Obstruktiivse kollatõve haiguslugu

Obstruktiivne kollatõbi on patoloogiline sündroom, mille põhjustab sapi väljavoolu rikkumine sapijuhadest kaksteistsõrmiksoole ja millega reeglina kaasneb naha ja silmade kollasus, uriini värvi tumenemine ja rooja värvimuutus, samuti bilirubiini sisalduse suurenemine veres ja uriinis..

Klassifikatsioon. Obstruktiivne kollatõbi on vaid üks kollatõve vorme. Kollatõbe on 3 tüüpi:

1) hemolüütiline, tänu punaste vereliblede ja vastavalt sellele ka hemoglobiini märkimisväärselt kiirenenud hävitamisele põrna patoloogilise töö või ulatuslike hematoomide resorptsiooni tõttu;

2) parenhüüm, mis tuleneb maksarakkude funktsioonihäiretest (sagedamini hepatiidi või tsirroosiga), mis põhjustab asjaolu, et verre kogunev bilirubiin ei imendu hepatotsüütides ega eralda neid sapiteede kaudu;

3) mehaaniline või obstruktiivne, mille põhjustab sapp maksarakust maksa kaksteistsõrmiksoole valendikku.

Etioloogia ja patogenees. Obstruktiivse kollatõve kõige tavalisemad põhjused on sapikivitõbi, pahaloomulised kasvajad, samuti sapijuha või kaksteistsõrmiksoole suure kaksteistsõrmiksoole papilla (BDS) tsicatricial stricture. Need protsessid, kui need paiknevad pea sapijuhas (tavaline sapijuha, tavaline maks või lobar), raskendavad sapi väljavoolu kaksteistsõrmiksoole. Selle tagajärg on obstruktsioonikoha kohal paiknevate kanalite sappide rõhu tõus (sapiteede hüpertensioon). Selle tagajärjel laienevad need kanalid läbimõõduga ja bilirubiin, sapphapped ja muud sapi komponendid tungivad sappi, mis on kõrge rõhu all, verre. Kuna bilirubiin asub sapijuhades, mis on juba läbinud maksarakud ja kinnitanud ülejäänud glükuroonhappe (nn otsene bilirubiin), siseneb sapi hüpertensiooniga vereringesse ka otsene bilirubiin (bilirubiin-glükuroniid). Suurenenud vereringes ringleva bilirubiini kogus kulgeb neerude kaudu uriini ja värvib selle tumekollaseks. Kui sapp laguneb kaksteistsõrmiksoole, ei värvita enam väljaheide sapipigmentidega ja see muutub halliks maavärviliseks. Kuid sapi puudumise soolestikus palju olulisem tagajärg on rasvlahustuvate vitamiinide, eriti K-vitamiini imendumise rikkumine kehas, mis põhjustab maksas protrombiini moodustumise olulist rikkumist ja vere hüübimist. Kui sapi hüpertensioon eksisteerib pikka aega, on sapi stagnatsiooni taustal võimalik sapijuhade põletik, kolangiit, mis kujutab tõsist ohtu patsiendi elule. Lisaks on järsult häiritud hepatotsüütide funktsioon koos neis esinevate düstroofsete ja degeneratiivsete protsesside arenguga, võimalik on maksa sapiteede tsirroosi areng.

Obstruktiivne ikterus on naistel tavalisem, kuid pr & # 56538; Sapiteede valdav obstruktsioon soost - mees.

Kaebused naha ja sklera kollasuse, värvunud väljaheite, õllevärvi uriini, naha sügeluse, kõhuvalu korral. Kividega seotud sapijuha obstruktsiooni ajal esinev valu on lokaliseeritud paremas hüpohondriumis, see on spastiline, terav, kiirgab selga, paremasse abaluusse ja aksillaarpiirkonda ning reeglina eelneb ikterus. Kollatõbi ilmub tavaliselt 1–2 päeva pärast maksukoolikute lahenemist. Kõhunäärme pea, BDS-i, sapijuhade kasvajate valu lokaliseerub epigastimaalses piirkonnas ja valud on tuhmid, kiirgavad selga ja reeglina ilmnevad juba silmade ja naha sklera kollasuse taustal. Mõnel juhul toimub kasvaja obstruktsioon ilma valuta ja avaldub kollatõve, naha sügeluse, uriini tumenemise ja väljaheidete värvuse kaebustena. Obstruktiivse ikterusega patsientide kehatemperatuur ägedate põletikuliste nähtuste puudumisel on tavaliselt normaalne. Kuid pikaajalise sapi stagnatsiooni korral sapijuhades, sappnakkuse ja nende põletiku arenguga on võimalik kolangiit, millega kaasneb temperatuuri ja külmavärinate oluline tõus..

Anamnees. Küsimise korral on sageli võimalik teada saada, et patsiendil olid paremas hüpohondriumis juba sarnased valuhood, millega kaasnesid sklera, naha kollasus, uriini tumenemine, kuid need nähtused peatusid kas ravi mõjul või iseseisvalt. Selline pilt mööduvast kollatõvest on iseloomulik ühise sapijuha niinimetatud ventiilkividele, mis kas täielikult blokeerivad selle valendiku või taastavad sapi väljavoolu, liikudes kanali laiemasse ossa. Võimalik on ka väikeste kivide ränne tavalisest sapijuhast kaksteistsõrmiksoole, mille tulemuseks on ka kollatõbi. Kasvajast põhjustatud kollatõbi reeglina suureneb järk-järgult ja ei kipu vähenema.

Patsiendi läbivaatus. Nahk on värvitud kollaseks, omandades järk-järgult maise tooni. Kuid isegi varem kui nahk muutuvad silmade skleera ja keele alumise pinna limaskest ikteriseks. Silmalaugudel võib tuvastada kolesterooli (ksantoomi) ladestusi selgelt määratletud kollakate moodustiste kujul, umbes 6 mm suurused, mis ulatuvad välja nahapinnast. Avastatakse naha kriimustused, väiksemate vigastustega kohtades esinevad hematoomid. Maks on laienenud, eriti märkimisväärselt sapiteede kasvajate korral. Parempoolses hüpohondriumis asuva kõhunäärme pea kasvajate korral palpeeritakse valutu venitatud sapipõis (Courvoisieri sümptom). Kividega obstruktsiooni korral ei ole sapipõis selle sklerootiliste muutuste tõttu sapikivitõve taustal tavaliselt palpeeritav. Maksa palpeerimine on samuti valulik; Ortneri ja Murphy sümptomid võivad olla positiivsed.

Diagnostika. Biokeemiline vereanalüüs näitab bilirubiini sisalduse suurenemist rohkem kui 20 μmol / l; ja peamiselt otsese fraktsiooni (bilirubiin-glükuroniid) tõttu. Leeliselise fosfataasi aktiivsus suurenes.

1. Ultraheli. Sapiteed on laienenud. Obstruktiivse obstruktiivse kopsu obstruktsiooni korral ületab tavalise sapijuha läbimõõt 0,8–1 cm. Kivide määramise usaldusväärsus ühises sapijuhas on madal. Kõhunäärme pea kasvaja või pseudotumorse pankreatiidiga suureneb elundi suurus.

2. Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatikograafia (ERCP) on näidustatud kahtlaste ultraheliuuringute tulemuste jaoks juhtudel, kui kahtlustatakse sapiteede ekstrahepaatilist obstruktsiooni. Hariliku sapijuha ja pankrease kanali kanüülimiseks kasutatakse fiiberoptilist duodenoskoopi. Pärast radioaktiivse aine sisestamist kanalisse tehakse pildiseeria. Selle tehnika abil on võimalik diagnoosida kõhunäärme vähkkasvajaid. Võib-olla pankrease kanali epiteeli ja sisu tsütoloogiline uurimine.

3. Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia on näidustatud maksavärava piirkonnas asuvate sapijuhade obstruktsiooniks: määratakse intrahepaatiliste kanalite seisund ja nende oklusiooni ulatus. Kohaliku tuimestuse korral sisestatakse kontrastaine süstimiseks pika õhuke nõel läbi naha laiendatud intrahepaatiliste kanalite läbi naha ja maksakoe..

4. Röntgenograafia või magnetresonantstomograafia võimaldab teil kindlaks teha sapijuhade koldeid ja maksa, kõhunäärme pea mahu kahjustusi, samuti täpselt hinnata sapijuhade laienemisastet..

5. Lõdvestav duodenograafia. See on kaksteistsõrmiksoole radioaktiivne uuring selle leevendamise tingimustes. Kaksteistsõrmiksoole kasvava induktiivse pankreatiidi või kõhunäärmevähi röntgennäht on Frostbergi sümptom (kaksteistsõrmiksoole laskuva osa sisekontuuri deformatsioon peegelpildi „3” kujul). Kaksteistsõrmiksoole divertikulu saab tuvastada BDS-is.

6. Maksa skaneerimist kulla või tehneetsiumis sisalduva radioaktiivse isotoobiga, splenoportograafiat ja tsöliaakiograafiat kasutatakse üsna harva, maksa tuumorite ja parasiitlike kahjustustega tehakse kindlaks resektsiooni võimalus ja operatsiooni maht.

Ravi. Obstruktiivse kollatõve korral on peamine ülesanne eemaldada sapiteede blokaad, see tähendab taastada sapi väljavool sapijuhadest soolestikku ja seeläbi kõrvaldada sapi hüpertensioon. Kuna selle sapiteede blokeerimise põhjuseks on mehaaniline obstruktsioon (kanalikivi, kasvaja või cicatricial stricture), peab sapi väljavoolu taastamise meetod olema kirurgiline. Enne operatsiooni on siiski vaja läbi viia operatsioonieelne ettevalmistus, mis hõlmab infusiooni võõrutusravi, vee-elektrolüütide tasakaalu korrigeerimist, vere hüübimise normaliseerimist (K-vitamiini manustamine)..

Obstruktiivse kollatõve operatsioon võib olla radikaalne ja leevendav. Radikaalsed toimingud mitte ainult ei taasta sapi väljavoolu soolestikku, vaid kõrvaldavad ka haiguse peamise põhjuse (eemaldage kanalist kivi, eemaldage kasvaja, laiendage kanali armi kitsendatud valendikku). Palliatiivsed operatsioonid, mis tehakse reeglina kaugelearenenud kasvajate korral, ei ravi põhihaiguse patsiente, vaid leevendavad nende seisundit vaid anastomooside moodustumisega sapiteede süsteemi ja seedetrakti vahel, elimineerides sapi hüpertensiooni ja kollatõve ilminguid.

Sapi loomuliku läbimise taastamiseks vajaliku radikaalse operatsiooni tüüp sõltub obstruktiivse ikteruse põhjusest. Ühise sapijuha blokeerimisel kiviga teostatakse koleedokolitotoomia või endoskoopiline papilosfinkterotoomia koos kiviga, mis liigub koleedokist soolestikku. Kasvaja etioloogia obstruktiivse kollatõve korral on kõige tavalisem radikaalne operatsioon pankreatoduodeniidi resektsioon. Ühise sapijuha terminaalse osa striktuuriga tehakse kõige sagedamini endoskoopilist papillosfinkterotoomiat, kuid kui striktuuri pikkus on üle 1,5-2 cm, siis teostatakse üks biliodigestiivsete anastomooside tüüpidest - koleledochoduodenostoomia jne..

Äärmiselt rasketel patsientidel on välise sapipõie moodustumine võimalik sapipõie või laienenud intrahepaatilise kanali perkutaanse punktsiooni abil drenaažitoru sisseviimisega. Ja siis pärast kolestaasi kõrvaldamist ja patsiendi seisundi parandamist on võimalik radikaalne operatsioon.

Parenhüümse kollatõve haiguslugu

Kaebused naha ja sklera kollasuse kohta. Hajutatud muutused maksas, kõhunäärmes. Kroonilise koletsüstiidi tunnused. Mittetoimiv sapipõis. Sapiteede laienemine, koleokolitiaas. Suurenenud vere glükoosisisaldus.

SuundRavim
Vaadehaiguslugu
KeelVene keeles
kuupäev lisatud26.05.2016
faili suurus31,3 K

Saatke oma hea töö teadmistebaasis lihtsaks. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, kraadiõppurid, noored teadlased, kes kasutavad teadmisi oma õpingutes ja töös, on teile selle eest väga tänulikud.

Postitatud http://www.allbest.ru/

Üldine teave patsiendi kohta

3. Haridus - keskharidus

4. Töökoht - ei tööta

5. Perekonnaseis - vallaline

6. Elukoht Tomsk

7. Kliinikusse vastuvõtmise kuupäev 11.28.2014

8. Järelevalve kuupäev 28. november 2014; 29. ​​november 2014; 1. detsember 2014

9. Suuna diagnoos - obstruktiivne kollatõbi

Kliiniline diagnoos: obstruktiivne kollatõbi. Sapiteede laienemine. ZhKB. Koledokolitiaas.

Cholangiocholedochoectasia choledocholitiasis. Koletsüstolitiaas.

