Anamneesis maksatsirroos

Töökoht: vibraatoritehas

Haiglaravi kuupäev: 31. jaanuar 1996

STAATUS TÄPSUSTAB SUBJEKTIIVI

Kaebused: raskustunne paremas hüpohondriumis, suureneb pärast füüsilist pingutust; alajäsemete turse, eriti hommikul; kõhu suurendamiseks.

Peab end haigeks alates 1993. aasta septembrist, kui esimest korda ilmnesid palavik, nõrkus, iiveldus ja oksendamine. Mõni päev hiljem hakkas silma naha kollasus, paremas hüpohondriumis tekkisid valutavad intensiivsed valud, mida ei seostatud söömisega. Sellega seoses pöördus ta kohaliku terapeudi poole. Pärast tema läbivaatust saadeti patsient Botkini nakkushaiguste haiglasse, kus pärast uurimist diagnoositi tal äge C-tüüpi viirushepatiit. Viidi läbi meditsiiniline ravi, mille järel patsiendi heaolu paranes: nad lakkasid muretsema parema hüpohondriumi valu pärast, iiveldus, oksendamine ning naha ja limaskestade kollasus kadusid. Kuni 1995. aasta novembrini tervis ei halvenenud. Sellest ajast peale hakkas patsient kaebusi parema hüpohondriumi perioodiliste valutavate valude üle, mis tekivad pärast füüsilist pingutust ja pärast rasvaste, praetud toitude söömist, puhkehetke, raskust paremas hüpohondriumis, iiveldust, nõrkust; ta hakkas märkama alajäsemete ja kõhu kasvavat turset, naha kollasuse suurenemist, väljaheite rikkumist (väljaheide muutus sagedasemaks, muutus mushseks ja kergeks). Seoses sellega pöördus ta kohaliku terapeudi poole, pärast ülevaatust saadeti ta haiglasse. Peeter Suur. Ta oli haiglas 6. – 29. Detsembril 1995. Viibimise ajal tehti uuringuid: kliiniline vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, EKG, maksa skaneerimine, fibroesophagogastroduodenoscopy, kõhuõõne ultraheli. Samal ajal ilmnes vasaku vatsakese hüpertroofia, maksa mõõdukad difuussed muutused, gastroduodeniit ja chiotal song. Diagnoos seati: “Makrosodaalne tsirroos on mõõdukalt aktiivne, subkompenseerituna portaalse hüpertensiooni esialgsete nähtustega. Gastroduodeniit. Kiiootiline hernia. ”Ravi viidi läbi: essentiale, euffilin, mesim forte, metacin. Pärast seda paranes patsiendi heaolu: nad lakkasid parema hüpohondriumi valu ja raskuse pärast muretsemisest, tursed kadusid ja väljaheide normaliseerus. Viimane heaolu halvenemine algas 1996. aasta jaanuari alguses. Patsient hakkas kaebama parema hüpohondriumi pideva intensiivse valu üle, mis süvenes pärast füüsilist pingutust ja rasket toitu, parema hüpohondriumi raskustunne, nõrkus, alajäsemete turse ja kõhu suurenemine. Pärast seda pöördus ta raviarsti poole ja ta saadeti nende juurde haiglasse. Peeter Suur plaanipäraselt.Haiglas viibimise ajal viidi läbi uuringud: kliiniline vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, igapäevane suhkru test, uriinianalüüs, väljaheited, EKG, fibroesophagogastroduodenoscopy, kõhuõõne ultraheli. Tuvastati ESR tõus, veresuhkru taseme tõus, vasaku vatsakese hüpertroofia, söögitoru veenilaiendid, difuussed muutused maksas, portaalveeni ja põrna suurenemine. Diagnoos tehti: maksa sõlmeline tsirroos, aktiivne, dekompenseeritud portaalse hüpertensiooni nähtustega, astsiit. Viidi läbi meditsiiniline ravi: maksa funktsiooni kompenseerivad ravimid ja astsiidivastased ravimid Patsiendi heaolu paranes: nad lakkasid muretsema valu ja raskuse pärast paremas hüpohondriumis, nõrkus, jäsemete ja kõhu tursed vähenesid.

Sündinud 1948. aastal Leningradi linnas teise lapsega töötajate peres. Füüsiliselt ja intellektuaalselt normaalselt arenenud, ei jäänud eakaaslastest maha. 7 aastat läks kooli. Ta õppis rahuldavalt. Kooli lõpus õppis ta tehnikumis. Pärast seda teenis ta armees. Pärast teenistust töötab ta lukksepana. Materiaalselt turvaline, elab ühetoalises korteris 2-liikmelise perega. Tavaline toit - 4 korda päevas, järgib dieeti rasvade, süsivesikute, soolade piiranguga.

Ta kannatas kõigi lapsepõlve nakkuste all. 1993. aasta septembris kannatas ta ägeda C-tüüpi viirushepatiidi all..

Kaks poega ja lähisugulased on terved. Isa surma põhjuseks on maksavähk, emade vanadus.

Abielus, tal on 2 täiskasvanud poega.

Suitsetab alates 18 aastast. Alkoholi tarbitakse säästlikult. Ta ei kasuta narkootikume.

Allergilisi reaktsioone ravimitele ja toitudele ei ole märgitud.

Ta põdes C-tüüpi viirushepatiiti. Ta eitab sugulisel teel levivaid haigusi, malaariat, tüüfust ja tuberkuloosi. Viimase kuue kuu jooksul ei verd kantud, hambaarst ei töötanud, tehti süste, ta ei läinud linnast välja ega olnud nakkushaigetega kokkupuudet. Tool on kerge, mitte tavaline - mitu korda päevas, kaunistamata, ilma lisanditeta.

Viimane haigusleht alates 31. jaanuarist 1996.

STAATUS EELDAB OBJEKTIIVI

Seisund on rahuldav. Teadvus on selge. Positsioon on aktiivne. Normostenic tüüpi füüsis, mõõdukas toitumine. Välimus vastab vanusele. Nahk on subicteric, normaalne niiskus. Nahk on elastne, koe turgor on säilinud. Dermagrophism on valge ebastabiilne. Alamjäsemete tursed paljastatakse, lahti, nende kohal olev nahk on soe; astsiit. Avastatakse rinnal ja näol asuvad teleangioektaasiad; palmar erüteem. Nahaalune rasv on rahuldavalt väljendunud, voldi paksus naba tasemel on 1,5 cm. Karvane karvkate on ühtlane, sümmeetriline, vastab põrandale. Küüned, ovaalsed, roosad, puhtad.

Limaskesta silmad on roosad, niisked, puhtad. Sklera subicteric. Põskede, pehme ja kõva suulae, neelu tagumise seina ja palatinaalse kaare limaskestad on roosad, niisked, puhtad. Mandlid ei ulatu üle palatiini kaarede vahekäikudest. Desna pole muutunud. Hambad muutumatud. Tavaliste suurustega keel, niiske, kaetud valge kattega, papillid on hääldatud.

Palpeeritavad submandibulaarsed ja subabaarsed ovaalse kujuga, elastse konsistentsiga ovaalse kujuga lümfisõlmed, mis ei ole sulanud aluskudedega, valutu.

Rüht on õige, kõnnak puudub. Tavalise konfiguratsiooniga, sümmeetrilised liigendid täielikult, valutult. Lihased arenevad rahuldavalt, sümmeetriliselt, lihaste toon säilib. Kõrgus 168 cm, kaal 70 kg.

Apikaalset impulssi ei tuvastata visuaalselt.

Pulss on sümmeetriline, sagedusega 80 lööki minutis, rütmiline, kindel ja täielik, suur. Apikaalne impulss ei ole palpeeritav.

Südame suhtelise tuimuse piirid:
Parempoolne - neljas rinnapiirkonna ruum - 1 cm rinnaku paremast servast väljapoole
Ülemine on 3. ribi tasemel l vahel. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Vasakul - 5. interkostaalne ruum keskklalavikulaarsel joonel

Südame absoluutse tuhmuse piirid:
Parempoolne-vasakpoolne rinnaku
Ülemine - 4. ribi tasemel
Vasakul südame tuimuse piirist vasakule 1 cm sissepoole

Vaskulaarne kimp ei ulatu rinnaku piiridest 1. ja 2. rinnanäärmevahelises ruumis

Südamehelid on rütmilised, kurdid, mitte helilised. 2. tooni aktsent aordi kohal.

Vererõhk RT / 130 mm. st.

