4) organell-spetsiifilised ensüümid on teatud organellide markerid
hepatotsüüdid: mitokondriaalne (glutamaatdehüdrogenaas, suktsinaatdehüdrogenaas, tsütokroomoksüdaas), lüsosomaal (happeline fosfataas, desoksüribonukleaas, ribonukleaas), mikrosomaalne (glükoos-6-fosfataas).

Ensüümide spetsiifilisus ja nende diagnostiline väärtus on esitatud tabelis 1 [5].

Eelnevale tuginedes järeldub, et enamikul juhtudel on seerumi ensüümide aktiivsuse kõrvalekalded normist mittespetsiifilised ja neid võivad põhjustada mitmesugused põhjused. Seetõttu tuleb nende kõrvalekallete tõlgendamisel olla väga ettevaatlik, võrrelda neid haiguse kliinilise pildiga ning teiste laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite andmetega [5, 6].

Seoses ensüümide ja nende aktiivsuse mõõtmise ühikute uurimise erinevate meetoditega kliinilistes laborites on soovitatav iga kord pärast analüüsitulemuste saamist selgitada, millise meetodi abil ja millistes ühikutes ensüümi aktiivsust mõõdeti, ning võrrelda saadud väärtust selles laboris vastuvõetud normiga..

Erilise koha hõivab makroensüüm - harvaesinev ja äärmiselt keeruline seisund diferentsiaaldiagnostika jaoks, mille korral ensüümi molekulid on kombineeritud immunoglobuliinide või valguvabade ainetega. Kirjeldatud on makro-CPK-aneemia, makro-LDH-aneemia, makro-AST-aneemia, makro-GGT-aneemia, makroamülasemia esinemist. Makroensüümid on diagnoosimisel ja diferentsiaaldiagnoosimisel keerukad ning põhjustavad invasiivseid uurimismeetodeid ja ebamõistlikku ravi.

Makroensüümi tuvastamine põhineb erinevuste tuvastamisel makroensüümi molekuli ja normaalse ensüümi molekuli vahel. Mõned neist meetoditest on otsesed, st need, mis määravad otseselt ensüümikompleksi olemasolu veres, mille molekulmass on palju suurem kui tavalisel ensüümi molekulil. Otsene meetod põhineb vadakuvalkude eraldamisel molekulmassi järgi. Muud meetodid on kaudsed, kuna makroensüümi tuvastamine veres ei toimu ensüümikompleksi enda tuvastamise teel, vaid põhineb makroensüümi mis tahes omaduste tuvastamisel. Otsestel testidel on suurem diagnostiline väärtus ja nendega kaasneb vähem tehnilisi ja diagnostilisi vigu..

Mõnes olukorras on ensüümide suurenemine füsioloogiline: leeliselise fosfataasi tase tõuseb noorukitel pikenemisperioodil (kasvu kiirenemise periood), tervetel naistel raseduse kolmandal trimestril (platsenta tõttu). Preeklampsiaga naistel täheldatakse aga aluselise fosfataasi väga kõrget aktiivsust, mis on seotud platsenta halvenenud vereringega [7].

Anamneesiandmetel ja haiguse kliinilisel pildil on maksahaiguste diagnoosimisel suur tähtsus. Anamneesist peaksite proovima välja selgitada maksahaiguste riskifaktorid, pöörates erilist tähelepanu perekonna ajaloole, võttes ravimeid, vitamiine, taimseid toidulisandeid, ravimeid, alkoholi, vereülekannet, varasemaid maksatestide tulemusi ja maksahaiguste sümptomeid. Kliiniline läbivaatus võimaldab diagnoosida kuni 50-60% patoloogilistest seisunditest. Üksikasjalikum diferentsiaaldiagnostika põhineb immunokeemilistel meetoditel. Need võimaldavad teil üksikasjalikult kirjeldada nii viirusliku kui ka parasiitnakkuse olemust, määrata neoplastilise protsessi lokaliseerimist, määrata autoimmuunhaiguse etioloogiat ja selgitada pärilike ainevahetushaiguste rikkumise tüüpi.