10. Samaaegne haigus - skisofreenia.

PATSIENDI UURINGU ANDMED

Kaebused naha kollasuse kohta.

kollatõbi naha maksa koleokolitiaas

Selle haiguse arengu ajalugu (anamnees morbi)

Ta haigestus 31.10.2014. seal oli naha ja sklera hele kollasus. Ta toimetati 3 GB-ni, tal diagnoositi määratlemata etioloogiaga kollatõbi. Läbi viidud infusioonravi, spasmolüütikumid, vaatlus nakkushaiguste spetsialisti, terapeudi ja kirurgi poolt. Vaatamata jätkuvale ravile on seisund ilma nähtava positiivse dünaamikata (10.10.2014)

Kiirabi saatis nimetatud kliinikusse A.G., Savinykh, kus tal diagnoositi:

1. Mürgine hepatiit, võimalik et narkootikumide ja alkoholi etioloogia.

2. ZhKB, krooniline kalkulaarne koletsüstiit, koleedokolitiaas. Tüsistus - segageneesi ikterus.

26. novembril 2014 toimetati kiirabi valve alla võetud operatsioonhaiglasse MSC nr 2. Diagnoos jäetakse samaks, soovitatakse otsese ja kaudse bilirubiini taseme suurenemist operatsioonil oleval tööl.

11/28/2014 hädaolukorras, hospitaliseeritud 3GB kirurgiaosakonda.

Elulugu (anamnesis vitae)

Sünnikoht - Tomsk

Materiaalsed ja elutingimused varases nooruses - elasid ja arenesid normaalselt. 8-aastaselt läks ta kooli, lõpetas 11 klassi.

Tööajalugu - töötanud autojuhi, keevitaja ja metsamehena.

Elutingimused:

- elamistingimused - elab TKPB hostelis

- toitumise laad - regulaarne, mitmekesine toitumine.

-õhus - regulaarselt.

Harjumuspärane joove: eitab.

8. Operatsioonid, vigastusteta.

Pärilikke haigusi pole.

Nakkushaigusega patsiendid eitavad kontakti

Palavikuliste patsientidega ei suhelnud

Viimase 1,5-2 kuu jooksul. ei läinud kuhugi.

Vaktsineerimised toimuvad kõik vastavalt vaktsineerimiskaardile..

Perekonnas pole allergilisi haigusi.

1. Mõõduka raskusega üldine seisund.

2. Patsiendi positsioon on aktiivne

3. Selge teadvus

4. Väljend on rahulik

5. Normosteeniline füüsis

1. Värvus: sidrunkollane

2. Naha depigmentatsioon puudub

3. Normaalne õhuniiskus

4. Patoloogilised elemendid puuduvad

5. Käed on puhtad, kahjustusteta, kuivad, kellaklaas puudub

1. Värvus on kahvaturoosa

2. Patoloogilisi elemente pole tuvastatud

Nahaalune rasv

1. Nahaaluse rasvakihi areng on rahuldav

Lihased

1. Lihaste areng on rahuldav

2. Toon on rahuldav

3. Palpatsioon on valutu

Luud

1. Deformatsioon puudub

2. Puuduvad “trummipulgad”

3. Palpatsioon on valutu

Liigendid

1. Konfiguratsioon on salvestatud

2. Hüperemiat, naha turset ja temperatuuri lokaalset tõusu liigespiirkonnas ei täheldata

3. Aktiivsed, vabad liigutused

4. Palpeerimisel ja passiivsetel liikumistel puudub valulikkus

Hingamiselundkond
1. Hääl on normaalne
2. Nina hingamine päästetud
3. NPV 16 minutis
Rindkere uurimine ja palpatsioon
1. Rindkere kuju ei ole normaalne
2. sümmeetriline
3. Lülisammas ilma patoloogiliste paindeta
4. Ülemised ja subklaviaalsed fossaed on kustutatud
5. Rannikutevahelisi ruume ei laiendatud
6. Rindkere mõlema poole sümmeetriline liikumine hingamise ajal
7. Rindkere hingamise tüüp
8. Hingamine on sügav, rütmiline
9. Inspiratsiooni ja aegumise suhe 1: 1
10. Abilihased ei osale hingamisel
11. Rindkere palpeerimine on valutu
12. Häälitsus sümmeetrilistes piirkondades - sama tugevus, võimendamata.

1. Võrdlevate löökpillide korral on löökpillide heli kopsu, sama kopsude sümmeetriliste osade kohal. Sonorilisuse gamma eesmiste sektsioonide kohal: III roietevahelise ruumi kõige valjem, madalaim ja pikim heli ning Morenheimi fossa vaikseim, kõrgeim ja lühim heli. Helilisuse gamma kopsude selja kohal: abaluude all on kõige valjem, madalaim ja pikim heli ning abaluude vaikseim ja kõrgeim lühike heli.

2. Topograafilised löökpillid -

Kopsude tippude kõrgus

7 kaelalüli

- kopsude alumiste piiride määramine;

Spinousprotsess 11 gr. selgroolüli

Alumise kopsupiirkonna liikuvus mööda kesktelgjoont: sissehingamisel 3cm, väljahingamisel 3cm Üldine ringkäik 6cm.

Füsioloogiline, vesikulaarne hingamine esi-, tagumise ja külgmise osa kohal.

Väljahingamine on 1/3 inspiratsioonist, vaiksem ja madalama tooniga.

Külgmise hingamise müra pole kuulda.

Südame piirkonnas ei esine eendit. Südame ja epigastrumi piirkonnas pole nähtavat pulsatsiooni. Apikaalne impulss pole käegakatsutav. Südame värisemine puudub.

1. Südame suhtelise tuimuse piirid

2. Südame absoluutse tuima piirid

1 cm rinnaku servast väljapoole

Rindkere vasakus servas

0,5 cm väljapoole keskklalavikulaarsest joonest

1 cm väljapoole keskklalavikulaarsest joonest

3. Vaskulaarse kimbu laius on 8 cm

4. Südame pikkus on 13 cm, südame läbimõõt on 12 cm

1. Toonid on selged, rütm on õige.

2. 1tonn - valjem, pikem, kõrgem. 2tonn madalam, lühem, vaiksem.

3. Ei mingit südame nurinat.

1. Arterite kontrollimine. Arterite nähtav pulsatsioon: puudub.

2. Impulss on mõlemal radiaal arteril sama: sagedus 80 lööki minutis, rütmiline, õige, suurenenud täitumine ja pinge.

3. Emakakaela veenide uurimine - turset pole

4. Venoosse pulsi positiivne

5. Vererõhk 170/70

1. Suuõõne: huuled on kuivad, huulte punane äär on kahvatu, kuiv. huule limaskestale üleminek on hääldatud, hambumustes muutuvad karioossed muutused, igemed on roosad, ei veritse, ilma põletikuta. Palatiini kaared tonsillid ei ulatu välja. Limaskesta neelu niiske, roosa, puhas.

2. Kõhu kontroll: kõht on sümmeetriline mõlemalt poolt, kõhupiirkond ei ole seotud hingamistoimingutega. Pindmise palpatsiooniga on kõhu sein pehme, valutu, pingevaba. Sügava palpatsiooniga vasakpoolses iilealas määratakse sigmoidse käärsoole valutu, ühtlane ja tihedalt elastne konsistents. Pimedat ja põiksuunalist käärsoole ei palpeerita. Indikatiivsete löökpillide korral ei tuvastata kõhuõõnes vaba gaasi ja vedelikku. Auskultatsioon: soole motoorika on tavaline. Magu: piire ei ole kindlaks määratud, nähtava peristaltika pritsmete müra ei ole täheldatud. Soolestik. Enesetunne piki käärsoole on valutu, pritsmete müra ei tuvastata.

1. Maksa alumine serv ei välju rinnakaare alt.

Maksa piirid Kurlovi järgi 9,8,7cm.

2. Sapipõis ei ole palpeeritav. Sümptomid

Mussey, Murphy, Ortner negatiivsed. Phrenicuse sümptom on negatiivne.

3. Kõhunääre ei ole palpeeritav.

4. Põrn ei ole palpeeritav, põrna löökpiire: ülaosa 9 ja alumine 11 rindadevaheline ruum keskmises aksillaarjoones.

Neerud ja kusejugade väljaulatuv piirkond ei ole palpeeritavad, kipitus piki nimmepiirkonda on valutu.

· Üldine vereanalüüs,

Üldine uriinianalüüs + sapipigmendid + uriini diastaas

· Verejooksuaeg, vere hüübimisaeg, trombiini indeks

Veregrupp, Rh-faktor

· Vere biokeemiline analüüs: üldvalk, bilirubiin (fraktsioonid), ATS, ALAT, aluseline fosfataas, e) väljaheidete analüüs sterkobiliini jaoks.

Kõhuorganite ultraheli

Laborikatsete andmed

Biokeemiline vereanalüüs (28.11.2014):

· Üldvalk - 73,5 g / l

· Billirubiin kokku 288,0 mmol / l

· Billirubin otse 208,9 mmol / l

Karbamiid 2,9 mmol / L

Fibrinogeen 4,85 g / l

Punased verelibled - 4,76 10 * 12 l

Valged verelibled 12,5 10 * 9l

Valged verelibled 4-5 vaateväljas

· Hüaliini silindrid 1-0-1 vaateväljas

· Negatiivne verereaktsioon.

Kõhuõõne ultraheli 11/28/2014

Maks ei ole laienenud. Pind on tasane. Parenhüümi struktuur on homogeenne, mõõdukalt suurenenud ehhogeensus. portaalveen pole laienenud. D = 13mm. Intrahepaatilised sapiteed mõlemas lohus on mõõdukalt laienenud. Tavalist sapijuha laiendatakse 12-13 mm-ni, kanali valendikus määratakse mitu väikest 2-3-mm kajaloo kajaloo..

Sapipõis pole laienenud, 46mm pikk, 24mm lai. Sein on õhuke, tihendatud. Õõnes määratakse heterogeense sisu taustal õõnsuses väikesed identsed ehhogeensed lisandid, mis on identsed tavalise sapijuha sisenditega..

Kõhunääre ei ole laienenud. Pea: 26mm, kere: 13mm. Kontuurid on selged, ühtlased. Parenhüümi struktuur on homogeenne, mõnevõrra suurenenud ehhogeensus. Wirsungi kanal pole laienenud.

Kõhuõõnes ei tuvastata vaba vedelikku.

Järeldus: hajunud muutused maksas, kõhunäärmes. Sapiteede laienemine. Cholangioholedochoectasia. ZhKB. Koledokolitiaas.

Kõhuõõne ultraheli 12.01.2014

Kontroll dünaamikas. Maks ei ulatu paremal asuva rannikukaare serva alt ülespoole, pole laienenud. Vasaku kõõluse anteroposterior suurus on suur, vasak vööt on laienenud. Parempoolse tüve paksus on 147 mm, vasaku vööri VNR on 72 mm. Vasakpoolse tüve paksus on 86mm. Pind on jäme. Alumine serv on fragmentaarselt paksenenud ja ümardatud. Parenhüümi struktuur on hajusalt heterogeenne, ebaühtlaselt suurenenud ehhogeensus. Portaali veen 12mm. Intrahepaatilised sapiteed on laienenud. Fraktsioonilised maksakanalid kuni 8mm. Tavaline maksa- ja sapijuha proksimaalses osas 16 * 20mm. Hariliku sapijuha valendikus on rühm kive, suurim kuni 17mm.

Sapipõis ei ole laienenud, pikkus 64mm, laius 34mm. Seinad paksusega 3-6mm, ebaühtlaselt tihendatud. Halb või ei eristu ümbritsevatest kudedest (adhesiooniprotsess). Õõnsus on täidetud kalkudega.

Kõhunääre ei ole laienenud. Pea 25mm, kere 12mm, saba 22mm. Kohtade kontuurid on ebaühtlased, ümbritsevatest kudedest halvasti eristunud. Parenhüümi struktuur on hajusalt heterogeenne, kiuliste lisanditega, segatud ehhogeensusega. Wirsungi kanal laienes 3,5mm-ni.

Põrn pole suurenenud, pikkus on 120mm, paksus 58mm. Struktuur on homogeenne. Kõhuõõnes ei tuvastata vaba vedelikku.

Järeldus: hajunud muutused maksas, kõhunäärmes. Kroonilise koletsüstiidi tunnused. Mittetoimiv sapipõis. Sapiteede laienemine. Koledokolitiaas. Mõõduka pankreatiidi nähud.

Obstruktiivse kollatõve diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia teist tüüpi kollatõve korral - hemolüütiline ja parenhüümiline.

Hemolüütilise ikteruse korral on iseloomulik klassikaline kolmik - kollatõbi, splenomegaalia, aneemia. Loetletud sümptomitest on sellel patsiendil ainult kollatõbi; sellega seoses on hemolüütilise kollatõve diagnoosimine kõige vähem tõenäoline.

Parenhüümse kollatõve korral on võimalik valusündroom, laienenud maks ja põrn, portaalhüpertensiooni sümptomid - söögitoru, mao, hemorroidiaalsete veenide veenilaiendid, kõhu eesmise seina väljendunud venoosne võrk, astsiit. Kõik need märgid patsiendil puuduvad, mis viitab sellele, et parenhüümi ikteruse diagnoosimine on ebatõenäoline.