Hingamine läbi nina, vaba, rütmiline, pinnapealne. Hingamisviis - kõhuõõne. Hingamissagedus on 20 minutis. Rindkere kuju on korrektne, sümmeetriline, mõlemad rindkere pooled on võrdselt seotud hingamisega. Küünarnukid ja abaluud on sümmeetrilised. Abaluud asuvad rindkere tagumise seinaga tihedalt küljes. Ribide käik on kaldus. Subklaviaalsed ja subklaviaalsed fossaad on hästi määratletud. Ristidevahelised ruumid on jälgitavad.

Rind on karm, valutu. Hääl on sümmeetriline, mitte muutunud.

Parema kopsu alumised piirid:
poolt l. parasternalistlik - 6. ribi ülemine serv
poolt l. medioclavicularis- 6. ribi alumine serv
poolt l. axillaris ees - 7 ribi
poolt l. axillaris media- 8 ribi
poolt l. axillaris posterior- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Vasaku kopsu alumised piirid:
poolt l. parasternalis- -------
poolt l. medioclavicularis- -------
poolt l. axillaris ees - 7 ribi
poolt l. axillaris media- 9 ribi
poolt l. axillaris posterior- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Kopsu ülemine piir:
Esiosa 3 cm kõrguselt luu kohal.
Tagasi 7. emakakaela selgroolüli spinoosprotsessi tasemel.

Parema kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskmist aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Vasaku kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskjoone aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Selge kopsuheli on määratletud kopsukoe sümmeetriliste lõikude kohal..

Jäik hingamine on kuuldav kõigis auskultatoorsetes punktides. Kopsude esipinnal on kuulda kuivi rasse.

Kõhuosa on laienenud, kõverdatud asendis lame, sümmeetriline, hingamisse puutumata; naba on tagasi tõmmatud.

Pind: Kõhuosa on pehme, valutu. Tuvastatakse kõikumise sümptom. Vedeliku tase määratakse.

Sügav: Sigmoidne käärsool palpeeritakse vasakpoolses iilealas elastse silindri kujul, tasase pinnaga 1,5 cm laiune, liikuv, mitte kolisev, valutu. Tsereluu palpeeritakse tüüpilises kohas elastse konsistentsiga silindri kujul, lameda pinnaga, 2 cm laiune, liikuv, ei mürise, valutu. Ristsuunaline käärsool ei ole palpeeritav. Magu ei ole palpeeritav.

Maksa alumine serv on terav, ebaühtlane, tihe, valutu, väljub rannikukaare serva alt 3 cm võrra; Maksa pind on mugulakujuline. Sapipõis ei ole palpeeritav. Murphy, Ortneri, phrenicuse sümptomid on negatiivsed. Põrn palpeeritakse.

Maksa suurus Kurlovi järgi: mööda parempoolset septilist klavikulaarset joont 13 cm, mööda eesmist keskjoont 12 cm, mööda vasakut rinnakaart 7 cm. Põrna ülemine piir piki vasakpoolset oksilaarset joont 9. ribil, alumine 12. ribil..

Nimmepiirkonnas nähtavaid muutusi ei leitud. Neerud ei ole palpeeritavad. Nimme kipituse sümptom piki nimmepiirkonda on negatiivne.

PATSIENDI ESINDAMINE

Patsiendi peamisteks sümptomiteks on turse alajäsemetel, vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes (astsiit) ja raskustunne paremas hüpohondriumis, mis suureneb pärast füüsilist pingutust. Vastuvõtmisel oli üheks peamiseks sümptomiks pidev intensiivne valutav valu paremas hüpohondriumis, halvem pärast füüsilist koormust ning rasvase ja praetud toidu tarbimist ning nõrkus. Haiguse ajaloost on tähelepanuväärne tähelepanuväärne C-tüüpi äge C-viirushepatiit 1993. aasta septembris ja patsiendi ravi detsembris 1995 Peeter Suure haiglas seoses parema hüpohondriumi perioodilise valuliku valu kaebustega, mis tekivad pärast füüsilist koormust ja pärast rasket toitu. puhkeolekus, parema hüpohondriumi raskuse, iivelduse, nõrkuse, alajäsemete ja kõhu turse suurenemise, väljaheite rikkumise korral. Objektiivsetest andmetest on huvipakkuv tuvastada naha subicicity, alajäsemete tursed, vedeliku kogunemisest tingitud kõhu suurenemine, rinnal ja näol asuvad telangiectasias, peopesa erüteem (kerge), sklera subicicicity. Eriti huvipakkuv on südame tuhmuse vasakpoolses servas (suhteline viies roietevaheline ruum keskklavikulaarsel joonel), kindla ja täieliku pulsi olemasolu, kurtide südamehelide tuvastamine, teise tooni rõhutamine aordi kohal, vererõhu kerge tõus (130/80 mm Hg); ja seedesüsteemi uurimisel ilmnes kõhuõõne vaba vedeliku olemasolu, terav, ebaühtlane, tihe ja valutu maksa serv, mis ulatub 3 cm kaugusel rinnakaare servast, maksa mugulakujuline pind, maksa suuruse suurenemine Kurlovi järgi (13 x 12 x 7 cm); peamiselt parema lobe tõttu), laienenud põrn. On vaja välja tuua veel üks mõõdukas alkoholimürgitus. See sümptomite kompleks võimaldab teil seostada alajäsemete ja astsiidi ödeemi kahe seisundiga: maksa patoloogia ja eriti maksa maksatsirroos või südamepuudulikkus. Kuid iseloomulik valusündroom, haiguslugu ja objektiivse uurimise andmed annavad maksatsirroosiga patsiendile rohkem eeliseid ning arengu kiirus (alates 1993. aastast) näitab aktiivset tsirroosi ja astsiidi olemasolu näitab tsirroosi koos portaalhüpertensiooni mõjudega. Seetõttu kõlab esialgne diagnoos: “Aktiivne maksa nodulaarne tsirroos koos portaalhüpertensiooni sümptomitega. Astsiit. ” Esmaabiks vajab patsient teraapiat, mille eesmärk on võidelda tursega, s.o. määrake soolavaba dieet ja furosemiit annuses 80 mg päevas koos pananginiga 1 tablett 3 korda päevas (hüpokaleemia ennetamiseks). Kuid on vaja diferentseerida tsirroosi südamepuudulikkusega ja see nõuab laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid.

1. Kliiniline vereanalüüs. Määrake erütropeenia, leukopeenia, trombotsütopeenia (st hüpersklenismi tunnused) tuvastamiseks ja / või kroonilise põletiku tunnuste tuvastamiseks (suurenenud ESR, leukotsüütide valemi nihe vasakule).

2. Biokeemiline vereanalüüs. Selles oleme huvitatud üldvalgu koguse, valgufraktsioonide, valgu setteproovide näitajate, aminotransferraasi aktiivsuse näitajatest (neid saab suurendada). Kuna on naha subicicityity, on bilirubiini indikaator kohustuslik.

3. Uriini analüüs. Kuna me kahtlustame uriinis maksa patoloogiat, võivad seal olla sapipigmendid ja urobiliin.

4.Reoste analüüs. Kahtlustame tsirroosi ja portaalhüpertensiooni, seetõttu võib esineda pärasoole ja söögitoru veenilaiendeid. Selle põhjal on soovitav viia läbi reaktsioon varjatud verele (Gregerseni reaktsioon).

1.ECG. Me kirjutame selle välja, kuna füüsiline läbivaatus näitas vasaku vatsakese hüpertroofiat ja südamepuudulikkuse kinnitamiseks.

2. Kõhuõõne ultraheli. Informatiivne - annab andmeid maksa, portaalveeni, põrna ja muude kõhuõõne organite seisundi kohta.

3. Maksa skaneerimine. Eeldame kinnitust maksatsirroosile - maksa difuussetele muutustele ja radiofarmatseutiliste ravimite akumuleerumisele põrnas.

4. Fibroesofagogastroduodenoskoopia. Selles uuringus loodame saada andmeid söögitoru veenilaiendite toetamiseks (portaal-hüpertensiooni sümptom).

5. Sigmoidoskoopia. Huvitatud pärasoole veenilaiendite olemasolust (ka portaal-hüpertensiooni sümptom).

6. Maksa biopsia. See annab täpse vastuse maksatsirroosile iseloomulike morfoloogiliste muutuste esinemise kohta kudedes.