Maksapatoloogiaga eristatakse biokeemilises vereanalüüsis 4 sündroomi:

• maksarakkude rikke sündroom

• Mesenhiaalne põletikuline sündroom.
Selles artiklis analüüsime üksikasjalikult
tsütolüüsi sündroomile iseloomulikud näitajad.

Tsütolüüsi sündroom on sündroom, mis on põhjustatud rakumembraanide läbilaskvuse rikkumisest, membraanistruktuuride lagunemisest või hepatotsüütide nekroosist ensüümide (ALAT, AST, LDH, aldolaas) vabastamisega vereplasmasse..

Aminotransferaasid: aspartaataminotransferaasid ja alaniinaminotransferaasid

Kontrollväärtused: vastsündinutel kuni 1 kuu. - vähem kui 80 ühikut / l; alates 2 kuust kuni 12 kuud - vähem kui 70 ühikut liitri kohta, 1 aasta kuni 14 aasta jooksul - vähem kui 45 ühikut liitri kohta, naiste puhul vähem kui 35 ühikut liitri kohta, meeste puhul vähem kui 50 ühikut liitri kohta.

Kliinilises praktikas kasutatakse laialdaselt kahe transaminaasi - aspartaataminotransferaasi (AST) ja alaniinaminotransferaasi (ALAT) - taseme samaaegset määramist vereseerumis..

Ensüüme ALT ja AST leidub peaaegu kõigis inimkeha rakkudes. ALT-ensüümi kõrgeim sisaldus on aga maksas, seega toimib selle ensüümi tase maksakahjustuse spetsiifilise markerina. AST-d leidub lisaks maksale (kontsentratsiooni vähenemise järjekorras) ka südames ja skeletilihastes, neerudes, kõhunäärmes, kopsudes, leukotsüütides ja punastes verelibledes [6, 7, 8].

Maksas on ALAT ainult hepatotsüütide tsütoplasmas ning ASAT tsütoplasmas ja mitokondrites. Enam kui 80% maksa ASAT-st on mitokondrite fraktsioon [6, 7, 8].

Tavaliselt peegeldab transaminaaside kontsentratsiooni püsivus vereplasmas tasakaalu nende vabanemise tõttu vananenud hepatotsüütide füsioloogilisest apoptoosist põhjustatud vabanemise ja eliminatsiooni vahel. AST / ALAT sünteesi suhe maksas on 2,5 / 1. Kuid hepatotsüütide normaalse uuenemise korral on ASAT ja ALAT tase plasmas peaaegu ühesugused (30–40 U / L), kuna ASAT on lühem poolväärtusaeg (18 tundi versus 36 tundi ALAT korral).

Maksahaiguste korral suureneb ALAT aktiivsus kõige olulisemalt, võrreldes ASAT-iga. Näiteks ägeda hepatiidi korral suureneb aminotransferaaside aktiivsus sõltumata selle etioloogiast kõigil patsientidel, kuid tsütoplasmas sisalduva ALAT tase on ülekaalus tänu kiirele väljumisele rakust ja vereringesse. Seega kasutatakse maksahaiguse biokeemilise aktiivsuse hindamiseks ALAT taset. Indikaatori suurenemine normi ülemisest piirist 1,5–5 korda näitab protsessi madalat aktiivsust, 6–10 korda –– mõõdukat ja üle 10 korra –– suurt biokeemilist aktiivsust. Transaminaaside aktiivsuse suurenemine enam kui 6 kuud on kroonilise hepatiidi biokeemiline märk [6, 7].

Mõned ravimid (nt valproehape) metaboliseeritakse hepatotsüütide mitokondrites [9], seetõttu võib ainult ASAT isoleeritud suurenemine olla hepatotoksilisuse varajane laboratoorne marker..