Obstruktiivse kollatõve korral on iseloomulik kivide esinemine sapipõies. Choledooki laiendus on üle 10mm. Sellel patsiendil laieneb tavaline sapijuha 13 mm-ni, sapipõieõõnes määratakse kivid - nende andmete põhjal võib öelda, et obstruktiivne kollatõbi on kõige tõenäolisem diagnoos.

Põhineb patsiendi kaebustel naha ja sklera kollasuse kohta, ultraheliuuringute andmed (Hajus muutused maksas, kõhunäärmes. Kroonilise koletsüstiidi tunnused. Mittefunktsioneeriv sapipõis. Sapikanalite laienemine. Kolecholitiaas.) Võib diagnoosida obstruktiivse kollatõve, koleokokitiiti, seedetraktiga..

Rp. Omeprasool 0,02

Dtd nr 10 korkides

S. sees 1 t 2 korda päevas

Rp. Mütsid “Esseniale forte” nr 20

D.S. võtke 2 kapslit 3 korda päevas

Rp. Sol Glucosae 5% -400ml

S tilgutage intravenoosselt 1 kord päevas

Rp. Sol Vicasoli 2.0

S intramuskulaarselt 1 kord päevas

Rp. Sol Plathyphylini hydrotartratis 0,2% - 1ml

Kirurgiline haiguslugu - obstruktiivne kollatõbi

Põhihaiguse diagnoos:

Äge mittetäielik obstruktiivne kollatõbi. Pankrease pea moodustumine.

Seisund pärast mikrolütsüstostoomi paigaldamist ultraheli järelevalve all.

Samaaegsete haiguste diagnoosimine:

Arteriaalne hüpertensioon 3 staadiumit 3 kraadi 3 riski

I. Pass

TÄISNIMI - -

Sugu Mees

Vanus - 17/8/1934 (78 aastat)

Alaline elukoht - Moskva.

Elukutse - ei tööta, pensionär

Laekumise kuupäev - 02.02.2012 kell 13.00

Järelevalve kuupäev - alates 7. veebruarist 2012.

II. Kaebused

Märkimisväärne kaalukaotus viimase kolme kuu jooksul rohkem kui 10 kilogrammi, intensiivne valu paremas hüpohondriumis.

III. Selle haiguse ajalugu

(Amnamnesis morbi)

Detsembri algusest hakkasin märkima ühtlaselt edenevat kaalukaotust sama ja muutumatu eluviisi ja toitumisega: alates 77 kg detsembrist kuni 67 kg veebruarikuu alguses. 1. veebruaril 2012 ilmusid paremas hüpohondriumis ja maos, suu kuivus, külmavärinad teravad intensiivsed valud. 2. veebruaril pöördus ta polikliinikusse nr 129, kus pärast terapeudi läbivaatust oli kavas teine ​​visiit 3. veebruariks. 3. veebruaril viibis ta sümptomite suurenemise tõttu haiglaraviosakonnas SMP-i linna kliinilises haiglas nr 29 haiglas kell 13.00..

IV. Elu ajalugu

(Amnamnesis vitae)

Biograafia lühiandmed: sündinud 1934. aasta 17. augustil Moskva linnas. Arengust eakaaslased ei jäänud maha.

Perekonna ajalugu: abielus, 2 tütart.

Töö ajalugu: pensionil alates 1997. aastast.

Kodune ajalugu: Elutingimused on rahuldavad.

Toitlustamine: regulaarne, 3 söögikorda päevas, mitmekesine.

Halvad harjumused: eitab
Varasemad haigused:

Lastehaigused. SARS. Liha tükeldamise ajal sõrme traumaatiline amputatsioon, millele järgnes edukas taasistutamine 1940. aastal.

Epidemioloogiline ajalugu: kokkupuutel palaviku- ja nakkushaigusega patsientidega ei ole viimase kolme kuu jooksul olnud endeemiliste ja episootiliste fookuste korral.

Allergiline ajalugu: ravimite talumatus, toidutoodete märkused puuduvad.

V. Pärilikkus

Isa suri rindel Teise maailmasõja ajal. Ema suri insuldist 95-aastaselt.

VI Praegune olek (staatuse katsed)

Üldine kontroll:

Patsiendi seisund on mõõdukas. Positsioon on aktiivne. Teadvus on selge. Põhiseadus on normosteeniline, kummardunud poos. Keha temperatuur uurimise ajal 36,8 0 C. Kõrgus 167 cm, kaal 65 kg, KMI = 23,3 kg / m ^ 2.

Nahk ja nähtavad limaskestad: ikterine värv. Icterus sclera. Lööbed, ämblikveenid, hemorraagia, tsikatriciaal- ja troofilised muutused, ksantelasm nr. Mees tüüpi juuksed.

Nahaalune rasvkude on mõõdukalt arenenud. Pole turset.

Küüned: küünteplaatide kuju ei muudeta, pikisuunaline, põikisuunaline kiud, kiht puudub.

Submandibulaarsed lümfisõlmed palpeeritakse paremal ja vasakul ümardatud elastsete moodustiste kujul 1 × 0,6 cm, tasase pinnaga, valutu, kergesti nihkega, nende kohal olev nahk ei muutu.

Emakakaela tagumine, eesmine emakakaela, kuklaluu, parotiidne, supraklavikulaarne, subklaviaalne, aksillaarne, ulnaarne, lülisamba lümfisõlmed ei ole palpeeritavad.

Neelu on kahvaturoosa, turset ja ladestusi pole. Tonsiljad ei ole laienenud, roosad, ilma paistetuse ja naastudeta.

Luud ei ole deformeerunud, löömisel on need valutud.

Liigesed pole muutunud, palpeerimisel valutu..

Hingamiselundkond:

Nina ei ole deformeerunud, nina kaudu hingamine on vaba.

Rindkere on normosthenic. Rindkere parem ja vasak pool osalevad ühtlaselt hingates. Sügav hingamine, NPV - 18 minutis.

Löökriistad: selge kopsuheli.

Auskultatsioon: Vesikulaarset hingamist kuuleb kogu kopsupind.

Kardiovaskulaarsüsteem:

Apikaalne impulss palpeeritakse 5-meetrises ristsuunalises ruumis 1,5 cm keskklalavikulaarsest joonest vasakule, tugevdatud, hajus.

Südame suhtelise tuhmuse piirid: paremal - mööda rinnaku paremat serva; vasak - 2 cm vasakust keskmisest klavikulaarsest joonest; ülemine - 3 ribi.

Auskultatsiooni I, II toon on kurt, rütmiline. Täiendavad toonid, müra pole.

Pulss 78 lööki minutis, rütmiline.

HELL = 134/76. mm Hg. st.

Seedeelundkond:

Keel on märg, juurtes kaetud valge kattega.

Kõhuosa on pehme, valutu, osaleb hingamisel. Kuuletakse peristaltikat.

Maks ei ole palpeeritav. Maksa piirid Kurlovi järgi: 9.8.7. Sapipõis ei ole palpeeritav. Põrn pole palpeeritav. Tool on korrapärane, kaunistatud.

Kuseteede süsteem:

Neerud ei ole palpeeritavad. Pasternatsky sümptom on mõlemalt poolt negatiivne.

Neuropsühhiline seisund ja meeleelundid:

Emotsionaalselt stabiilne, veidi eufooriline.

Teadvus on selge. Paika, aja- ja olukorrale õigesti orienteeritud.

Intelligentsus vastab arengutasemele. Mälu on korras.

Paresis, halvatus puudub. Koordineerimist ei muudeta. Tundlikkus on salvestatud.

Kuulmine, maitse, lõhn on normaalsed.

Andmed laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite kohta.

Parenhüümne kollatõbi on kollatõbi sündroom, mis tuleneb hepatotsüütide ja kolangiooli kahjustustest. See avaldub naha jäikuse, nähtavate limaskestade, sklera, tumeda uriini, väljaheite värvuse muutuse, düspepsia, ebamugavustunde ja valulikkuse korral paremas hüpohondriumis, asteenilise sündroomina. Selle diagnoosimisel kasutatakse vere, uriini, väljaheidete, ultraheli, MRI, SPECT, maksa fibroelastomeetria ja punktsioonibiopsia, kõhuõõne MSCT biokeemilisi analüüse. Ravi jaoks kasutatakse põhihaiguse etiopatogeneetilise ravi täiendamiseks hepatoprotektoreid, põletikuvastaseid ravimeid, perifeerseid veresooni laiendavaid aineid, kokkupuudet sinise valgusega..

RHK-10

Üldine informatsioon

Maksa (hepatotsellulaarne, parenhüümi) kollatõbi on haiguste tagajärg, mille korral on häiritud intrahepaatiline metabolism ja bilirubiini transport. Sõltuvalt tasemest eristatakse parenhümaalse ikterilise sündroomi düsfunktsiooni esinemist, maksarakkude, kolestaatilisi ja ensümaatilisi patogeene. Seedetrakti gastroenteroloogia ja hepatoloogia spetsialistide tähelepanekute kohaselt avaldub häire enamikul patsientidest ägeda või kroonilise nakkusliku hepatiidi taustal. Harvem on hüperbilirubineemia põhjustatud maksa parenhüümkoe toksilisest kahjustusest, selle skleroosist või pahaloomulisest kasvajast. Maksa kollatõve peamine tunnus on bilirubiini taseme kaudse ja otsese taseme samaaegne tõus.

Parenhüümse kollatõve põhjused

Hepatotsellulaarse ikterilise sündroomi arengut provotseerivad erinevad patoloogilised seisundid, millega kaasneb hepatotsüütide võime rikkuda, siduda ja erituda bilirubiini sapiga. Häire võib olla nii kaasasündinud kui ka omandatud iseloomuga. Maksarakkude kollatõve peamised põhjused on:

  • Nakkuslik hepatiit. Kõige sagedamini põhjustab hepatotsüütide nekroosi viirusliku A, B, C, D, E. viirushepatiidi otsene ja kaudne tsütotoksiline toime. Harvemini põhjustavad nakkav mononukleoos, adenoviirus, enteroviirus, herpeetilised infektsioonid, leptospiroos, pseudotuberkuloos, sepsis parenhüümi düstroofiat..
  • Mürgine toime. Maksa parenhüümi hävitavad hepatotroopsed mürgid - hüdrasiin, kloroetaan, etüleenglükool, lämmastikoksiididel põhinevad oksüdeerivad ained ja alkohol. Iatrogeenne hepatiit ilmneb sulfoonamiidide, tsütostaatiliste ravimite, antibiootikumide, hormonaalsete, hüpoglükeemiliste ja mitmete teiste ravimite kasutamisel.
  • Maksa parenhüümi koe degeneratsioon. Hepatotsüütide funktsionaalset ebaõnnestumist märgitakse, kui need asendatakse sidekoega patsientidel, kellel on fibroos ja maksatsirroos, skleroseeriv kolangiit. Maksapuudulikkus raskendab hepatotsellulaarsete kartsinoomide, kolangiokartsinoomide ja muude primaarse maksavähi vormide kulgu.
  • Hepatotsüütide autoimmuunne kahjustus. Parenhüümi maksakoe hävitamine areneb autoantikehade tiitri suurenemise tõttu. Hepatiit võib olla autoimmuunse protsessi ainus ilming või seda võib kombineerida reumatoidartriidi, glomerulonefriidi, vitiliigo, Sjögreni tõve, autoimmuunse türeoidiidi, haavandilise koliidiga.
  • Intrahepaatiline kolestaas. Hepatotsüütide hävitamise ja hüperbilirubineemia võimalik põhjus on basolateraalsete ja kanalite membraanide läbilaskvuse rikkumine. Sapi intrahepaatilisest stagnatsioonist tingitud tsütolüüsi täheldatakse rasedatel naistel, kellel on kolestaas, kolestaatiline hepatiit, kolangioliit, tsüstiline fibroos, α1-antitrüpsiini vaegus.
  • Pärilikud hepatoosid. Ensümaatilise patogeneesi põhiseaduslik kollatõbi ilmneb ensüümi glükuronüültransferaasi kaasasündinud defektide korral (Gilberti sündroom, Krigler-Nayyari sündroom). Dabin-Johnsoni ja Rotori sündroomiga patsientidel on hüperbilirubineemia seotud bilirubiini eritumise ja vere tagasi jõudmise tõttu halvenenud.
  • Ekstrahepaatilised põhjused. Hepatotsellulaarne kollatõbi raskelt haigetel patsientidel moodustub maksa isheemiliste ja endotoksiliste muutuste taustal koos südamepuudulikkuse, šoki, DIC, vereülekannete ja kirurgiliste sekkumistega. Ka hepatotsüütide düstroofiat täheldatakse pikaajalise nälgimise, parenteraalse toitumise korral.

Patogenees

Parenhüümse kollatõve arengu mehhanism sõltub häire põhjustest. Maksarakuliste sündroomide korral, mis on põhjustatud maksa nakkavast, toksilisest kahjustusest, sklerootilistest protsessidest, elundi pahaloomulisest degeneratsioonist, väheneb aktiivsete hepatotsüütide arv, nende funktsionaalsus pöörduvalt või pöördumatult. Selle tagajärjel on häiritud verest vaba bilirubiini hõivamine, selle glükuroniseerumine ja eritumine sapiga. Samal ajal toimub parenhüümis esinevate düstroofsete ja nekrobiootiliste protsesside tõttu vees lahustuva bilirubiin-glükuroniidi tagumine difusioon sapi kapillaaridest lümfi- ja veresoontesse. Hepatotsellulaarse kollatõve kolestaatilise variandi lähtepunkt on sapi sekretsiooni rikkumine, mis viib selle staasi ja maksarakkude sekundaarsesse tsütolüüsi.