LABORATORITE JA INSTRUMENTIDE UURIMISTE TULEMUSED

Laboratoorsete testide tulemused:

1. Kliiniline vereanalüüs.
Punased verelibled - 4,31x10 ^ 12 / l
Hb - 140 g / l
Värv. indikaator - 0,98
Valged verelibled - 6x10 ^ 9 / l
torkima - 7%
segmenteeritud - 55%
Lümfotsüüdid - 29%
Monotsüüdid - 9%
SOE - 13 mm / h

2. Biokeemiline vereanalüüs.
Kokku valk 76 g / l
Tümool prba 10 KÕIK
AST 0,46 mmol / L
ALT 0,66 mmol / L
amülaas 19 g / l / h
Bilirubiin tavaliselt. 17 μmol / l
Suhkur 7,3 mmol / L
Karbamiid 8,3 mmol / L

3. Uriini analüüs.
Värvus tumekollane valk 0,033 g / l
Läbipaistvuse tuli. hägune suhkur 0
Happelise urobiliini reaktsioon (-)
Lööb kaal 1,026 Sapp. pigmendid (-)
Leukotsüüdid 3-5 vaateväljas
Punased verelibled on värsked. 0-1 vaateväljas
Epiteel Posy 1-4 silmapiiril
Kristallid: väike kogus oksalaati

4. Väljaheidete uuring.
Reaktsioon varjatud verele (Gregerseni piirkond) negatiivne
Ussimune ei leitud

Instrumentaalsed uurimistulemused:

1.ECG. Järeldus: siinusrütm. Osaliselt sees-
RR- 90 ”vatsakeste blokaad. Vasaku hüpertroofia-
RQ-0,14 "udochka koos alatoitumuse müokardiga selles piirkonnas-
QRS - 0,08 ”alumine sein.
QT - 0,36 ”
Sagedus 67 minutis.

2. Kõhuorganite ultraheli.
Maks: kontuur on ebaühtlane. Mõõdukas suurenemine vasakus (70 mm) ja paremas (130x122 mm). Ehhoostruktuur on homogeenne, sõlmeline. Ehhogeensus on suurenenud. Veresoonte ja sapiteede võrk laienes.
Portaali veen: 11 mm. Choledoch laienes.
Sapipõis: vorm N, suurus N. Seinad pole muutunud.
Kõhunääre: 29x12x15 mm, normaalne ehhogeensus.
Põrn: 112x53 mm, struktuur on homogeenne. Põrnaveen 11 mm.
Parempoolne neer: kontuur sile, 95x45 mm, vaagna süsteem muutumatu.
Vasak neer: kontuur sile, 112x48 mm, vaagna süsteem muutmata.
Järeldus: difuusne maksamuutus ja portaal-hüpertensiooni nähud.

3. maksa skaneerimine.
Järeldus: laienenud maks ja põrn. Portaalse hüpertensiooni manifestatsioonid.

4.Fibroesofagogastroduodenoskoopia.
Järeldus: tuvastatakse söögitoru ülemise kolmandiku veenilaiendid.

5. Sigmoidoskoopia.
Järeldus: pärasoole veenilaiendid.

KLIINILINE DIAGNOOS JA SELLE substantseerimine

Patsiendi kaebuste arvessevõtmine: pideva valutava intensiivse valu korral paremas hüpohondriumis, süvenenud pärast füüsilist koormust ja rasvase ning praetud toidu tarbimist, raskustunne paremas hüpohondriumis, alajäsemete turses (eriti hommikul), kõhu suurenemisel, nõrkusel; võttes arvesse haiguse ajalugu: äge C-tüüpi viirushepatiit kannatas 1993. aasta septembris ja patsiendi ravi 1995. aasta detsembris Peeter Suure haiglas seoses füüsilise koormuse järgselt tekkiva perioodilise valutava valu paremas hüpohondriumis ning rasvase ja praetud toidu söömisega; puhkeasendis, parema hüpohondriumi raskustunne, alajäsemete ja kõhu suurenev turse, iiveldus, naha kollasuse suurenemine, väljaheite rikkumine; patsiendi mõõduka alkoholimürgituse arvessevõtmine; pöörates erilist tähelepanu objektiivse uuringu andmetele: patsiendi läbivaatus naha ja sklera subikterilisuse, rindkere ja näo telangiektaasiate, peopesa erüteemi, alajäsemete ja kõhu turse üldise uurimise ajal seedesüsteemi uurimisel, astsiidi tuvastamine, äge, ebaühtlane, maksa tihe serv, mis väljub rannikukaare servast 3 cm võrra, maksa mugulane pind, palpeeritav põrn, maksa suurenemine Kurlovi järgi (13x12x7cm), põrna suuruse suurenemine; ning laboratoorsete ja instrumentaaluuringute andmed: ESR-i mõõdukas tõus, maksa difuussete muutuste ja portaalhüpertensiooni tunnuste tuvastamine kõhuõõne ultraheli ja maksa skaneerimisega, söögitoru ülemise kolmandiku veenilaiendid ja pärasoole fibroesophagogastroduodenososcopy ja sigmoidoscopy ajal - veenide veenilaiendid kindla täpsusega öelda, et patsiendil on portaalse hüpertensiooni nähtustega jämedateraline maksatsirroos. Ja protsessi arengu kiirus (2 aastat), ägenemiste vaheline lühike periood, suure sõlmega maksatsirroosi areng ja portaal-hüpertensiooni ilmsed nähud määravad, et tsirroos on aktiivne, dekompenseeritud.

Kliiniline diagnoos: jämedateraline maksatsirroos, aktiivne, kompenseerimata portaalhüpertensiooni mõjuga. Astsiit.

1. Dieedi eesmärk. Selles etapis peate vähendama valgu kogust, piirama rasva 60 g-ni, piirama süsivesikuid - mitte rohkem kui 200 g, koguenergia väärtus - mitte rohkem kui 72, maksimaalselt 81,6 MJ, multivitamiine ja fermenteeritud piimatoodete lisamist dieedile. Ödeemi vastu võitlemiseks on oluline, et toit sisaldaks võimalikult vähe soola (eriti Na-soolasid). Dieet peaks olema mehaaniliselt ja keemiliselt säästlik; mehaaniliselt, kuna veenilaienditest veritsemine on ohtlik, ja keemiliselt, kuna seedimine on häiritud.

2. Maksafunktsiooni kompenseerivate ravimite määramine:
a) Hepatoprotektoreid
1)Legalon. Toimemehhanism: sellel on hepatoprotektiivne toime tänu antioksüdantsele aktiivsusele (lipiidide peroksüdatsiooni pärssimine), valkude sünteesi stimuleerimisele ja fosfolipiidide metabolismi normaliseerimisele. Näidustused: äge ja krooniline hepatiit, tsirroos. Kõrvaltoime: lahtistav.
Rp.: Dražee “Legalon-70” N 100
D.S. 1 tablett 3 korda päevas.
2)Liivi 52. Toimemehhanism: parandab maksafunktsiooni, suurendab söögiisu, parandab seedimist ja soodustab gaaside läbimist soolestikust. Näidustused: krooniline maksahaigus. Kõrvaltoimed: düspeptilised sümptomid, epidermise nekrolüüs.
Rp.: vahekaart. “Liv-52” N 50
D.S. 2 tabletti 4 korda päevas.
b) Vahendid, mis reguleerivad ainevahetusprotsesse
Essentiale. Toimemehhanism: vähendab kollatõbe, parandab maksafunktsiooni, ensümaatiliste protsesside kulgu, biokeemilisi parameetreid (suurendab aminotransferaaside aktiivsust), mikrotsirkulatsiooni. Näidustused: krooniline hepatiit, maksa düstroofia ja tsirroos, diabeediga seotud maksakahjustus, alkoholism jne..
Rp.: “Essentiale” suurtähtedega. N 50
D.S. 2 kapslit 3 korda päevas.

3. Vitamiinravi määramine. Sümptomaatiline ravi või multivitamiinid.

4. Ravimite määramine, mis mõjutavad glükokortikoidide (prednisoon) patogeneetilisi mehhanisme, tsütostaatikume. Või hemosorptsiooni, plasmafereesi ja muude sarnaste meetodite kasutamine. Seda ravi kasutatakse aktiivsetes vormides..

5. Astsiidi vastu võitlemiseks mõeldud ravimite määramine.
Diureetikumid
a) Valitud ravim on Spironolaktoon. Toimemehhanism: diureetilist toimet seostatakse neerupealise koore hormooni - aldosterooni - antagonismiga (aldosteroon hoiab kehas elektrolüüte, eriti naatriumi ja selle tagajärjel ka vett). Näidustused: südamepuudulikkusega tursed, maksatsirroosist tingitud astsiit koos nefrootilise sündroomiga. Vastunäidustused: äge neerupuudulikkus, nefriidi nefrootiline staadium, asoteemia. Kõrvaltoimed: iiveldus, unisus, ataksia, nahalööve.
Rp.: vahekaart. Spironolaktoonid 0,025
D.t.d.N. 40
S. 1 tablett 3 korda päevas.
b) Spiranolaktoonravi on võimalik täiendada teiste diureetikumidega. Näiteks furosemiid koos kaaliumipreparaatidega.