Lisaks maksapatoloogiale on ASAT üks südamelihase kahjustuse varajasi markereid (suureneb 93–98% -l müokardiinfarktiga patsientidest 2–20 normini); selle eripära pole kõrge. Seerumi ACT tase tõuseb 6–8 tundi pärast valurünnaku algust, haripunkt ilmneb 18–24 tunni pärast, aktiivsus langeb normaalväärtuseni 4–5 päeval. Ensüümi aktiivsuse kasv dünaamikas võib osutada nekroosi fookuse laienemisele, teiste organite ja kudede, näiteks maksa, kaasamisele patoloogilisse protsessi [7].

Liigne lihaste koormus võib põhjustada ka ajutist ACT taseme tõusu seerumis. Müopaatiad, dermatomüosiit ja muud lihaskoe haigused põhjustavad transaminaaside arvu suurenemist, peamiselt AST tõttu.

Ägeda pankreatiidi ja hemolüütilise aneemia korral täheldatakse ASAT aktiivsuse mõõdukat suurenemist (2–5 korda normi ülemisest piirist).

Tsirroosi varjatud vormidega ensüümide aktiivsuse suurenemist reeglina ei täheldata. Tsirroosi aktiivsete vormide korral tuvastatakse aminotransferaaside püsiv väike suurenemine 74–77% juhtudest ja reeglina domineerib ASAT aktiivsus ALAT-i suhtes kaks või enam korda.

ALAT- ja ASAT-aktiivsuse langus ilmneb püridoksiini puuduse (vitamiin B6), neerupuudulikkuse ja raseduse korral.

Allpool on toodud vere seerumi aminotransferaaside suurenenud aktiivsuse põhjused maksas ja ekstrahepaatiliselt (tabel 2).

Lisaks kliinilises praktikas transaminaaside taseme hindamisele kasutatakse laialdaselt ka de Ritis koefitsienti - ASAT ja ALAT suhet (AST / ALT). Tavaliselt on selle koefitsiendi väärtus 0,8–1,33. Tuleb märkida, et de Ritis koefitsiendi arvutamine on soovitatav ainult siis, kui AST ja / või ALT ületavad kontrollväärtusi.

Vastsündinutel ületab ASAT / ALAT suhe tavaliselt 3,0, kuid viiendaks elupäevaks väheneb see 2,0-ni või madalamale..

Maksakahjustuste korral koos hepatotsüütide hävimisega suureneb peamiselt ALAT, de Riiti koefitsient väheneb 0,2–0,5. Südamepatoloogias valitseb ASAT ja de Ritis koefitsient suureneb. Kuid täpseks diferentsiaaldiagnostikaks see koefitsient ei sobi, kuna sageli esinevad alkohoolsed maksakahjustused, mittealkohoolne steatohepatiit, tsirroos, samuti ASAT tõus ja de Ritis koefitsient on 2,0–4,0 või rohkem. Selle koefitsiendi väärtust üle normi täheldatakse sageli obstruktiivse ikteruse, koletsüstiidi korral, kui ALAT ja ASAT absoluutväärtused on väikesed.

1. Ägeda viirusliku ja kroonilise hepatiidi korral, eriti varases staadiumis, on ALAT aktiivsus kõrgem kui ASAT (de Ritis koefitsient alla 1,0). Maksa parenhüümi tõsised kahjustused võivad seda suhet muuta..

2. Alkohoolse hepatiidi ja tsirroosi korral on ASAT aktiivsus sageli suurem kui ALAT (de Ritis koefitsient on suurem kui 1,0).

3. Ägeda MI korral on ASAT aktiivsus kõrgem kui ALAT (de Ritis koefitsient on suurem kui 1,5).

Laktaatdehüdrogenaas

LDH võrdlusväärtused vastsündinutel on kuni 600 U / l, 1-aastastel kuni 12-aastastel lastel on LDH aktiivsus 115 - 300 U / l, üle 12-aastastel lastel ja täiskasvanutel on LDH norm kuni 230 U / l.