Parenhüümi hüperbilirubineemia pärilikes vormides on võtmeühenduseks kaasasündinud ensüümi puudusega seotud sõltumatu pigmendi konjugatsioon või hepatotsüütides hilinenud seotud bilirubiini konjugeerimine ATP-sõltuva transpordisüsteemi geneetilise defekti tõttu. Sõltumata patogeneesi vallandavate momentide omadustest suureneb lõpptulemusena veres nii vaba kui ka seotud bilirubiini sisaldus. Otsese bilirubineemia tõttu suureneb neerude kaudu pigmendi filtreerimine, mis viib bilirubinuuria ja uriini tumenemiseni. Bilirubiini ebapiisava eritumise tõttu sapiga väheneb sterkobilinogeeni ja sterkobiliini kogus, mille tagajärjel fekaalid muutuvad kergeks. Maksa kudede tõsise kahjustuse korral võib häiruda urobilinogeeni, sapphapete vahetus.

Parenhüümi ikteruse sümptomid

Haiguse patognomooniline märk on intensiivse kollatõve ilmumine naha, limaskestade ja sklera värvumise punakaspunase varjundiga, millega kaasneb sügelus. Kollatõbi maksavormi puhul on iseloomulik uriini tumenemine, sterkobiliini koguse vähenemise tõttu on võimalik rooja värvimuutus. Patsiendil on tõmbavad valud paremas hüpohondriumis, düspeptilised häired (iiveldus ja oksendamine, isutus, kõhupuhitus, valulikkus epigastriumis). Võib esineda üldise seisundi halvenemine - subfebriilne palavik, kehakaalu langus, nõrkus. Haiguse parenhüümse vormi korral ilmnevad ekstrahepaatilised tunnused: käte peopesa pinna punetus (peopesa erüteem), telangiektaasia (ämblikveenid), piimanäärmete suurenemine meestel.

Tüsistused

D-vitamiini ja kaltsiumi halvenenud imendumine kollatõves viib luude demineraliseerumiseni, mis väljendub valu, patoloogiliste murdude tekkes. Ravi puudumisel võib maksapuudulikkus moodustuda keha joobeseisundis lämmastikuühenditega, entsefalopaatia, teadvuse häired, rasketel juhtudel tekib toksiliste ajukahjustuste tõttu kooma. Kroonilise parenhümaalse ikterusega haiguste sagedane komplikatsioon on naba-, söögitoru- ja hemorroidiaalsete veenide laienemine, mis tuleneb kollateraalse vereringe liigsest arengust ja mõnel juhul komplitseerituna rikkaliku verejooksuga..

Diagnostika

Iseloomulike kliiniliste ilmingute olemasolu tõttu pole parenhüümi ikteruse diagnoosimine tüüpilistel juhtudel keeruline. Diagnostilise otsingu eesmärk on patsiendi põhjalik uurimine, et tuvastada selle aluseks olev patoloogia, mis on hüperbilirubineemia algpõhjus. Patsiendile soovitatakse järgmisi uurimismeetodeid:

  • Verekeemia. Kollatõve parenhüümse variandi iseloomulik tunnus on üldbilirubiini koguse suurenemine, mis võimaldab hinnata kollatõve raskust (kuni 80 mmol / L - kerge, 80–150 mmol / L - keskmine, üle 150 mmol / L - raske). Hepatotsüütide hävitamise tõttu suureneb ALAT, ASAT, aluselise fosfataasi tase.
  • Maksa ja sapipõie ultraheli. Sonograafia läbiviimisel selgub parenhüümi elundi suuruse suurenemine, struktuuri heterogeensus koos maksakoe hüpo- ja hüperehootsuse vahelduvate lõikudega, portaalveeni mahulise verevoolu suurenemine. Pikaajalise kollatõve korral tuvastatakse kiuliste muutuste kolded.
  • Maksa ja sapiteede tomograafia. Ebapiisava sonograafia tundlikkusega on ette nähtud maksa ja sapiteede MRT, maksa SPECT, kõhuorganite MSCT. Meetod aitab tuvastada põletikulisi infiltraate, maksakoe düstroofseid muutusi, sapipõie seinte paksenemist, veresoonte võrgu patoloogiat.
  • Fibroelastomeetria Elundi mitteinvasiivne skaneerimine Fibroscani aparatuuri abil võimaldab selgitada parenhüümkoe asendamise määra fibroossete elementidega Metaviri skaalal ja maksa elastsust (väljendatuna kPa). Meetodil on kõrge infosisu, kuna mõõtmised viiakse läbi samaaegselt mitmes punktis.
  • Maksa punktsioonibiopsia. Parenhüümi struktuuri hindamiseks tehakse ultraheliuuringu järelevalve all perkutaanne biopsia, millele järgneb histoloogiline uurimine. Maksa kollatõve korral tuvastatakse nekrootilised muutused, põletikulised infiltraadid, periportaalse või peritsellulaarse fibroosi nähud, rasvade degeneratsioon.

Kliinilises vereanalüüsis määratakse ESR tõus, leukotsüütide valemi rikkumised (neutrofiilia või lümfotsütoos). Uriini analüüsimisel täheldatakse urobiliini taseme tõusu, väljaheidete analüüsis on sterkobiliin vähenenud või puudub. Sapiteede kahjustuse kahtluse korral viiakse läbi retrograadne kolangiopankreatograafia. Kõhuorganite seisundi igakülgseks hindamiseks viiakse läbi MRI. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi hemolüütilise ja obstruktiivse ikterusega, akrühiini kasutamisest tingitud ikterilise nahaga, samuti erinevate haiguste vahel, mis võivad põhjustada maksa ikterilist sündroomi. Patsiendile soovitatakse lisaks gastroenteroloogile ja hepatoloogile konsulteerida ka nakkushaiguste spetsialisti, hematoloogi, onkoloogi ja geneetikaga.

Parenhüümse ikteruse ravi

Maksa icterilise sündroomiga viiakse võimaluse korral läbi patoloogilise seisundi etiopatogeneetiline ravi, mille komplitseeris bilirubiini metabolismi rikkumine. Ravi peamised eesmärgid on mõju etioloogilisele tegurile, hepatotsüütide metabolismi taastamine, hüperbilirubineemiast ja maksafunktsiooni häiretest põhjustatud häirete korrigeerimine. Võttes arvesse kollatõve põhjust, võib välja kirjutada viirusevastaseid, antibakteriaalseid, immunomoduleerivaid aineid, glükokortikosteroide, tsütostaatikume ja kemoterapeutilisi ravimeid maksa kasvajate raviks.

Rasket joobeseisundit peetakse massiivse infusioonravi näidustuseks, kasutades kolloidseid ja kristalloidseid lahuseid, plasmaasendajaid, veretooteid, võõrutusvahendeid, spetsiifiliste antidoodide kasutamist (atsetüültsüsteiin maksarakkude kahjustuse korral paratsetamooliga jne). Rasketel juhtudel on soovitatav plasmaferees, hemosorptsioon, hemodialüüs. Maksa parenhüümi elementidele otsese mõju saamiseks kasutatakse järgmist:

  • Hepatoprotektoreid. Fosfolipiidid, aminohapped, antioksüdandid ja vitamiinipreparaadid stabiliseerivad hepatotsüütide ja raku organellide membraane, kaitsevad maksa nekroosi eest ja stimuleerivad regeneratiivseid protsesse. Mõnel ravimil on antitoksiline toime, see normaliseerib maksa põhifunktsioone ja hoiab ära intrahepaatilise kolestaasi..
  • Ravimid, mis takistavad parenhüümi skleroosi. Sidekoe liigse moodustumise vältimiseks on ette nähtud põletikuvastased ravimid, mis pärsivad fibroosiprotsesse. Efektiivsed on perifeersed vasodilataatorid, mis suurendavad parenhüümi kudede verevarustust, vähendavad isheemiat ja parandavad hapniku kohaletoimetamist hepatotsüütidesse..

Konjugeerimata bilirubiini taseme märkimisväärsel tõusul on näidustatud fototeraapia, mis võimaldab sidumata pigmendi muundada vees lahustuvaks isomeeriks, mida saab neerude kaudu erituda. Koleetilise sündroomiga sügeluse vähendamiseks kasutatakse ursodeoksükoolhapet, mis parandab ka hepatotsüütide metabolismi. Ravimiteraapiale lisandub dieedi korrigeerimine sagedase fraktsioonilise toitumisega, rasvase, praetud toidu ja ekstraktiivainete piiramisega. Mahuliste neoplasmide kompleksravis kasutatakse kirurgilisi ravimeetodeid (erinevat tüüpi maksa resektsioon). Parenhüümkoe massiliseks pöördumatuks hävitamiseks on soovitatav elundite siirdamine..

Prognoos ja ennetamine

Tulemus sõltub põhihaiguse raskusest, komplikatsioonide olemasolust, maksafunktsioonide säilimisest, patsiendi keha üldisest seisundist. Parenhüümse kollatõve prognoos on soodne, kui puuduvad elundis pöördumatud patoloogilised muutused ja haiguse algpõhjuse õigeaegne ravi. Seisundi ennetamine on haiguste ennetamine, mis võivad põhjustada kollatõbe. B-hepatiidi vastu tuleb vaktsineerimise ajakava kohaselt vaktsineerida isiklike hügieenimeetmetega, mitte juua vett avatud reservuaaridest, vältida juhuslikke ühendusi ja kaitsmata seksuaalseid kontakte. Parenhüümkoe toksiliste kahjustuste vältimiseks on oluline piirata alkoholitarbimist, tööstuslike mürkidega töötamisel olla ettevaatlik ja hepatotoksiliste ravimite väljakirjutamisel kaaluda vastunäidustusi.

Obstruktiivne kollatõbi: diagnoosimise põhimõtted ja kaasaegne kirurgiline ravi. Teadustöö artikkel erialal "Kliiniline meditsiin"

Kliinilise meditsiini teadusartikli kokkuvõte, teadustöö autor - V. Podolužnõi.

Kliinilises loengus antakse põhiteavet sapiteede süsteemi struktuuri, sapipigmentide vahetuse kohta, antakse kolestaasi sündroomi kontseptsioon, antakse tänapäevaseid ideid sündroomi ja selle variantide levimuse kohta (klassifikatsioon). Põhilist tähelepanu pööratakse sapiteede läbi sapiteede mehaanilise obstruktsiooni, s.t. mehaaniline (obstruktiivne) kolestaas. Arutatakse selle etioloogiat, patogeneesi, kliinilisi ja parakliinilisi ilminguid. Tutvustatakse mitmesuguse päritoluga mehaanilise kolestaasi (MX) diagnoosimise ja kirurgilise ravi tänapäevaseid põhimõtteid. Mõistet "obstruktiivne kollatõbi" MX sünonüümina kasutatakse kodumaises kirurgiakirjanduses hästi teada, hoolimata üldtuntud ebakorrektsusest. Märgitakse, et mehaanilise kolestaasi tekke põhjuste hulgas on kindlasti esmatähtis (umbes 80%) sapikivitõve taustal arenevad healoomulised haigused, mis mõjutavad umbes 30% üle 70-aastastest elanikkonnast. Peaaegu 20% juhtudest põhjustab obstruktiivset sapijuhahaigust kasvajate kasv, sealhulgas hepatopancreatoduodenal tsooni juhtiv vähk. Niisiis, kõhunäärmevähi korral 60-80% juhtudest lokaliseerub kasvaja peas ja sellega kaasneb sapijuha. Sündroomi patogeneesis on tuvastatud mitu seost. Ploki kohal arenev sapi hüpertensioon põhjustab sapi komponentide liikumist lümfi ja verre, kus bilirubiini tase tõuseb (algul peamiselt otsese tõttu), ilmnevad kolesterool ja sapphapped. Sapi voolu piiramine või lõpetamine soolestikku häirib rasvade seedimist koos steatorröa tekkega. Kolestaas kutsub esile maksarakkudele mitmekomponendilise tsütopatogeense toime. Kongestiivsete sapi komponentide toksilise toimega hepatotsüütidele kaasneb häiritud intrahepaatiline vereringe, lipiidide peroksüdatsiooni protsesside aktiveerimine. Samal ajal sureb osa rakke vastavalt apoptoosi tüübile, maksa lobules ilmnevad nekroosi kolded, millele järgneb põletiku teke ja parenhüümi asendamine sidekoega. Sel juhul on kolestaatiline maksapuudulikkus hepatotsellulaarne keeruline. Sapikivihaiguse korral algab infektsioon kolangiidi tekkega varakult. Obstruktiivse ikteruse varajases diagnoosimises antakse otsustav roll spetsiaalsetele uurimismeetoditele. Esiteks on sapijuhade läbitavuse hindamiseks vaja kasutada mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (laboratoorset diagnostikat, ultraheli, magnetresonantskolangiograafiat, kompuutertomograafiat) ja alles seejärel invasiivseid meetodeid sapijuhade läbitavuse hindamiseks (endoskoopiline retrograadne kolangiograafia ja perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia). Obstruktiivse kollatõve korral on vaja dekompressiooniprotsessi nii palju kui võimalik kiirendada. Enamik tunnistas raske sapijuhaga patsientide kirurgilise ravi teostatavust kahes etapis. Esimesel juhul viiakse sapiteede puu dekompressioon läbi minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate abil (transpapillaarne või perkutaanne dekompressioon), teisel - radikaalne sekkumine. Dekompressiivse operatsiooniga peaks kaasnema hepatoprotektiivne ravi, raske maksapuudulikkuse korral plasmafereesiga, MARS-ravi. Radikaalne operatsioon hõlmab haiguse põhjuse kõrvaldamist ja sapi väljavoolu taastamist peensooles.