1. Määrake sobiv toitumine, kuid kuna vere biokeemilises analüüsis näeme suhkru taseme tõusu, on kõige parem välja kirjutada dieet nr 9

2. Määrake oluline.
Rp.: “Essenciale-70” N 100 korkides.
D.S. 2 kapslit 3 korda päevas.

3. Määrake spironoloon.
Rp.: vahekaart. Spironolaktoonid 0,025
D.t.d.N. 40
S. 1 tablett 3 korda päevas.

Eluprognoos on suhteliselt ebasoodne, kuna maksakoes on juba morfoloogilisi muutusi. Protsessi edenedes on maksafunktsioon täielikult häiritud ja see on ohtlik maksatsirroosi (verejooks, maksakooma) tüsistuste tekkimisel. Seetõttu ei saa töövõime täielik taastumine olla. Täielik taastumine pole võimalik..

Ennetamine pole ainult konkreetne - dieedipidamine, ravimite õigeaegne manustamine, kaitse toksiliste mõjude eest.

Patsient viidi haiglasse 31. jaanuaril 1996 kaebustega parema hüpohondriumi pideva valutava intensiivse valu pärast, mis süvenes pärast füüsilist pingutust ja rasket toitu, parema hüpohondriumi raskuse, alajäsemete ja kõhu tursete, nõrkuse tõttu. Kliinikus viibimise ajal uuriti patsienti ja ta läbis järgmised laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud: kliiniline vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, uriinianalüüs, väljaheide, EKG, kõhuõõne ultraheliuuring, maksa skaneerimine, FGDS, sigmoidoskoopia, selgus aga kollatõbi. nahk, rindkere ja näo telangiektaasia, peopesa erüteem, maksa suurenemine, selle terav, ebaühtlane, tihe serv, mis ulatub rinnakaare servast välja 3 cm, selle mugulakujuline pind, põrn laienenud, vasaku vatsakese hüpertroofia, difuusne muutumine maksas nähtustega portaalhüpertensioon ultraheliuuringul ja skaneerimisel, söögitoru ja pärasoole veenilaiendid, mis võimaldasid diagnoosida: “Maksa jäme tsirroos, aktiivne, dekompenseeritud portaalhüpertensiooni nähtustega. Astsiit. ” Viidi läbi uimastiravi (essentiale, spironolaktoon, furosemiid). Patsiendi heaolu paranes: valu lakkas enam, turse hakkas vähenema. Edaspidi näidatakse patsiendile säilitusravi essentiaali ja spironolaktooniga. Võimalik puudega inimeste kontakt VTEK-iga.

Haiguslugu - alkohoolse etioloogiaga maksatsirroos, mõõdukalt aktiivne. Dekompensatsiooni staadiumis. C klass lapspilli järgi. Portaalse hüpertensiooni sündroom, astsiit. Kollatõbi. Maksarakkude rike

Vene Riikliku Meditsiiniülikooli järgi N. I. Pirogova. 2011 3 kursus. 2 semester. Juhtumite ajalugu pannakse 5 peale.

Kliiniline diagnoos
1. Peamine haigus: alkohoolse etioloogiaga maksatsirroos. Mõõdukalt aktiivne. Dekompensatsiooni staadiumis. C klass lapspilli järgi. Portaalse hüpertensiooni sündroom, astsiit. Kollatõbi. Maksarakkude rike.
2. Tüsistused: puuduvad
3. Kaasnevad haigused: bronhiaalastma on eksogeenne, ilma ägenemiseta. Hingamispuudulikkus, art. Krooniline pankreatiit ägedas staadiumis. Nabanäär, reguleeritav

II. KAEBUSED.
Patsient kaebab:
Maksa ja sapipõis: valutav valu, püsiv, mõõdukas paremas ülemises kvadrandis.
Kõhunääre: vöötaoline, pikaajaline ja intensiivne valu vasakpoolses hüpohondriumis, halvem pärast rasvase toidu söömist, oksendamist ja iiveldust, mis ei paku leevendust, kõhupuhitus.
Kaebused südamepekslemisele, kõhu suurenemisele, õhupuudusele lühikese ekspiratoorse treeningu ajal, jäsemete (jalgade ja jalgade) lokaalne kerge turse.

III. KÄESOLEVA HAIGUSE AJALUGU.
ANAMNESIS MORBI.
Peab ennast haigeks 2 kuud, kui epigastriumis olid valutavad valud. Järk-järgult tugevnes valu, ilmnes nõrkus ja hakkas suurenema, täheldati kõhu mahu suurenemist. Mind ei ravita üksi. 15. märtsi 2011 hommikul märkas ta kõhuvalu, iivelduse ja suukuivuse suurenemist, millega seoses patsient viidi haiglasse kiirabi. SMP brigaad toimetati MP Keskhaigla vastuvõtuosakonda. Haiglaravil 2. kirurgilises osakonnas.

Haiguslugu viirusliku etioloogiaga maksatsirroosist

Anamneesis maksatsirroos.

Kliiniline diagnoos:

Esmane: tsirroos, aktiivne faas.

Tüsistused: splenomegaalia, hepatomegaalia, portaalhüpertensioon.

Samaaegne: sapikivitõbi, krooniline kalkulaarne koletsüstiit.

PASSPORT OSA.

Elukutse, töökoht, ametikoht:

Kliinikusse vastuvõtmise kuupäev:

Kliinikust väljakirjutamise kuupäev:

Diagnoos vastuvõtul: maksa tsirroos

Esmane: tsirroos, aktiivne faas.

Tüsistused: splenomegaalia, hepatomegaalia, portaalhüpertensioon.

Samaaegne: sapikivitõbi, krooniline kalkulaarne koletsüstiit.

PATSIENDI KAEBUSED

Parema hüpohondriumi perioodilise valu kaebused, tõmbav iseloom, ilmnevad istudes, ei ole seotud söömisega. Ta märgib ka vasaku hüpohondriumi pidevaid valutavaid valusid, mis ei ole seotud söömise ja kehaasendiga, kellaaega. Kaebused jäikade jalgade üle õhtuti. Samuti märgib ta peavalu, mis esineb sageli öösel, puhkehetkel, valu ei lõpe tavaliselt millegagi, valu kestab mitu tundi. Väsimus, motiveerimata nõrkus, vähenenud töövõime, letargia. Kaalukaotus. Mao kiire täiskõhutunne ja täiskõhutunne, raskustunne ülakõhus, kõhupuhitus, ebastabiilne väljaheide. Iiveldus, kibedus suus, kuivus, rasvase toidu talumatus, värskelt küpsetatud muffinid, röhitsemine. Vähenenud libiido.

KÄESOLEVA HAIGUSE AJALUGU

Peab ennast haigeks alates 1999. aastast, kui ta hakkas märkima parema hüpohondriumi raskust ja valu, iiveldust, isu häireid, üldist halb enesetunne. Järsk kaalukaotus 40 kilogrammi. Sellega seoses pöördus ta kohaliku arsti poole ja saadeti uuringutele kolmandasse linnahaiglasse, kus talle tehti maksa biopsia ning diagnoositi maksa tsirroos, aktiivne faas, veresoonte tüübi dekompensatsioon ja parenhüümi alakompensatsioon. Patsiendile määrati teine ​​puude rühm. Pärast ravi (Veroshpironi ja Tserukali võtmist) muutus patsient paremaks. Märtsis ja juulis oli patsiendil verejooks söögitoru veenidest, millega seoses ta viidi haiglasse. Pärast seda registreeriti ta gastroenteroloogi juures. Igal aastal raviti teda kliinikus haiglas. Viimane haiglaravi OKB gastroenteroloogilises osakonnas 2001. aasta veebruaris tsirroosi diagnoosiga, aktiivne faas, vaskulaarse tüübi dekompensatsioon. Uurimisel selgus: portaalse hüpertensiooni sündroom (meduuside pea, splenomegaalia, söögitoru veenilaiendid korduva verejooksuga, hüpersplenism) vastavalt kõhuõõne ultrahelile sel perioodil maks ei laienenud,

selle pind oli peenelt mugulaline. Oluliselt laienenud põrn 210x86 mm. Kõhuõõnes ei leitud vaba vedelikku. Üldises vereanalüüsis väheneb hemoglobiinisisaldus 77 g / l, raua sisaldus seerumis on 11,6 μm / l.