Laktaatdehüdrogenaas (LDH) on glükolüütilist tsinki sisaldav ensüüm, mis katalüüsib pöörduvalt L-laktaadi oksüdatsiooni püruvaadiks, on inimkehas laialt levinud. Suurim LDH aktiivsus on neerudes, südamelihastes, skeletilihastes ja maksas. LDH leidub mitte ainult seerumis, vaid ka märkimisväärses koguses punastes verelibledes, seega peaks uuringusseerum olema ilma hemolüüsi jälgedeta [7].

Elektroforeesi või kromatograafia ajal on võimalik tuvastada 5 LDH isoensüümi, mis erinevad nende füüsikalis-keemiliste omaduste poolest. Suurima tähtsusega on kaks isoensüümi - LDH1 ja LDH5. LDH1 fraktsioon katalüüsib aktiivsemalt laktaadi püruvaadiks muundamise pöördreaktsiooni. See paikneb rohkem südamelihases ja mõnes muus kudedes, toimides tavaliselt aeroobsetes tingimustes. Sellega seoses oksüdeeruvad rikkaliku mitokondrite süsteemiga müokardi rakud trikarboksüülhappe tsüklis mitte ainult neis toimuva glükolüüsiprotsessi tagajärjel moodustunud püruvaadi, vaid ka teistes kudedes moodustunud laktaadiga. LDH5 fraktsioon katalüüsib tõhusamalt püruvaadi otsest redutseerimisreaktsiooni laktaadiks. See on lokaliseeritud peamiselt maksas, skeletilihastes. Viimased on sageli sunnitud toimima anaeroobsetes tingimustes (märkimisväärse füüsilise koormuse ja kiiresti tekkiva väsimusega). Saadud verevooluga laktaat siseneb maksa, milles seda kasutatakse glükoneogeneesi (glükoosi resünteesi) protsessis, samuti südames ja teistes kudedes, kus see muundatakse püruvaadiks ja osaleb trikarboksüülhappe tsüklis (Krebsi tsükkel). Suures koguses LDH-d sisaldavate koerakkude (süda, skeletilihas, maks, punased verelibled) kahjustused põhjustavad LDH ja selle isosüümide aktiivsuse suurenemist vereseerumis. Suurenenud LDH aktiivsuse kõige levinumad põhjused on:

1. Südamekahjustus (äge müokardiinfarkt, müokardiit, südame paispuudulikkus); sellistel juhtudel domineerib tavaliselt LDH1 ja / või LDH2 aktiivsuse suurenemine.

2. Maksakahjustus (äge ja krooniline hepatiit, tsirroos, kasvajad ja maksa metastaasid), kui suureneb isoensüümide LDH5, LDH2, LDH4.

3. Skeletilihaste kahjustused, põletikulised ja degeneratiivsed haigused
skeletilihased (peamiselt isoensüümi LDH1, LDH2, LDH3 suurenemine).

4. Verehaigused, millega kaasneb vererakkude lagunemine: äge leukeemia, hemolüütiline aneemia, B12-puudulik aneemia, sirprakuline aneemia, samuti haigused ja patoloogilised seisundid, millega kaasneb trombotsüütide hävitamine (ulatuslik vereülekanne, kopsuarteri trombemboolia, šokk jne). Nendel juhtudel võib domineerida LDH2, LDH3 aktiivsuse suurenemine..

5. äge pankreatiit.

6. Kopsuhaigused (kopsupõletik jne)

7. Neeru südameatakk.

8. Kasvajad (kõrgenenud LDH taset täheldatakse 27% -l I staadiumi kasvajatest ja 55% -l metastaatilistest seminoomidest).

Tuleb meeles pidada, et paljude südame-, skeletilihaste-, maksa- ja verehaigustega võib kaasneda üldise LDH aktiivsuse suurenemine vereseerumis, ilma et selle isoensüümid oleksid selgelt ülekaalus..

Tabel 3. Hepatoprotektorite efektiivsus tsütolüüsi sündroomi korral (vastavalt S. V. Morozov jt, 2011 ja N. B. Gubergrits, 2012) [10]