Sarnased teemad kliinilises meditsiinis, teadustöö autor - Podoluzhny V.I.

EHITAV ÜLDSUS: DIAGNOOSI JA RAVI HÕLMAVAD PÕHIMÕTTED

Vaatan siin lühidalt sapisüsteemi anatoomiat ja füsioloogiat, epidemioloogiat, klassifitseerimist, arengut, märke ja sümptomeid, diagnoosimist ja kolestaasi ning obstruktiivse kollatõve ravi. Obstruktiivse kollatõve põhjuste hulgas on kolestaasist põhjustatud healoomulised haigused kõige levinumad (80%) ja neile järgnevad pahaloomulised kasvajad, peamiselt kõhunäärmevähk. Sapphüpertensioon tähendab sapi komponentide liikumist lümfi ja verre, suurendades bilirubiini, kolesterooli ja sapphapete taset. Kaksteistsõrmiksoole sapi eraldumise piiramine või lõpetamine häirib rasvade seedimist steatorröa edasise arenguga. Stagneerunud sapp häirib enterohepaatilist vereringet ja aktiveerib lipiidide peroksüdatsiooni, põhjustades lõpuks olulise hepatotoksilisuse. Mitmed rakusurma allprogrammid provotseerivad põletikku ja maksa fibroosi. Samuti on sapikivitõbi seotud kolangiidi tekkega. Obstruktiivse ikteruse varajane diagnoosimine nõuab mitteinvasiivset uurimist (vereanalüüs, ultraheliuuring, magnetresonantskolangiograafia ja kompuutertomograafia) ning sapiteede läbitavuse hindamiseks (endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia ja perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia) võib nõuda invasiivseid meetodeid. Kolestaasi kirurgiline ravi hõlmab intitaalset transpapilaarset või perkutaanset sapiteede dekompressiooni koos järgneva invasiivse sekkumisega. Operatsiooniga peaks kaasnema hepatoprotektiivne teraapia; rasketel juhtudel on otstarbekas plasmaferees või maksa dialüüs.

Teadustöö tekst teemal "obstruktiivne kollatõbi: diagnoosimise põhimõtted ja kaasaegne kirurgiline ravi"

DIAGNOSTIKA JA Moodsad põhimõtted

FSBEI HE Venemaa Tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riiklik Meditsiiniülikool, Kemerovo, Venemaa

EHITAV ÜLDSUS: DIAGNOOSI JA RAVI HÕLMAVAD PÕHIMÕTTED

VALERIY I. PODOLUZHNYI

Kemerovo Riiklik Meditsiiniülikool (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Venemaa

Kliinilises loengus antakse põhiteavet sapiteede süsteemi struktuuri, sapipigmentide vahetuse kohta, antakse kolestaasi sündroomi kontseptsioon, antakse tänapäevaseid ideid sündroomi ja selle variantide levimuse kohta (klassifikatsioon). Põhilist tähelepanu pööratakse sapiteede läbi sapiteede mehaanilise obstruktsiooni, s.t. mehaaniline (obtu-ratsionaalne) kolestaas. Arutatakse selle etioloogiat, patogeneesi, kliinilisi ja parakliinilisi ilminguid. Tutvustatakse mitmesuguse päritoluga mehaanilise kolestaasi (MX) diagnoosimise ja kirurgilise ravi tänapäevaseid põhimõtteid. Mõistet "obstruktiivne kollatõbi" MX sünonüümina kasutatakse kodumaises kirurgiakirjanduses hästi teada, hoolimata üldtuntud ebakorrektsusest. Märgitakse, et mehaanilise kolestaasi tekke põhjuste hulgas on kindlasti esmatähtis (umbes 80%) sapikivitõve taustal arenevad healoomulised haigused, mis mõjutavad umbes 30% üle 70-aastastest elanikkonnast. Peaaegu 20% juhtudest põhjustab obstruktiivset sapijuhahaigust kasvajate kasv, mille hulgas on juhtiv hepatopancreatoduodenal tsooni vähk. Niisiis, kõhunäärmevähi korral 60-80% juhtudest lokaliseerub kasvaja peas ja sellega kaasneb sapijuha. Sündroomi patogeneesis sina-

mitmed lingid jagunevad. Ploki kohal arenev sapi hüpertensioon põhjustab sapi komponentide liikumist lümfi ja verre, kus bilirubiini tase tõuseb (algul peamiselt otsese tõttu), ilmnevad kolesterool ja sapphapped. Sapi voolu piiramine või lõpetamine soolestikku häirib rasvade seedimist koos steatorröa tekkega. Kolestaas kutsub esile maksarakkudele mitmekomponendilise tsütopatogeense toime. Kongestiivsete sapi komponentide toksilise toimega hepatotsüütidele kaasneb häiritud intrahepaatiline vereringe, lipiidide peroksüdatsiooni protsesside aktiveerimine. Samal ajal sureb osa rakke vastavalt apoptoosi tüübile, maksa lobules ilmnevad nekroosi kolded, millele järgneb põletiku teke ja parenhüümi asendamine sidekoega. Sel juhul on kolestaatiline maksapuudulikkus hepatotsellulaarne keeruline. Sapikivihaiguse korral algab infektsioon kolangiidi tekkega varakult. Obstruktiivse ikteruse varajases diagnoosimises antakse otsustav roll spetsiaalsetele uurimismeetoditele. Esmalt peate kasutama mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (laboratoorset diagnostikat, ultraheli, magnetresonantskolangiograafiat, kompuutertomograafiat) ja alles siis - invasiivseid meetodeid sapijuhade avatuse hindamiseks (endoskoopiline

retrograadne kolangiograafia ja perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia). Obstruktiivse kollatõve korral on vaja dekompressiooniprotsessi nii palju kui võimalik kiirendada. Enamik tunnistas kahes etapis raske sapistamisega patsientide kirurgilise ravi soovitavust. Esimesel juhul viiakse sapiteede puu dekompressioon läbi minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate abil (transpapillaarne või perkutaanne dekompressioon), teisel - radikaalne sekkumine. Dekompressiivne

operatsiooniga peaks kaasnema hepatoprotektiivne teraapia koos raske maksapuudulikkusega - plasmaferees, MARS-ravi. Radikaalne operatsioon hõlmab haiguse põhjuse kõrvaldamist ja sapi väljavoolu taastamist peensooles.

Märksõnad: sapikivitõbi, pankrease peavähk, obstruktiivne ikterus, mehaaniline kolestaas, kirurgiline ravi.

Vaatan siin lühidalt sapisüsteemi anatoomiat ja füsioloogiat, epidemioloogiat, klassifitseerimist, arengut, märke ja sümptomeid, diagnoosimist ja kolestaasi ning obstruktiivse kollatõve ravi. Obstruktiivse kollatõve põhjuste hulgas on kolestaasist põhjustatud healoomulised haigused kõige levinumad (80%) ja neile järgnevad pahaloomulised kasvajad, peamiselt kõhunäärmevähk. Sapphüpertensioon tähendab sapi komponentide liikumist lümfi ja verre, suurendades bilirubiini, kolesterooli ja sapphapete taset. Kaksteistsõrmiksoole sapi eraldumise piiramine või lõpetamine häirib rasvade seedimist steatorröa edasise arenguga. Stagneerunud sapp häirib maksa-maksa vereringet ja aktiveerib lipiidide peroksüdatsiooni, mille tulemuseks on oluline hepatotoksilisus. Provotseerib arvukalt rakusurma allprogramme

põletik ja maksafibroos. Samuti on sapikivitõbi seotud kolangiidi tekkega. Obstruktiivse ikteruse varajane diagnoosimine nõuab mitteinvasiivset uurimist (vereanalüüs, ultraheliuuring, magnetresonantskolangiograafia ja kompuutertomograafia) ning sapiteede läbitavuse hindamiseks (endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia ja perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia) võib nõuda invasiivseid meetodeid. Kolestaasi kirurgiline ravi hõlmab intitaalset transpapilaarset või perkutaanset sapiteede dekompressiooni koos järgneva invasiivse sekkumisega. Operatsiooniga peaks kaasnema hepatoprotektiivne teraapia; rasketel juhtudel on otstarbekas plasmaferees või maksa dialüüs.

Märksõnad: sapikivitõbi, pankrease peavähk, mehaaniline kollatõbi, mehaaniline kolestaas, kirurgiline ravi.

Sapiteede intrahepaatilise osa esialgne osa on ekstratsellulaarsed sapi kanalid, kus sapi komponendid tarnitakse hepatotsüütides. Tuubulite sulandumise tagajärjel moodustuvad perilobulaarsed sapiteed, mis veavad sapi interlobulaarsetesse, seejärel segmentaalsetesse ja lobaarsetesse sapiteedesse. Maksast väljuvad parempoolsed ja vasakpoolsed maksakanalid, ühendades maksa väravas ühise maksa kanaliks. Viimane, pärast 2-3 cm pikkust, ühendub tsüstilise kanaliga, moodustades ühise sapi, transportides sapi kaksteistsõrmiksoole. Tsüstilise kanali pikkus on umbes 2,5-4 cm ja läbimõõt 3-4 mm, tavalise sapijuha pikkus on 8-12 cm ja läbimõõt 4-6 mm. Ühises sapijuhas eristatakse supradudenal, retroduodenal, pankrease ja intramural lõiku. Sapp kokku

koos pankrease mahlaga siseneb Vateri papilla ampulli ja seejärel kaksteistsõrmiksoole.

Üks obstruktiivse kolestaasi pidevaid ilminguid on kollatõbi, see tähendab seerumi bilirubiini taseme tõusu ning naha ja nähtavate limaskestade ikterilise värvumise kombinatsiooni. Kollatõbi on alati tingitud bilirubiini vahetuse rikkumisest. Bilirubiin moodustub retikuloendoteliaalse süsteemi vanade / kahjustatud punaste vereliblede hemoglobiinist (heem), peamiselt maksas (Kupfferi rakud), põrnas ja luuüdis. See on mürgine vees lahustumatu kaudne pigmendi fraktsioon. Maksa kapillaaride (sinusoidide) vereplasmast transporditakse kaudne bilirubiin raku verepooluse kaudu aktiivselt hepatotsüütidesse. Siin toimub ühendus-

pigmendimolekulid koos glükuroonhappega, muutes selle mittetoksiliseks lahustuvaks (otseseks, seotud) bilirubiiniks. See eritub hepatotsüütide sapipoole kaudu sapiteede kanalisse ja lõpuks sapi osana siseneb see kaksteistsõrmiksoole. Soolebakterid muudavad bilirubiini uroks, seejärel sterkobilinogeeniks / sterkobiliiniks, värvides väljaheite pruuniks.

Kolestaasi sündroom on sapi normaalse läbimise rikkumine hepatotsüütidest, kus selle komponendid moodustuvad, kaksteistsõrmiksoole 12. Kolestaasi võivad põhjustada häired maksa- ja sapiteede erinevatel tasanditel: hepatotsüütide, intra- ja ekstrahepaatiliste sapiteede tasemel. Hepatotsüütide tasemel areneb see viiruslike, toksiliste, alkoholi- ja ravimikahjustustega. Sapiteede intrahepaatilises blokaadis leidub hepatiiti koos granuloomide, tsirroosi, kolangiidiga, maksa fokaalsete moodustistega, Caroli tõvega jne. Ekstrahepaatilise kolestaasi põhjustab sapiteede halvenenud transport läbi ekstrahepaatiliste sapiteede.

Kolestasis on mitu vormi: osalist iseloomustab eritunud sapi mahu vähenemine, mis on dissotsieerunud sapi üksikute komponentide (konjugeeritud bilirubiini või sapphapete) sekretsiooni viivituse tõttu, kokku - sapi kaksteistsõrmiksoole voolamise rikkumine.

Obstruktiivne ikterus (sünonüümid - obturatiivne, mehaaniline kolestaas)

Obstruktiivne kollatõbi (MF) on sündroom, mis areneb, kui rikutakse sapi väljavoolu mööda intra- ja ekstrahepaatilist sapiteed kaksteistsõrmiksoole. MF moodustab kuni 65% kõigist kollatõve juhtudest. See on paljude haiguste komplikatsioon ja tavaline kirurgiline patoloogia [1]. Haigla kirurgiakliinikus nime saanud piirkondliku erakorralise haigla baasil M.A. Aastas ravitakse Podgorbunskis 300–350 obstruktiivse sapijuhahaigusega patsienti.