PATSIENDI ELU AJALUGU

Ta sündis perre esimene laps alates esimesest rasedusest. Ta elas 1950. aastal Tomskis. Ta elas 1950. aastal Tomskis. Aktiivselt spordiga seotud. Kuni 8 aastat elas ta puumajas, seejärel mugavas korteris. Toit on korrapärane, mitmekesine. Pärast kooli lõpetamist sai ta keskhariduse. Kohe pärast armees teenimist 21-aastaselt asus ta tööle Sibkabeli ettevõttes metsamehena (töö on seotud raske füüsilise töö, teurami keemilise tolmuga). 1991. aastal diagnoositi insuliinist sõltuv suhkurtõbi. Glükoositase tõusis 27mm / l-ni, see tundub hea tasemel 10–11 mmol / l. 1999. aastal diagnoositi bürool sapikivitõbi. Abielus, tal on kaks tervet last. Elamis- ja materiaalsed tingimused on praegu rahuldavad. Ema suri peritoniiti 76-aastaselt, isa müokardiinfarkti 80-aastaselt. Halvad harjumused: suitsetatud alates 7. eluaastast, suitsetamisest alates 30. eluaastast, kuritarvitamisest alates 21. eluaastani, enamasti kangeid jooke, patsiendi sõnul pole alkoholi tarvitanud alates 1999. aastast. Allergilisi reaktsioone ei ole täheldatud. Nakkuslik hepatiit, sugulisel teel levivad haigused, malaaria, tüüfus ja tuberkuloos eitavad. Viimase kuue kuu jooksul pole vereülekannet tehtud, hambaarsti ei ole ravitud, süste tehtud, ta ei läinud linnast välja ega olnud nakkushaigetega kokku puutunud. Eitab kodus esinevaid neuropsühhilisi haigusi ja sugulasi.

PATSIENDI OBJEKTIIVNE TINGIMUS SELLEL Momendil

Üldine seisund on rahuldav. Selge teadvus, aktiivne asend, hea tuju, adekvaatne reageerimine eksamile.

Põhiseadus on normosthenic tüüpi, epigastriline nurk 90 °. Kõrgus 165cm, kaal 65kg, temperatuur 36,6 °.

Keha üksikute osade uurimisel patoloogiaid ei tuvastatud.

Nahk ja nähtavad limaskestad on kahvatud, puhtad, pigmentatsioonikohad puuduvad. Nahk on lõtv, kortsus, turgor on vähenenud. Nahal pole löövet, nahk on normaalse niiskusega. Juuksepiir on välja töötatud vastavalt vanusele ja soole. Korrapärase kujuga, mitte rabedad naelad, põikisuunaline vööt puudub.

Nahaalune rasv on mõõdukas, kõhunäärme rasva paksus abaluu all on 7 cm. Kõige rohkem väljendub kõhuga. Pole turset.

Üksikud submandibulaarsed lümfisõlmed palpeeritakse, herne suurus on pehme konsistentsiga, liikuv, valutu, ümbritsevate kudedega mitte sulanud. Occupital, emakakaela, supraclavicular, subclavian, küünarnukk, aksillaarne, sisemine, popliteaalne ei ole palpeeritav.

Lihasüsteem on arenenud rahuldavalt, toon ja tugevus on piisavad, valu puudub. Luude terviklikkus pole katki, palpeerimisel ja peksmisel valutu. Liigendid väliselt muutumatud, valu palpeerimisel puudub.

Hingamiselundkond

Kontrollimine: nina kaudu hingamine on vaba, eemaldatav, valu puudub. Limaskest on puhas ja niiske. Ninaverejooksud puuduvad.

Kõri ilma deformatsioonita, hääl vali, selge, muutumatu.

Rindkere on korrapärase kujuga, sümmeetriline. Supraklavikulaarsed ja subklaviaalsed fossaad on nõrgalt ekspresseeritud, mõlemal küljel identsed. Ribide käik on normaalne, rinnavahelisi ruume ei laiendata. Epigastrianurga suurus on 90 °. Abaluud ja kaelarihmad ei ulatu välja, käed alla, abaluud on tihedalt rinna külge kinnitatud.

Hingamissagedus on rütmiline 16 minutis, keskmise sügavusega, mõlemad rindkere pooled osalevad ühtlaselt hingamises. Kõhu hingamine. Inspiratsiooni ja aegumise faaside kestuse suhe ei ole katki. Hingamine on vaikne, abistavate lihaste osaluseta.

Palpatsioon: Valulikkus puudub. Rindkere on vastupidav, hääle värisemine ei muutu, see toimub mõlemalt poolt võrdselt.

Võrdlev löökpill: löökpillid kõlavad selgelt kopsu kogu pinna ulatuses.

Maksatsirroosi haigusjuhu koostamine

Sellise ohtliku haiguse nagu tsirroos ja patsiendi ravi korral õige ravi määramise üks põhikomponente on see, kui hästi arst arst haigusloo koostas.

Patsientide kaebused

See on esimene samm haiguse põhjuse leidmisel, mis sisaldab haiguslugu..

Kompenseeritud tsirroosiga (algstaadium) kaasnevad sellised nähtused:

  • aeg-ajalt on paremas hüpohondriumis valu (tuim);
  • kehakaalu kerge langus;
  • üldine halb enesetunne, nõrkus;
  • düspepsia kerged ilmingud - iiveldus;
  • t - 37–37,5 оС.

Subkompenseeritud maksatsirroosi iseloomustavad väljendusrikkamad sümptomid:

  • väsimus ja jõudluse oluline langus;
  • söögiisu vähenemine;
  • parema hüpohondriumi valu pikaajalised rünnakud;
  • raske düspepsia, mis avaldub iivelduse, oksendamise, suurenenud gaasi moodustumise, sagedase kõhulahtisuse ja kõhukinnisusega;
  • naha sügelus, kui pole muud põhjust;
  • naha kollasus, silmade valgumembraanid.
  • t - kuni 37,5 ° C.

Dekompenseeritud tsirroosile viitavad järgmised sümptomid:

  • raske düspepsia;
  • suur kaalulangus;
  • sagedane verejooks - nina-, mao-, veritsevad igemed;
  • astsiidist tingitud suured kõhu suurused (haigusseisund, kus vaba vedelik koguneb kõhuõõnde);
  • käitumise, teadvuse, mõtlemise häired;
  • t alates 37,5 os.

Haiguslugu

Selles etapis saab arst teada:

  • haiguse alguse kuupäev, sellega seotud asjaolud;
  • esialgsed sümptomid;
  • milline on sümptomite arengu dünaamika;
  • kui sageli on tüsistusi;
  • millal oli esimene pöördumine spetsialisti poole haiguse, väidetava diagnoosi, kasutatud uurimismeetodite ja tulemuste, ravi olemuse ja selle mõju haiguse arengule.

Patsiendi elu anamnees

Lisaks lühikestele biograafilistele andmetele patsiendi ja tema perekonna kohta sisaldab haiguslugu teavet töö, elu, sõltuvuste, varasemate haiguste, seksuaalsete kontaktide kohta. Selles uuringus tehakse kindlaks riskitegurid, mis soodustavad haiguse arengut. Kõige olulisemad on järgmised:

  • B-, C-, D-, G-viirushepatiidi krooniliste vormide esinemine;
  • alkoholi kuritarvitamine
  • ainevahetushäired, eriti hemokromatoos - raua metabolism, hepatolentikulaarne degeneratsioon - vase metabolism; suhkruhaiguse olemasolu, türeotoksikoos;
  • kolestaas - sapi stagnatsioon sapijuhade pikaajalise kokkusurumise või ummistuse taustal;
  • südamepuudulikkus;
  • kahjulik tootmine koos pideva kokkupuutega mürkide, seente, toksiinide kehaga;
  • autoimmuunorganite vaevused;
  • valkude, vitamiinide toitumise puudumine;
  • alkoholivaba steatohepatiit, kui rasvade degeneratsioon, milles maksarakud asendatakse rasvarakkudega, kombineeritakse põletikuliste muutustega;
  • liigne A-vitamiini sisaldus kehas;
  • kroonilised infektsioonid.

Objektiivne kontroll

Uurimine viiakse läbi nii, et arst saaks kindlaks teha haiguse peamised kliinilised sündroomid, mis on vajalikud diagnoosimiseks. Need sümptomid hõlmavad:

  • naha, limaskestade, sklera kollasus;
  • lihaste atroofia, kehakaalu langus, rasvkoe puudumine;
  • kapillaaride selge raskus näol;
  • rindade suurenemine meespatsientidel;
  • veenide laienemine kõhus;
  • turse jalgadel;
  • naba-, reie-, suuõõne hernias;
  • punane nahk peopesadel, mõnikord jalataldadel;
  • erkpunane, läikiv, nagu lakitud keel,
  • sõrmede terminaalsed falangid on laienenud, meenutades trummipulki;
  • väike punkt hemorraagiline lööve.

Laiendatud uuringu tulemusel täheldatakse järgmisi kliinilisi ilminguid:

  • kõhu löömisel kõlab kurt;
  • lihase maht ja toon vähenevad;
  • kehatemperatuur on kõrgendatud;
  • pulss on üle normi;
  • kõrge vererõhk.

Informatiivne kontrollimeetod on palpatsioon. Tsirroosi iseloomustab maksa, põrna suurenemine, mis pole algstaadiumis märgatav. Löökriistade abil tuvastatakse elundite piiride nihkumine. Kui elundi konsistents jääb kompenseeritavas staadiumis muutumatuks, siis dekompensatsiooni etapis ulatub elund rinnakaare piiridest kaugemale kui 2 cm, kude tihendatakse kareda, ebaühtlase pinnaga. Kui surutakse elundi piirkonda, tunneb patsient valu.

Esialgne diagnoos

Esialgse diagnoosi määramisel eristab arst haigust teiste vaevustega, millel on sarnane kliiniline pilt. Need sisaldavad:

  • maksavähk, tsirroos;
  • fibroos;
  • Wilsoni tõbi - Konovalov;
  • alveolaarne ehhinokokoos;
  • hemokromatoos;
  • konstruktiivne perikardiit;
  • südame tsirroos;
  • healoomuline subleukeemiline müeloos;
  • maksa amüloidoos;
  • Waldenstromi makroglobulineemia.

Patsiendi läbivaatus

Laboriuuringud

Peamised kahtlustatava patoloogiaga laboratoorsed testid:

Kompenseeritud tsirroosiga ei kaasne alati vere koostise muutust, seerumi transaminaaside või gamma-glutamüültranspeptidaaside kerge aktiveerimine võib viidata haigusele. Dekompenseeritud staadiumi ajal areneb portaalne hüpertensioon ja maksa entsefalopaatia, mis on peamised sümptomid.

Haiguse raskust hindab Child-Pugh. Esiteks hinnake manifestatsioonide raskust vastavalt tabelile:

Siis loetakse punktid:

  1. Kompenseeritud ehk klass A - kuni 6;
  2. Alakompenseeritud ehk klass B - 7–9;
  3. Dekompenseerimata ehk C-klass - 10–15.

Täiendavad uuringud

Haiguse tuvastamiseks kasutatakse muid meetodeid..

Ultraheli on informatiivne uuring, eriti dekompenseeritud etapis. Võimaldab eristada ehhinokokoosi (järgneva parasiidi antikehade laboratoorsete uuringutega). Hilisemates etappides on nähtav parema lobe vähenemine ja isegi elundi tervikuna vähenemine.

Laparoskoopiline diagnoos (minimaalselt invasiivne kirurgiline protseduur). Arst uurib kirurgiliste instrumentide kaudu maksa pinda visuaalselt, mis on vajalik diagnoosi eristamisel.

Biopsia (koeosakese võtmine), histoloogia (valitud koe mikroskoopiline uurimine) - võimaldab teil eristada haigust vähist ja teha diagnoosi. Maksatsirroosile viitavad järgmised nähtused:

  • sõlmed on ümbritsetud sidekoega;
  • erineva suurusega hepatotsüüdid, veresoonte valendikud on ebaühtlaselt muutunud;
  • Aktiivse vormi korral täheldatakse nekrootilisi kudede protsesse, rakud paisuvad, fibroosi ja terve koe vaheline eraldus pole nähtav, inaktiivsel kujul nekroosi pole, piir muutunud ja normaalse koe vahel on selge.

Fibrogastroduodenoscopy paljastab söögitoru laienenud veenid, tuvastab seedetrakti sisemise verejooksu.

Diferentsiaaldiagnostika ei ole alati edukas: umbes pooltel juhtudel ei saa etioloogiat kindlaks teha.

Raviplaan

Haiguslugu sisaldab raviplaani, mis koosneb järgmistest osadest:

  1. Põhjuste kõrvaldamine - viiruse neutraliseerimine, kahjustava aine mõju kõrvaldamine, sapi stagnatsiooni normaliseerimine või pärilike haiguste ravi jne..
  2. Narkootikumide ravi, mille eesmärk on suurendada elundirakkude ainevahetust, nende stabiliseerumist ja taastumist. Vereülekanderavi kasutamisel suureneb trombotsüütide arv, paraneb vere hüübimissüsteemi aktiivsus. Diureetikume kasutatakse liigse vedeliku, ensüümravimite, vitamiinide eemaldamiseks. Tunnistuse kohaselt määrab arst glükokortikoidi hormoone.
  3. Dieedile üleminek on peamine ravimeetod, samuti ennetamine. Dieedi põhimõte on kergesti seeditavate toitude, piisava koguse vedeliku ja vitamiinide kasutamine. Söö iga 3-4 tunni tagant.
  4. Radikaalne kirurgiline ravi on ette nähtud, kui konservatiivne ravi ei ole olnud edukas. Seejärel tehakse maksasiirdamine.

Haiguse kõige tõsisemad tüsistused on:

  • verejooks maos või sooltes;
  • astsiit - täheldati 83,2% -l lõppstaadiumis patsientidest, 22% -l tekkis see mitte varem kui kuu enne surma;
  • entsefalopaatia;
  • maksavähk - viimasel ajal on selle tüsistuse juhtude arv sagenenud.

Selle haiguse prognostiline indeks arvutatakse Coxi proportsionaalse riski regressioonimudeli abil. Negatiivsete tegurite hulka kuuluvad:

  • alkoholi suurte annuste kasutamine;
  • protrombiini aja kasv;
  • astsiidi tugev raskusaste - ainult üks neljast patsiendist elab kauem kui 3 aastat;
  • maksa entsefalopaatia - patsiendid surevad keskmiselt 12 kuu pärast;
  • mao- ja sooleverejooksu esinemine;
  • eakas vanus;
  • kõrge bilirubiini tase;
  • tasakaalustamata toitumine;
  • tulemust ei saadud 4 nädalat pärast ravikuuri alustamist;
  • seerumi albumiini tase alla 2,5%;
  • astsiidi olemasolu märkimisväärse koguse diureetikumide kasutamisel.

Kõige ohtlikum viiruslik tsirroos. Kõige soodsam on alkohoolne ja sapiteede tsirroos. Esimesel juhul võivad patsiendid alkoholist keeldumisel elada 7 aastat või kauem, kui puuduvad muud haiguse kahjulikud tegurid. Naiste puhul on prognoos sel juhul halvem, kuna nende maksarakud on etanooli suhtes vastuvõtlikumad. Teisel juhul elavad patsiendid 6 või enam aastat pärast esimeste sümptomite ilmnemist.

Teiste elundite rasked haigused, eriti onkoloogia, halvendavad prognoosi oluliselt. Vähivaevustega sõltub eluiga suuresti neist..

Haiguslugu - alkohoolse etioloogiaga maksatsirroos, mõõdukalt aktiivne. Dekompensatsiooni staadiumis. C klass lapspilli järgi. Portaalse hüpertensiooni sündroom, astsiit. Kollatõbi. Maksarakkude rike

Vene Riikliku Meditsiiniülikooli järgi N. I. Pirogova. 2011 3 kursus. 2 semester. Juhtumite ajalugu pannakse 5 peale.

Kliiniline diagnoos
1. Peamine haigus: alkohoolse etioloogiaga maksatsirroos. Mõõdukalt aktiivne. Dekompensatsiooni staadiumis. C klass lapspilli järgi. Portaalse hüpertensiooni sündroom, astsiit. Kollatõbi. Maksarakkude rike.
2. Tüsistused: puuduvad
3. Kaasnevad haigused: bronhiaalastma on eksogeenne, ilma ägenemiseta. Hingamispuudulikkus, art. Krooniline pankreatiit ägedas staadiumis. Nabanäär, reguleeritav

II. KAEBUSED.
Patsient kaebab:
Maksa ja sapipõis: valutav valu, püsiv, mõõdukas paremas ülemises kvadrandis.
Kõhunääre: vöötaoline, pikaajaline ja intensiivne valu vasakpoolses hüpohondriumis, halvem pärast rasvase toidu söömist, oksendamist ja iiveldust, mis ei paku leevendust, kõhupuhitus.
Kaebused südamepekslemisele, kõhu suurenemisele, õhupuudusele lühikese ekspiratoorse treeningu ajal, jäsemete (jalgade ja jalgade) lokaalne kerge turse.