Obstruktiivse sapijuha etioloogia

1. sapikivide ja kõhunäärme healoomulised haigused, mis on seotud sapikivitõvega (obstruktiivne koleedo- ja papillolitiaas, Vateri papilla tsicatricial stricture ja maksa koleedochus, chro-

Induktiivne või pseudotumorne pankreatiit, äge pankreatiit koos ühise sapijuha terminaalse osa kokkusurumisega, Mirizi sündroom). Need haigused põhjustavad enamiku obstruktiivse kollatõve juhtudest. Ligikaudu veerandil üle 60-aastastest elanikkonnast ja kolmandikul üle 70-aastastest elanikkonnast on sapikivid. Samal ajal esineb kollatõbi vähemalt 10% kivi kandjatest [2]. Koledokolitiaas on naistel obstruktiivse ikteruse peamine põhjus (umbes 80%). Vaatamata kirurgia järkjärgulisele arengule on kollatõve kõrgusel tehtud operatsioonide suremus endiselt kõrge ja jääb vahemikku 7,6–35% [3].

2. Rinnavähi teine ​​levinud põhjus on hepatopancreatoduodenal tsooni pahaloomulised kasvajad (pankrease peavähk, Vater papilla, maksa koleledokus, sapipõis, maksakasvaja, erineva lokaliseerumisega kasvajate maksa metastaasid). Need esinevad sagedusega 9–10 100 000 elaniku kohta ja moodustavad umbes 15% kõigist seedetrakti kasvajatest. [4,5,6,7,8]. Kõhunäärmevähiga patsientide arv suurenes [9,10], samas kui 60–80% juhtudest lokaliseerus kasvaja peas [11]. Sapiteede kasvaja obstruktsioon on ülekaalus meestel (enam kui 50% patsientidest).

3. Sapiteede põletikuline ja tsicatriciaalne ahenemine (skleroseeruv kolangiit jne).

4. Maksa ja sapiteede parasiithaigused (ehhinokokoos ja maksa alveokokoos, opisthorchiasis, ascariasis).

5. Sapiteede kaasasündinud haigused ja väärarengud (sapijuha atresia).

Üldiselt põhjustavad healoomulised haigused gallstasise umbes 80% ja kasvajad 20% juhtudest. Veelgi enam, alla 40-aastastel patsientidel domineerib sapikivi haigus absoluutselt, 50 aasta pärast suureneb kasvajate osakaal.

Sapi väljavoolu takistuse ilmnemine põhjustab sapiteede rõhu suurenemist ja interlobulaarsete sapiteede laienemist. Püsiva ja järjest kasvava sapiga aususe korral toimub hepatotsüütide poolt sapi sekretsiooni pärssimine ja rakusisese kolestaasi kinnitumine. Sapp hajub läbi sapi kapillaaride seina, siseneb lim-

surmavad ruumid ja veresooned. Sapiteede seinte võimalik rebenemine. Biliaarse hüpertensiooniga üle 300 mm vett. Art. Sapp võib siseneda otse maksa, maksa veenide ja üldise vereringe sinusoididesse. Selle koostisosad akumuleeruvad veres - otsene (lahustuv) bilirubiin, kolesterool, sapphapped.

Bilirubiin tungib peaaegu kõikidesse vedelikesse ja enamikku keha kudedesse. Kui bilirubiini sisaldus vereseerumis on üle 40 μmol / l sklera, värvitakse limaskestad, naha sisemused kollaseks. Bilirubineemia suurenemisega ilmub uriinis pigment (otsene fraktsioon). Täieliku obstruktsiooni korral muutuvad sapiteed ahoolilisteks (valge-hallideks) väljaheideteks. Veresisalduse järsk tõus sapisoolades (kooleemia) põhjustab üldist joobeseisundit, on naha sügeluse põhjustajaks, suurendab bradükardia tekkega vagusnärvi tooni.

Sapi puudumine soolestikus põhjustab rasvade ja rasvlahustuva K-vitamiini imendumise halvenemist, millega kaasneb maksa protrombiini moodustava funktsiooni rikkumine ja suurenenud verejooks.

Rakusisene kolestaas, s.o. hepatotsüütide ülekoormus nende poolt eritatavate sapi komponentidega mõjutab negatiivselt raku funktsionaalset olekut ja struktuuri. Sapphapetel on kõrge hepatotoksilisus, mis tuleneb nende võimest hävitada rakkude ja subtsellulaarsete struktuuride lipiidmembraane, samuti blokeerida hingamisteede ensüüme histotoksilise hüpoksia tekkega. Lisaks võivad nad käivitada raku apoptoosi protsessi, põhjustades raku surma, fragmenteerides seda ilma tsütoplasmaatilise membraani terviklikkust rikkumata ja perifokaalse põletiku esilekutsumisega.

Lisaks häirib pikaajaline kolestaas intrahepaatilist vereringet koos vereringe hüpoksia ja rakkude düstroofsete muutustega. Juba eelmise sajandi seitsmekümnendatel ilmnes paradoksaalne fakt: mehaanilise kollatõve suurenemisega kaasneb verevoolu vähenemisega maksakoe hapniku tarbimise suurenemine. Kudede hingamise tugevdamine on seotud lipiidide peroksüdatsiooni (LP) stimuleerimisega, rakusurma universaalse mehhanismi aktiveerimisega - vabade radikaalide lipiidide oksüdatsioon. Mehaanilisega

Kollasus maksas tekivad olulised hapnikku kasutavate süsteemide rikkumised, mis väljendub hepatotsüütide mitokondrite funktsionaalse seisundi languses. POL mängib rolli maksarakkude surma mehhanismis. Maksafunktsiooni äärealadel ilmuvad nekroosipiirkonnad, algab ümbritsevate kudede põletikuline protsess koos sidekoe arenguga, moodustub sapiteede tsirroos.

Hepatotsüütide kahjustus ja surm (nii apoptoosi kui ka nekroosina) viib maksarakkude puudulikkuse tekkeni. Maksa sünteetiline, metaboolne ja võõrutusfunktsioon on kahjustatud. Valgu sünteesi langus põhjustab vereplasma onkootilise rõhu langust (hüpoalbumineemia) ja verejooksu suurenemist (hemostaatilise süsteemi valguvaegus). Kaudse bilirubiini elimineerimisel verest ja selle muundamisel hepatotsüütide poolt ühineb parenhüümi obstruktiivne kollatõbi. Karbamiidi moodustumise nõrgenemine põhjustab vere ammoniaagi taseme tõusu, mis süvendab üldist joobeseisundit..

Pikaajaline obstruktiivne sapijuha põhjustab endotokseemia suurenemist, degeneratiivseid ja degeneratiivseid muutusi paljudes elundites ja kudedes, funktsionaalsete morfoloogiliste muutuste suurenemist kõigis elu toetavates süsteemides. Neerutuubud ja glomerulid on kahjustatud, glomerulaarfiltratsioon väheneb, vee ja naatriumi reabsorptsioon on häiritud, areneb hepatoreenne sündroom: suurenenud vererõhk, tursed, proteinuuria. Sageli (sagedamini ja varem sapikivitõbiga) ühineb infektsioon mädase kolangiidi ja apostemaatilise hepatiidi arenguga. Kollatõve kestus ja selle intensiivsus määravad suuresti patsiendi seisundi tõsiduse ja haiguse prognoosi. Taastumisprotsessid maksas pärast 10-päevase obstruktsiooni kõrvaldamist toimuvad kaks nädalat, pärast 20-päevast sapijuha on elundi struktuuriline ja funktsionaalne ümberkorraldamine ainult osaliselt pöörduv. Pikem kolestaas praktiliselt ei võimalda maksa struktuuri taastada.

Obstruktiivse ikteruse klassifikatsioon

Haiguse põhjuste jaoks: healoomuline, pahaloomuline.

Vastavalt sapi väljavoolu takistamise tasemele:

- kõrge blokaad - koos ühise sapijuha su-praduodenaalse osa kohal oleva obstruktsiooniga;

- madal blokaad - kui ühise sapijuha distaalsete sektsioonide tasemel on takistus, suur kaksteistsõrmiksoole papilla (BDS), pankrease pea.

Kollatõve olemuse järgi: täielik, puudulik, katkendlik, äge, krooniline, progresseeruv, stabiilne.

Kolestaasi raskusastme järgi (bilirubiini tase vereseerumis):

- kerge (bilirubiin kuni 100 μmol / l);

- sööde (bilirubiin 100 kuni 200 μmol / l);

- raske (bilirubiin üle 200 μmol / l).

Eristada sapiteede hüpertensiooni tüüpe

sõltuvalt ekstra- ja / või intrahepaatiliste sapijuhade laienemisest:

1. tüüp - ekstrahepaatiliste sapijuhade laienemine;

2. tüüp - ekstrahepaatiliste sapijuhade, sapipõie ja intrahepaatiliste sapijuhade dilatatsioon 1–11 suurusjärku;

Tüüp 3 - intrahepaatiliste sapijuhade laienemine II järgu kohal.

Obstruktiivse kollatõve kliiniline pilt on mitmekesine. See on tingitud asjaolust, et see hõlmab nii sapi sisenemise tegeliku rikkumise ilminguid kui ka sapijuhade patentsuse rikkumise põhjustanud haiguste kliinilisi ilminguid. Sapiteede obstruktsioonile on iseloomulik erineva intensiivsusega valu, düspeptilised ilmingud, naha ja limaskestade ikteriline värvumine, tume uriin ja ahooliline väljaheide, kihelus, joobeseisundi sündroom. Maksapuudulikkuse suurenemisega areneb hemorraagiline sündroom.

Äge valu (maksa koolikud) on iseloomulik sapiteede puu ägedale obstruktsioonile ja suurenenud rõhule kanalites kuni 350-400 mm veesambas (obstruktiivse koleedo-papillolitiaasiga). Sapiteede valendiku järkjärguline sulgemine või glissoni kapsli aeglane venitamine põhjustab igavat valu (koos kõhunäärme pea kasvajatega, maksa koleledokus, BDS, ühise sapijuha tsicatricial stricture). 20% -l kasvajast pärit kollatõbi areneb ilma valuta. Kui maksas ilmub suur fookuskaugus, on paremas hüpohondriumis raskustunne.

Düspeptilised ilmingud (iiveldus, ref-

loengu oksendamine, isupuudus) on iseloomulikud igat tüüpi obstruktiivsele ikterusele.

Temperatuuri tõusu täheldatakse 5070% -l patsientidest ja seda seostatakse peamiselt kolangiidi tekkega (kus täheldatakse külmavärinaid), harva kasvaja lagunemisega. Cholangiit on rinnavähi varane sümptom sapikivitõvega ja hiline - maksa koleedoki tuumori obstruktsiooniga. Temperatuuri normaliseerimine koos kollatõve ilmnemisega on viirushepatiidi jaoks iseloomulikum.

Patsiendi uurimisel tuvastatud kõige selgem sümptom on naha ja sklera kollasus. Ilmne kollasus ilmneb bilirubiini taseme tõusuga vereseerumis 35–40 μmol / L. Värvuse intensiivsus sõltub sapiteede obstruktsiooni kestusest ja täielikkusest ning loomulikult bilirubiini tasemest.

Naha sügelus on kolestaasi püsiv sümptom. Selle arengut seostatakse vere-aju barjääri läbivate sapphapete keskse toimega ja perifeerse toimega naha retseptoritele. Uurimisel on väiksemate vigastuste korral võimalik tuvastada kriimustusi, hematoome.

Madala blokeeringuga 65% juhtudest määratakse laienenud sapipõis. Kasvaja obstruktsiooniga, mis jääb allapoole tsüstilise kanali sissevoolu, ühendatakse valutu ikterus ja laienenud, valutu sapipõis (Courvoisieri sümptom). Enamikul sapikivitõbi põdevatel patsientidel pole maks ja põrn laienenud. Maksa suurenemist täheldatakse sagedamini selle fokaalse kahjustuse või pikenenud sapijuhahaiguse korral (75% -l). Sapikivitõbi korral võib maksa palpeerimine olla valulik koos Ortneri ja Murphy positiivsete sümptomitega. Kasvajate korral võib tuberosity palpeeruda, alveokokk-kitsega - maksa “kivine” tihedus, ehhinokokoosiga - tihe elastne turse paremas hüpohondriumis.

Pikaajalise püsiva obstruktiivse ikteruse korral saate tuvastada portaalhüpertensiooni, maksa entsefalopaatia sümptomeid. Kaalulangus on kõige tugevam vähktõve korral (kõhunäärme pea kasvajad).

Obstruktiivse ikteruse komplikatsioonide hulka kuuluvad obstruktiivne kolangiit, maksa mädanikud, kõhu sepsis, bakteriaalne toksiline šokk ning maksa- ja neerupuudulikkus. Nende tüsistuste tekkimise peamine põhjus on hiline kirurgiline ravi

Tuleb märkida, et üldistest kliinilistest ja biokeemilistest laboratoorsetest testidest on obstruktiivse ikteruse varajases diagnoosimises vähe kasu. Suurenenud bilirubiini, kolesterooli, aluselise fosfataasi tase on iseloomulik ka viirushepatiidile, intrahepaatilisele kolestaasile. Esialgsel läbivaatusel peab arst välja selgitama kollatõve olemuse, et patsient hospitaliseerida spetsialiseeritud osakonda. Kuni 20% patsientidest ei hospitaliseerita vastavalt nende profiilile, mis on kolestaasi korral dekompressioonoperatsioonide viibimise põhjuseks.