III. KÄESOLEVA HAIGUSE AJALUGU.
ANAMNESIS MORBI.
Peab ennast haigeks 2 kuud, kui epigastriumis olid valutavad valud. Järk-järgult tugevnes valu, ilmnes nõrkus ja hakkas suurenema, täheldati kõhu mahu suurenemist. Mind ei ravita üksi. 15. märtsi 2011 hommikul märkas ta kõhuvalu, iivelduse ja suukuivuse suurenemist, millega seoses patsient viidi haiglasse kiirabi. SMP brigaad toimetati MP Keskhaigla vastuvõtuosakonda. Haiglaravil 2. kirurgilises osakonnas.

Teraapia haiguslugu: krooniline tsirroosiga hepatiit. Tüsistused: splenomegaalia, hepatomegaalia, portaalhüpertensioon

PASSPORT OSA

Vanus 46 aastat vana

Töökoht: ei tööta

Haiglasse vastuvõtmise kuupäev: 5.10.2003

Tsirroosiga kroonilise hepatiidi kliiniline diagnoosimine.

Tüsistused: splenomegaalia, hepatomegaalia, portaalhüpertensioon.

STAATUS TÄPSUSTAB SUBJEKTIIVI

Kaebused

Parema hüpohondriumi perioodilise valu kaebused, tõmbav iseloom, ilmnevad istudes, ei ole seotud söömisega. Ta märgib ka hüpohondriumi pidevat valutavat valu, mis pole seotud söömise ja kehaasendi, kellaajaga. Kaebused jäikade jalgade üle õhtuti. Samuti märgib ta peavalu, mis esineb sageli öösel, puhkehetkel, valu ei lõpe tavaliselt millegagi, valu kestab mitu tundi. Väsimus, motiveerimata nõrkus, vähenenud töövõime, letargia. Kaalukaotus. Iiveldus, kibedus suus, kuivus, rasvase toidu talumatus, värskelt küpsetatud muffinid, röhitsemine..

ANAMNESIS MORBI

Selle haiguse algus ja areng

Peab ennast patsiendiks alates 1999. aastast, kui ta hakkas märkima parema hüpohondriumi raskust ja valu, iiveldust, isu häireid, üldist halb enesetunne. Sellega seoses pöördus ta kohaliku arsti poole. Teda raviti korduvalt statsionaarselt ja ambulatoorselt. Pärast ravi muutus patsient paremaks.Uuringu tulemusel selgusid järgmised: Portaalse hüpertensiooni sündroom (meduuside pea, splenomegaalia, söögitoru veenilaiendid korduva verejooksuga, hüpersplenism). 4. oktoober 2003. hommikul võtsin aspiriinipille, pärast mida tekkis hüpohondriumis tugev valu.

ANAMNESIS VITAE

Ta sündis perre esimesest lapsest alates esimesest rasedusest. Ta elas Tomskis. Kuni 8. eluaastani elas ta puumajas, seejärel mugavas korteris. Toit on korrapärane, mitmekesine. Pärast kooli lõpetamist sai ta keskhariduse. Vahetult pärast õpinguid asus ta tööle tellisetehasesse. Abielus, tal on kaks tervet last. Elamis- ja materiaalsed tingimused on praegu rahuldavad. Ema suri peritoniiti 76-aastaselt, isa müokardiinfarkti 80-aastaselt. Halbu harjumusi pole, patsiendi sõnul allergilisi reaktsioone ei täheldatud. Sugulisel teel levivate haiguste, malaaria, tüüfuse ja tuberkuloosi eitamine. Viimase kuue kuu jooksul pole vereülekannet tehtud, seda pole ravinud hambaarst, ta pole reisinud linnast välja ega olnud nakkushaigetega kokku puutunud. Eitab kodus esinevaid neuropsühhilisi haigusi ja sugulasi.

STAATUS EELDAB OBJEKTIIVI

ÜLDINE KONTROLL

Üldine seisund: mõõdukas

Pulss: 86 lööki minutis

Nahk: kahvatukollane, kuiv, turgor vähenenud

Limas: limaskesta silm on roosa, niiske, puhas. Skleera on kerge subektericity.

Nahaalune kude: Ülepaisutatud, ühtlaselt jaotunud, nähtavat turset pole.

  • Submandibulaarne - ühekordne, pehme, elastne, liikuv, valutu on palpeeritav.
  • Emakakael - mitte palpeeritav
  • Subklaviaalne - mitte palpeeritav
  • Aksillaarne - mitte palpeeritav
  • Küünarnukk - mitte palpeeritav
  • Inguinal - ei ole palpeeritav

Lihasüsteem: lihaskiht on hästi arenenud, lihastoonus on rahuldav, palpeerimisel valutu.

Luusüsteem: rüht on õige. Tavalise konfiguratsiooniga, sümmeetrilised liigendid täielikult, valutult. Kaasasündinud väärarengud puuduvad.

Pea: arenguanomaaliaid pole. Aju kolju on üle näo, palpatsioon on valutu.

Suuõõs: põskede limaskest, pehme ja kõva suulae, neelu tagumine sein ja palatinaalsed kaared on roosad, niisked, puhtad. Tonsiljad ei ulatu palatiini kaarest kaugemale. Desna pole muutunud. Tavalise suurusega keel, niiske, valge kattega, papillid silutud.

Kael: kael ja selle kontuurid pole deformeerunud, kilpnääre ei ole laienenud, vasodilatatsioon ja nähtav pulsatsioon puuduvad

HINGAMISSÜSTEEM

Kontrollimine

Hingamine: nina kaudu hingamine, vaba, rütmiline, pinnapealne.

Hingamisviis: rind

Hingamissagedus: 18

Rindkere kuju: silindriline, korrapärane, sümmeetriline, epigastriline nurk - sirge, mõlemad rindkere pooled on võrdselt seotud hingamisega. Küünarnukid ja abaluud on sümmeetrilised. Abaluud asuvad rindkere tagumise seinaga tihedalt küljes. Ribide käik on kaldus. Subklaviaalsed ja subklaviaalsed fossaad on hästi määratletud. Ristidevahelised ruumid on jälgitavad

Sissehingamise suhe: sama

Abilihaste kaasamine hingamisse: ära osale

Käte uurimine: polüartriit, kellaklaasid ja trumlisõrmed nr.

Palpatsioon

Valupunktid: valupunktid puuduvad

Rindkere elastsus: elastsus säilib

Hääle värisemise määratlus: kopsude esi-, tagumine ja külgmine osa ei tugevne, samade sümmeetriliste osade kohal.

Löökpillid

  1. Võrdlev: kopsude eesmise, külgmise ja tagumise osa kohal sümmeetrilistes piirkondades on löökheli sama, kopsuheli.

Helilisuse gamma: salvestatud kõigi kopsude osakondadesse.

Haiguslugu - teraapia (suure sõlmega maksatsirroos) (lehekülg 1/3)

Töökoht: vibraatoritehas

Haiglaravi kuupäev: 31. jaanuar 1996

STAATUS TÄPSUSTAB SUBJEKTIIVI

Kaebused: raskustunne paremas hüpohondriumis, suureneb pärast füüsilist pingutust; alajäsemete turse, eriti hommikul; kõhu suurendamiseks.