Üldises vereanalüüsis tuvastatakse aneemia, leukotsütoos, erütrotsüütide settereaktsiooni (ESR) suurenemine, ehhinokokoosiga - 30% -l eosinofiilia juhtudest. Biokeemilises analüüsis - hüperbilirubineemia. Haiguse alguses on ülekaalus otsene (seotud) bilirubiin, hiljem on bilirubiini seondumine glükuroonhappega häiritud ja kaudse (vaba) bilirubiini osakaal suureneb. Veres väheneb hepatotsüütide poolt sünteesitud albumiini sisaldus ja väljaspool maksa sünteesitud globuliinide osakaal suureneb. Oluliselt ja kõigepealt kannatab maksa protrombiini moodustav funktsioon, millega seoses areneb hüpokoagulatsioon. On iseloomulik leeliselise fosfataasi (ALP) ja gamma-glutamüültranspeptidaasi (GGTP) varajane tõus vereseerumis. Maksaensüümide (ASAT ja ALAT) sisaldus varases staadiumis ei muutu. Uriini analüüsimisel saab määrata urobiliini, bilirubiini ja sapphappeid ning täieliku blokeerimise korral saab määrata ainult sapphappeid. Sterkobiliin puudub fekaalides.

Hüper- ja koos hepatotsellulaarse puudulikkuse suurenemisega - hüpokolesteroleemia. Parasiitlike maksahaiguste diagnoosimisel kasutatakse seroloogilisi meetodeid.

Obstruktiivse ikteruse varajases diagnoosimises antakse otsustav roll spetsiaalsetele uurimismeetoditele. Sel juhul on esiteks vaja mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (laboratoorsed diagnostikad, ultraheli (ultraheli), magnetresonantstomograafia kolangiograafia, kompuutertomograafia) ja alles siis invasiivseid meetodeid sapijuhade avatuse hindamiseks (endoskoopiline retrograadne kolangiograafia)-

füüia ja perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia).

- Maksa ja sapiteede ultraheli.

Uuring võimaldab tuvastada sapijuhade laienemist, kivide olemasolu neis, tuvastada fokaalseid formatsioone maksas ja kõhunäärmes. Sapipõies esinevaid kive tuvastatakse enam kui 90%, hepatikoholedokis - 25–30% juhtudest. Sapi hüpertensiooni otsene sümptom on sapijuhade laienemine kogu sapijuha normaalse läbimõõduga 4–6 mm. Haiguse alguses puudub kanalite oluline laienemine, eriti proksimaalse sapiploki korral. Seetõttu on kaheldavatel juhtudel sapijuhade läbimõõtude võrdlemiseks kiireloomuline läbi viia tomograafiline uuring (MRCP) või dünaamiline ultraheli. Diagnoos vormistatakse tagasiulatuva kolangiograafia abil.

- Magnetresonantskolangiopankroreatograafia (MRCP) on mitteinvasiivne, väga informatiivne meetod nii sapijuha kui ka selle põhjuste tuvastamiseks. Uuringu eraldusvõime, tundlikkus ja spetsiifilisus on kõrgem kui ultraheliuuringul. Meetod on mitteinvasiivne alternatiiv retrograadsele kolangiograafiale, võimaldab visualiseerida sapikanaleid ilma nende kontrastsuseta ja viia läbi sapi obstruktsiooni varajane diagnoosimine.

- Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP). Diagnostilistel eesmärkidel viiakse see läbi, kui ultraheli tulemused pole piisavad ja MRI kolangiograafia läbiviimine on võimatu. Terapeutilistel eesmärkidel BDS-i stenoosi ja koleokolitiaasi ravis. ERCP on efektiivne meetod koledokolitiaasi diagnoosimiseks, sapiteede tsicatriciaalne ahenemine, mis võimaldab proovide võtmist raku- ja koematerjalist tsütoloogiliseks ja histoloogiliseks kontrollimiseks. Meetodi diagnostiline täpsus ulatub 98% -ni. See on piiratud distaalses blokaadis, kui ühist sapijuha on raske kanüülida. Üks ERCP tüsistusi on kateteriseerimisjärgne äge pankreatiit (13% juhtudest), eriti noores eas, kellel on raskusi BDS kanüülimisega.

- Endoskoopiline ultraheliuuring (EUS). See tehnoloogia võimaldab ultrahelisensori toomiseks kasutada optikat

otse uuritavasse elundisse. ERCP ajal sisestatakse läbi duodenoskoobi sapijuhasse ultrahelisond, mis võimaldab kanali seina ja ümbritsevate kudede skaneerimist. Eriti väärtuslik on asjaolu, et see meetod võimaldab teil täpselt kirjeldada maksa koleledoki terminaalset osakonda ja kõhunäärme kanalit..

- Kompuutertomograafia (CT) võimaldab teil hästi diagnoosida fookuskahjustusi maksas ja kõhunäärmes. Pärast tomograafide ilmumist kadus vajadus maksa radioisotoopse skaneerimise järele. Sapiteede selge pildi saamiseks CT ajal kasutatakse täiendavat kontrastsust..

- Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia - tehakse samaaegselt diagnoosi täpsustamiseks ja dekompressiivse kolangiostoomi kehtestamiseks. Meetod võimaldab 100% juhtudest diagnoosida obstruktiivset kollatõbe. Isoleeritud perkutaanne kolangiograafia on aga seotud sapi voolavuse riskiga kõhuõõnde, tüsistuste määr on 3–10%..

- Uuringu radiograafia - võimaldab tuvastada radiopaque calculi või lupjumist parasiitide maksakahjustustega.

- Lõdvestav duodenograafia. Kaksteistsõrmiksoole 12 kontrastsus selle lõdvestumise ajal näitab laskuva soolestiku sisekontuuri deformeerumist kõhunäärme pea kasvaja korral.

- Vateri papilla kahtlustatud kasvaja ja obstruktiivse papilloolitiaasi korral viiakse läbi fibrogastroduodenoskoopia (FGDS).

- Fistulocholangiograafia viiakse läbi sapiteede seisva drenaaži juuresolekul.

- Laparoskoopia. Kõige invasiivsem meetod, mida kasutatakse muude instrumentaaluuringute (eriti maksa fookuskahjustuste) täpseks diagnoosimiseks madala efektiivsusega.

- Maksa biopsia viiakse läbi nii laparoskoobi või ultraheli (sihtimisega) juhtimisel kui ka perkutaanselt punktsiooniga (mitte suunatud) kohaliku tuimastuse all..

- Cholangioskoopia Sapiteede otsese visualiseerimise meetodi saab läbi viia duodenoskoopia abil pärast endoskoopilist papilloomiat, kui “ei-

piiskop. " Kontrollimine on võimalik läbi perkutaanse transhepaatilise juurdepääsuga kolangiostoomi ja intraoperatiivselt.

- Intraoperatiivne kolangiograafia. Selle rakendamise absoluutne näidustus on maksa koleedoki laienemine ja kollatõbi olemasolu operatsiooni ajal, s.o. sapiteede kahtlane patoloogia. Cholangiograafia on näidustatud koleledokolitiaasi kahtluse korral või tuharseinte avastamiseks kanalites operatsiooni ajal.

- Angiograafia. Tsöliakograafiat, splenograafilist portograafiat ja kavagraafiat kasutatakse peamiselt kiirgusdiagnostika meetodite (ultraheli, CT, MRI) ebaselgete tulemuste jaoks enne operatsiooni fookuskaugus maksakahjustuste jaoks, et selgitada välja kasvaja seos elundi vaskulaarsete elementidega.

Iga instrumentaalse diagnostilise meetodi kasutamise otstarbekuse määravad mitmed tegurid, millest peamised on: diagnostilise uuringu infosisu; võimalus muuta diagnostiline protseduur meditsiiniliseks; meetodi ohutus; meetodi tehniline keerukus ja juurdepääsetavus.

Obstruktiivne sapijuha tuleb eristada parenhümaalsest ja hemolüütilisest ikterusest.

- Hemolüütiline ikterus. See areneb koos punaste vereliblede suurenenud hemolüüsiga. Valu ja sügelus puuduvad; reeglina kombineeritakse splenomegaalia ja maksa suurenemine, jääb värv püsima või on väljaheite tumenemine. Mõne sekundaarse hüpersplenismi tüübi korral võib esineda väljendunud põrnamegalia. Labor - raua, bilirubiini (kaudse fraktsiooni tõttu) mõõdukas suurenemine seerumis, aneemia, punaste vereliblede resistentsuse vähenemine hemolüüsi suhtes. Vere kolesterool ei muutu. Sapiteede laienemist ei toimu, väljaheide on värvitud. Haigus on sageli perekondliku iseloomuga, ägenemised provotseerivad jahutamist, joobeseisundit, stressi.

- Parenhüümiline kollatõbi. See ilmneb maksa parenhüümi mitmesuguste kahjustustega. Viirusliku hepatiidi korral võib esialgu esineda prodromaalne periood nõrkuse, palaviku, iivelduse, lihasvalu kujul. Siis on parema tuima hüpohondriumi korral kollatõbi ja valu seoses veniva glissono-

ulutavad kapslid. Maks kasvab suurusega, sapijuhad pole laienenud. Laboratoorium haiguse alguses - tsütoplasmaatiliste ensüümide taseme oluline tõus vereseerumis (ALAT, ASAT) koos aluselise fosfataasi taseme kerge tõusuga. Diagnoosi kinnitab viirushepatiidi markerite tuvastamine vereseerumis. Teatud raskused tekivad kolestaatilise komponendiga esineva hepatiidi diferentsiaaldiagnostikas, milles laboratoorsed erinevused võivad puududa. Diagnoosi absoluutne kinnitus on ultraheli, MRI, CT, tagasiulatuva ja antegradaalse kolangiograafia andmed, mis hindavad ekstra- ja intrahepaatiliste sapijuhade läbimõõtu. Diferentsiaaldiagnostika hõlmab ka obstruktiivse kollatõve põhjuse väljaselgitamist.

Obstruktiivse ikteruse ravi

Obstruktiivse ikterusega patsiendid vajavad erakorralist haiglaravi kirurgiaosakonnas ja sageli kiiret operatsiooni. Kollatõve kestus ja intensiivsus mõjutavad märkimisväärselt sekkumiste tulemusi. Isegi kui kahtlustatakse obstruktiivset sapijuha, on vaja viivitamatut diagnoosi, mis on eriti oluline valutu kollatõve korral. Valu ja joobeseisundi (kolangiit) puudumine ei konfigureeri patsiente ja nendega seotud spetsialiste kiiresti kirurgi abi otsima. Sageli lubatakse neid patsiente mitmepäevase obstruktiivse kollatõve ja maksapuudulikkuse raskete sümptomitega kirurgilisse haiglasse. Seletamatult võib öelda, et nende 7-10-päevane viibimine terapeutilistes ja nakkushaiglates, kus praegu on saadaval mitteinvasiivseid kiiritusmeetodeid intrahepaatiliste ja ekstrahepaatiliste sapiteede tuvastamiseks. Diagnoosi edasise uurimise ja selgitamise perioodil tuleb operatsioonieelse preparaadina läbi viia konservatiivne ravimteraapia. See jätkub pärast operatsiooni. Teraapia peaks hõlmama intravenoosseid infusioone kuni 2 liitrit vedelikku päevas (hemodesis, reopolüglütsiin, glükoosilahused, NaCl), B-vitamiine, askorbiinhapet, spasmolüütikume, valgupreparaate. Intravenoossete infusioonide arv määratakse vanuse, kardiovaskulaarsüsteemi seisundi ja vedelikukaotuse järgi. Kui kolangiit on vajalik-

oleme antibiootikumid, verejooksude ennetamiseks - vikasool, naha sügelusega - kolestüramiin ja naloksoon. Obstruktiivse koleo-papillolitiaasi puudumisel on ette nähtud fraktsionaalne toitumine, 5-laud (keedetud ja hõõrutud nõud), tugev joomine, enterosorbendid. Obstruktiivse kollatõve korral on vaja dekompressiooniprotsessi nii palju kui võimalik kiirendada. Päev, mil sapp on nõrgenenud, põhjustab tuhandete hepatotsüütide surma.

Kollatõve kõrguses tehtud laparotoomiliste operatsioonide korral on suremus endiselt kõrge. 10-päevase ikteruse taustal on see 13,3% ja kahe nädala jooksul - 21,132,2% [12]. Seetõttu tunnistas enamik kirurgid kahes etapis raske obstruktiivse ikterusega patsientide kirurgilise ravi teostatavust [13-17]. Esimesel juhul viiakse sapijuha dekompressioon läbi minimaalselt invasiivsete tehnoloogiatega (transpapillaarne või perkutaanne dekompressioon) [18,19,20], teisel - radikaalne sekkumine [21-24]..