Peab end haigeks alates 1993. aasta septembrist, kui esimest korda ilmnesid palavik, nõrkus, iiveldus ja oksendamine. Mõni päev hiljem hakkas silma naha kollasus, paremas hüpohondriumis tekkisid valutavad intensiivsed valud, mida ei seostatud söömisega. Sellega seoses pöördus ta kohaliku terapeudi poole. Pärast tema läbivaatust saadeti patsient Botkini nakkushaiguste haiglasse, kus pärast uurimist diagnoositi tal äge C-tüüpi viirushepatiit. Viidi läbi meditsiiniline ravi, mille järel patsiendi heaolu paranes: nad lakkasid muretsema parema hüpohondriumi valu pärast, iiveldus, oksendamine ning naha ja limaskestade kollasus kadusid. Kuni 1995. aasta novembrini tervis ei halvenenud. Sellest ajast peale hakkas patsient kaebusi parema hüpohondriumi perioodiliste valutavate valude üle, mis tekivad pärast füüsilist pingutust ja pärast rasvaste, praetud toitude söömist, puhkehetke, raskust paremas hüpohondriumis, iiveldust, nõrkust; ta hakkas märkama alajäsemete ja kõhu kasvavat turset, naha kollasuse suurenemist, väljaheite rikkumist (väljaheide muutus sagedasemaks, muutus mushseks ja kergeks). Seoses sellega pöördus ta kohaliku terapeudi poole, pärast ülevaatust saadeti ta haiglasse. Peeter Suur. Ta oli haiglas 6. – 29. Detsembril 1995. Viibimise ajal tehti uuringuid: kliiniline vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, EKG, maksa skaneerimine, fibroesophagogastroduodenoscopy, kõhuõõne ultraheli. Samal ajal ilmnes vasaku vatsakese hüpertroofia, maksa mõõdukad difuussed muutused, gastroduodeniit ja chiotal song. Diagnoos seati: “Makrosodaalne tsirroos on mõõdukalt aktiivne, subkompenseerituna portaalse hüpertensiooni esialgsete nähtustega. Gastroduodeniit. Kiiootiline hernia. ”Ravi viidi läbi: essentiale, euffilin, mesim forte, metacin. Pärast seda paranes patsiendi heaolu: nad lakkasid parema hüpohondriumi valu ja raskuse pärast muretsemisest, tursed kadusid ja väljaheide normaliseerus. Viimane heaolu halvenemine algas 1996. aasta jaanuari alguses. Patsient hakkas kaebama parema hüpohondriumi pideva intensiivse valu üle, mis süvenes pärast füüsilist pingutust ja rasket toitu, parema hüpohondriumi raskustunne, nõrkus, alajäsemete turse ja kõhu suurenemine. Pärast seda pöördus ta raviarsti poole ja ta saadeti nende juurde haiglasse. Peeter Suur plaanipäraselt.Haiglas viibimise ajal viidi läbi uuringud: kliiniline vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs, igapäevane suhkru test, uriinianalüüs, väljaheited, EKG, fibroesophagogastroduodenoscopy, kõhuõõne ultraheli. Tuvastati ESR tõus, veresuhkru taseme tõus, vasaku vatsakese hüpertroofia, söögitoru veenilaiendid, difuussed muutused maksas, portaalveeni ja põrna suurenemine. Diagnoos tehti: maksa sõlmeline tsirroos, aktiivne, dekompenseeritud portaalse hüpertensiooni nähtustega, astsiit. Viidi läbi meditsiiniline ravi: maksa funktsiooni kompenseerivad ravimid ja astsiidivastased ravimid Patsiendi heaolu paranes: nad lakkasid muretsema valu ja raskuse pärast paremas hüpohondriumis, nõrkus, jäsemete ja kõhu tursed vähenesid.

Sündinud 1948. aastal Leningradi linnas teise lapsega töötajate peres. Füüsiliselt ja intellektuaalselt normaalselt arenenud, ei jäänud eakaaslastest maha. 7 aastat läks kooli. Ta õppis rahuldavalt. Kooli lõpus õppis ta tehnikumis. Pärast seda teenis ta armees. Pärast teenistust töötab ta lukksepana. Materiaalselt turvaline, elab ühetoalises korteris 2-liikmelise perega. Tavaline toit - 4 korda päevas, järgib dieeti rasvade, süsivesikute, soolade piiranguga.

Ta kannatas kõigi lapsepõlve nakkuste all. 1993. aasta septembris kannatas ta ägeda C-tüüpi viirushepatiidi all..

Kaks poega ja lähisugulased on terved. Isa surma põhjuseks on maksavähk, emade vanadus.

Abielus, tal on 2 täiskasvanud poega.

Suitsetab alates 18 aastast. Alkoholi tarbitakse säästlikult. Ta ei kasuta narkootikume.

Allergilisi reaktsioone ravimitele ja toitudele ei ole märgitud.

Ta põdes C-tüüpi viirushepatiiti. Ta eitab sugulisel teel levivaid haigusi, malaariat, tüüfust ja tuberkuloosi. Viimase kuue kuu jooksul ei verd kantud, hambaarst ei töötanud, tehti süste, ta ei läinud linnast välja ega olnud nakkushaigetega kokkupuudet. Tool on kerge, mitte tavaline - mitu korda päevas, kaunistamata, ilma lisanditeta.

Viimane haigusleht alates 31. jaanuarist 1996.

STAATUS EELDAB OBJEKTIIVI

Seisund on rahuldav. Teadvus on selge. Positsioon on aktiivne. Normostenic tüüpi füüsis, mõõdukas toitumine. Välimus vastab vanusele. Nahk on subicteric, normaalne niiskus. Nahk on elastne, koe turgor on säilinud. Dermagrophism on valge ebastabiilne. Alamjäsemete tursed paljastatakse, lahti, nende kohal olev nahk on soe; astsiit. Avastatakse rinnal ja näol asuvad teleangioektaasiad; palmar erüteem. Nahaalune rasv on rahuldavalt väljendunud, voldi paksus naba tasemel on 1,5 cm. Karvane karvkate on ühtlane, sümmeetriline, vastab põrandale. Küüned, ovaalsed, roosad, puhtad.

Limaskesta silmad on roosad, niisked, puhtad. Sklera subicteric. Põskede, pehme ja kõva suulae, neelu tagumise seina ja palatinaalse kaare limaskestad on roosad, niisked, puhtad. Mandlid ei ulatu üle palatiini kaarede vahekäikudest. Desna pole muutunud. Hambad muutumatud. Tavaliste suurustega keel, niiske, kaetud valge kattega, papillid on hääldatud.

Palpeeritavad submandibulaarsed ja subabaarsed ovaalse kujuga, elastse konsistentsiga ovaalse kujuga lümfisõlmed, mis ei ole sulanud aluskudedega, valutu.

Rüht on õige, kõnnak puudub. Tavalise konfiguratsiooniga, sümmeetrilised liigendid täielikult, valutult. Lihased arenevad rahuldavalt, sümmeetriliselt, lihaste toon säilib. Kõrgus 168 cm, kaal 70 kg.

Apikaalset impulssi ei tuvastata visuaalselt.

Pulss on sümmeetriline, sagedusega 80 lööki minutis, rütmiline, kindel ja täielik, suur. Apikaalne impulss ei ole palpeeritav.

Südame suhtelise tuimuse piirid:
Parempoolne - neljas rinnapiirkonna ruum - 1 cm rinnaku paremast servast väljapoole
Ülemine on 3. ribi tasemel l vahel. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Vasakul - 5. interkostaalne ruum keskklalavikulaarsel joonel

Südame absoluutse tuhmuse piirid:
Parempoolne-vasakpoolne rinnaku
Ülemine - 4. ribi tasemel
Vasakul südame tuimuse piirist vasakule 1 cm sissepoole

Vaskulaarne kimp ei ulatu rinnaku piiridest 1. ja 2. rinnanäärmevahelises ruumis

Südamehelid on rütmilised, kurdid, mitte helilised. 2. tooni aktsent aordi kohal.

Vererõhk RT / 130 mm. st.

Hingamine läbi nina, vaba, rütmiline, pinnapealne. Hingamisviis - kõhuõõne. Hingamissagedus on 20 minutis. Rindkere kuju on korrektne, sümmeetriline, mõlemad rindkere pooled on võrdselt seotud hingamisega. Küünarnukid ja abaluud on sümmeetrilised. Abaluud asuvad rindkere tagumise seinaga tihedalt küljes. Ribide käik on kaldus. Subklaviaalsed ja subklaviaalsed fossaad on hästi määratletud. Ristidevahelised ruumid on jälgitavad.

Rind on karm, valutu. Hääl on sümmeetriline, mitte muutunud.

Parema kopsu alumised piirid:
poolt l. parasternalistlik - 6. ribi ülemine serv
poolt l. medioclavicularis- 6. ribi alumine serv
poolt l. axillaris ees - 7 ribi
poolt l. axillaris media- 8 ribi
poolt l. axillaris posterior- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Vasaku kopsu alumised piirid:
poolt l. parasternalistlik --
poolt l. medioclavicularis-——-
poolt l. axillaris ees - 7 ribi
poolt l. axillaris media- 9 ribi
poolt l. axillaris posterior- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Kopsu ülemine piir:
Esiosa 3 cm kõrguselt luu kohal.
Tagasi 7. emakakaela selgroolüli spinoosprotsessi tasemel.

Parema kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskmist aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Vasaku kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskjoone aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Selge kopsuheli on määratletud kopsukoe sümmeetriliste lõikude kohal..

Jäik hingamine on kuuldav kõigis auskultatoorsetes punktides. Kopsude esipinnal on kuulda kuivi rasse.

Kõhuosa on laienenud, kõverdatud asendis lame, sümmeetriline, hingamisse puutumata; naba on tagasi tõmmatud.

Pind: Kõhuosa on pehme, valutu. Tuvastatakse kõikumise sümptom. Vedeliku tase määratakse.

Sügav: Sigmoidne käärsool palpeeritakse vasakpoolses iilealas elastse silindri kujul, tasase pinnaga 1,5 cm laiune, liikuv, mitte kolisev, valutu. Tsereluu palpeeritakse tüüpilises kohas elastse konsistentsiga silindri kujul, lameda pinnaga, 2 cm laiune, liikuv, ei mürise, valutu. Ristsuunaline käärsool ei ole palpeeritav. Magu ei ole palpeeritav.