Transpapillaarne sekkumine hõlmab endoskoopilist papillosfinkterotoomiat, võimalik, et koos litoekstraktsiooni, kontaktlititripsia, kaksteistsõrmiksoole drenaažiga (“kaotatud” drenaaž, stent). Koledokolitiaasi jaoks on olemas litotripsia kaugtehnoloogiad. Obstruktiivse papillolitiaasi ja obstruktiivse koleokolitiaasiga koos kolangiidiga tuleb kiiremas korras läbi viia endoskoopiline papilloomia (EPT). Kui obstruktiivse papillolitiaasiga pole EPT-d võimalik läbi viia, tuleb läbi viia transduodenaalne papilloomfinkterotoomia. Kui sapi kaksteistsõrmiksoole suunamiseks on võimatu tõhusat retrograadset sekkumist, kasutatakse vähem traumaatilisi antegraadseid meetodeid sapi väliseks eemaldamiseks..

Perkutaanne drenaaž hõlmab koletsüstostoomi või kolangiostoomi kehtestamist ultraheli, CT, laparoskoobi järelevalve all. Viimastel aastatel on palju teateid nahaaluste transhepaatiliste kolangiostoomide (ChChHS) ülekandmisest [25–28]. Lisaks täiendab kolangiostoomiat tavalise sapijuha stentimine [29]. Pärast ChChHSi kasutamist soovitatakse maksa koleedoki varajane perkutaanne stentimine [30]. Koos sellega juhitakse tähelepanu komplikatsioonide võimalusele verejooksu, hemobi kujul-

lei, kolangiit, drenaaži dislokatsioon, haavainfektsioon, sapiteede pararenaalne drenaaž pärast sapipuu minimaalselt invasiivset, perkutaanset preoperatiivset drenaaži tuumori päritolu mehaanilise ikterusega [31, 32]. Lisaks väljendatakse kahtlust sapiteede operatsioonieelse drenaaži soovitavuse osas kerge ikterusega (bilirubiini sisaldus alla 100 µmol / l) [17, 33, 34].

Pärast dekompressiooni on maksapuudulikkuse lahendamiseks vaja jätkata ravi ja vajadusel ka hepatoprotektiivset ravi (ornitiin, ademetioniin). Plasmaferees on ennast tõestanud, mille korral pärast patsiendi vere väljapressimist ja selle tsentrifuugimist viiakse patsiendi erütrotsüüdid tagasi ja doonori plasma infundeeritakse. Eemaldatud plasmaga väljub patsiendi kehast palju toksiine, sapipigmente ja toksilist ammoniaaki. Kasutatakse kaskaadse plasmafiltreerimise tehnoloogiat, mille käigus tagastatakse patsiendi enda valk, samuti MARS-i tehismaksaparaati (MARS-ravi).

Minimaalselt invasiivsed dekompressioonioperatsioonid võivad kõrvaldada ikteruse ja kolangiidi, ennetada või lahendada maksapuudulikkust, valmistada patsient ette radikaalseks kirurgiliseks raviks.

Sageli on need alternatiiviks laparotoomiale..

Teises etapis (pärast obstruktiivse kollatõve kõrvaldamist ja maksapuudulikkuse lahendamist), säilitades haiguse põhjuse, tuleb püüda radikaalse kirurgilise sekkumise abil see kõrvaldada ja taastada sapi väljavool kaksteistsõrmiksoole või jejunumi. Sel eesmärgil viiakse vajadusel läbi plaaniline koleokolitotoomia, transduodenaalne papilosfinkterotoomia, moodustuvad biliodigestiivsed anastomoosid. Healoomulist laadi obstruktiivse kolestaasi korral on koledacho (hepatiko) jejunoanastomoosi pealekandmise näidustuseks, kui jejunumi silmus on välja lülitatud, lai (mitteperistaliseeruv) hepatikoholedok läbimõõduga üle 2 cm. Silmuse pikkus peaks olema vähemalt 60–80 cm. kasvajad eemaldatakse (pankreatogastroduodenali resektsioon jne). Palliatiivsed sekkumised on võimalikud tuumori tunneldamise, endoproteesimise, bilio-seedetrakti anastomoosi ümbersõitmise vormis ning kasutatakse ka sapi välise eemaldamise võimalust. Selline taktika võimaldab teil saada selle patoloogia kirurgilise ravi parimaid tulemusi..

1. Styazhkina SN, Isteeva AR, Kogotkova KA, Sakhabutdinova DR, Khasanova GF. Obstruktiivse kollatõve tegelikud probleemid operatsioonil. Rahvusvaheline rakendus- ja alusuuringute ajakiri. 2016; (7-3): 427-430. Vene keel (Styazhkina S.N., Isteeva A.R., Korotkova K.A., Sakhabutdinova D.R., Khasanova G.F. Obstruktiivse kollatõve tegelikud probleemid kirurgias // International Journal of Applied and Basic Research. 2016. Nr. 7-3, S. 427430).

2. Podolužnyi VI, Zarutskaya NV, Radionovi IA. Sapikivitõbi komplikatsioonid. Kemerovo: Polügraaf, 2016.154 lk. Vene keel (Podolužnõi V. I., Zarutskaja N. V., Radionov I. A. Sapikivihaiguse komplikatsioonid. Kemerovo: Polygraph, 2016. 154 lk.).

3. Klimenko GA. Koledokolitiaas (diagnoosimine ja kirurgiline ravi). Moskva: Meditsiin, 2000.22 lk. Vene keel (Klimenko G. A. koleokolitiaas (diagnoosimine ja kirurgiline ravi). M.: Meditsiin, 2000,222 s.)

4. Bakhtin VA, Yanchenko VA, Arakelian SM. Obstruktiivse ikterusega komplitseeritud ekstrahepaatilise sapijuha pahaloomuliste kasvajatega patsientide kirurgiline ravi. Ivanovo meditsiiniakadeemia bülletään. 2007; 12 (3-4): 77-78. Vene keel (Bakhtin V.A., Yanchenko V.A., Arakelyan S.M. pahaloomuliste kasvajatega patsientide ravimise kirurgiline taktika

obstruktiivse ikterusega komplitseeritud ekstrahepaatilised sapijuhad // Ivanovo meditsiiniakadeemia bülletään. 2007. T. 12, nr 3-4. S. 77-78).

5. Gerasimov AV, Rozen VV, Davydova OV. obstruktiivse ikteruse ja kolangiidiga patsientidel esinevad perkutaansed transhepaatilised sekkumised. Meditsiiniliste Interneti-konverentside bülletään. 2013; 3 (3): 505-506. Vene keel (Gerasimov A.V., Rosen V.V., Davydova O.V. Perkutaanse transhepaatilise sekkumise tulemused obstruktiivse ikteruse ja kolangiidiga patsientidel // Meditsiiniliste Interneti-konverentside bülletään. 2013. V. 3, nr 3. Lk 505 -506).

6. Malyarchuk VI, Klimov AE, Pautkin YuF. Sapiteede, sapipõie, kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole pahaloomulised kasvajad. Moskva: Venemaa Rahvaülikooli sõpruse kirjastus. 2009.444 lk. Vene keel (Malyarchuk V.I., Klimov A.E., Pautkin Yu.F. Biliopancreatoduodenal vähk. M.: Venemaa Rahvaste Sõpruse Ülikooli Kirjastus, 2009. 444 lk).

7. Itoi T, Neuhaus H, Chen YK. Kujutisega täiustatud video kolangiopankreatoskoopia diagnostiline väärtus. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009; 19 (4): 557-566.

8. Rasmussen IC, Dahlstrand U, Sandblom G, Eriksson LG, Nyman R. Isesulatuvate metallistentide luumurrud periampullaarses pahaloomulises sapiteede obstruktsioonis. Acta Radiol.

2009; 50 (7): 730-737.

9. Harding J, Mortimer A, Kelly M, Loveday E. Biliaarse stendi paigutamise intervall perkutaanse ultraheli abil juhitud koletsüstostoomia kaudu: veel üks lähenemisviis palliatiivsele ravile sapiteede pahaloomulises obstruktsioonis. Kardiovaskulaarne sekkumine Radiol. 2010; 33 (6): 1262-1265.

10. Jeong YW, Shin KD, Kim SH, Kim IH, Kim SW, Lee KA jt. Perkutaanse transhepaatilise transpapilaarse stendi sisestamise ohutuse hindamine pahaloomulises obstruktiivses ikteruses: pankreatiidi riski ja esialgse endoskoopilise sphincterotomy mõju osas. Korea J Gastroenterol. 2009; 54 (6): 390-394.

11. Ratchik VM, Prolom NV, Orlovskyi DV, Burenko AN. Erineva etioloogiaga obstruktiivse kollatõve taktika ja kirurgiline ravi. Gastroenteroloogia. 2014; 54 (4): 81-87. Vene keel (Ratchik V.M., Prolom N.V., Orlovsky D.V., Burenko A.N.) Erinevate etioloogiate obstruktiivse kollatõve taktikad ja kirurgiline ravi // Gastroenteroloogia. 2014. V. 54, nr 4. P. 81- 87).

12. Magdiev TSh, Kuznetsov VD. Ägeda koletsüstiidi korral kasutatav kirurgiline taktika. Pirogovi kirurgiaajakiri. 1982; (6): 43-48. Vene keel (Magdiev T.Sh. Kuznetsov VD Kirurgiline taktika ägedas koletsüstiidis // Kirurgia. N. I. Pirogovi ajakiri. 1982. Nr 6. P. 43-48).

13. Kadirov DM, Vosiev AS. Perkutaanne transhepaatiline preoperatiivne sapiteede kanalisatsioon obstruktiivse ikteruse ravis. Tadžikistani Teaduste Akadeemia toimetised. Bioloogia- ja meditsiiniteadused. 2014; 186 (2): 63-70. Vene keel (Kadyrov D.M., Vosiev A.S. Transdermaalne transhepaatiline sapiteede kanalisatsioon obstruktiivse ikterusega patsientide ravis // Tadžikistani Vabariigi Teaduste Akadeemia uudised. Bioloogiliste ja meditsiiniteaduste osakond. 2014. V. 186, nr 2. Lk 63) -70).

14. Shumatov VB, Makarov VI, Pererva OV, Goncharuk RA, Tarankov AS, Popov SG jt. Minimaalselt invasiivne kirurgia kui obstruktiivse ikteruse integreeritud ravi. Pacific Medical Journal. 2011; (4): 47-48. Vene keel (Shumatov V.B., Makarov

B. I., Pererva O. V., Goncharuk R. A., Tarankov A. S., Popova

C.G. et al., minimaalselt invasiivsed sekkumised obstruktiivse ikteruse kompleksravis // Pacific Medical Journal. 2011. nr 4. Lk 47-48).

15. Ratchik VM, Prolom NV, Orlovskii DV, Burenko AN. Erineva etioloogiaga obstruktiivse kollatõve taktika ja kirurgiline ravi. Gastroenteroloogia. 2014; 54 (4): 81-87. Vene keel (Ratchik V.M., Prolom N.V., Orlovsky D.V., Burenko A.N.) Erinevate etioloogiate obstruktiivse kollatõve taktika ja kirurgiline ravi // Gastroenteroloogia. 2014. V. 54, nr 4. P.81- 87).

16. Shestopalov SS, Mihhailova SA, Abramov EI. Kirurgi taktika kasvajast põhjustatud mehaanilise kollatõve korral vastavalt bilirubiini tasemele veres. Uurali arstiteadus ja haridus. 2013; 14 (1 (73): 63-65. Vene keel (Shestopalov S.S., Mihhailova S.A., Abramov E.I.) Kirurgi taktika tuumori obstruktiivse kollatõvega patsientidel sõltuvalt bilirubineemia tasemest // Meditsiiniteadus ja haridus Uuralid. 2013.V.14, nr 1 (73), lk 63-65).

17. Moole H, Bechtold M, Puli SR. Sapiteede preoperatiivse drenaaži tõhusus pahaloomulises obstruktiivses ikteruses: meta-analüüs ja süstemaatiline ülevaade. Maailm J Surg Oncol. 2016; 14 (1): 182.

18. Shabunin AV, Tavobilovi MM. Dekompressioonsete sapijuhade valik tuumori tekke obstruktiivse ikterusega patsientide ravis. Pavlov Vene meditsiini- ja bioloogiabülletään. 2016; (1): 68-74. Vene keel (Shabunin A.V., Tavobilov M.M. sapijuhade dekompressiooni meetodi valik

kasvajast pärit obstruktiivse ikterusega patsientide ravis // Ros. Biomeditsiiniline Vestn. neid. Akadeemik I.P. Pavlova. 2016. nr 1. S. 68-74).

19. Liu C, Lu JW, Du ZQ, Liu XM, Lv Y, Zhang XF. Preoperatiivse sapiteede drenaaži seostamine operatsioonijärgse haigestumusega pärast pankreatikoduodenektoomiat. Gastroenteroloogia res. 2015; 2015: 796893.

20. Sugiyama G, Okabe Y, Ishida Y, Saitou F, Kawahara R, Ishikawa H jt. Biosaare endoskoopilise stentimise hindamine hepatotsellulaarse kartsinoomi põhjustatud obstruktiivse kollatõve korral. Maailm J Gastroenterol. 2014; 20 (22): 6968-6973.

21. Alianov AL, Mamoshin AV, Borsukov AV, Abolmasov AV, Muradyan VF, Rubanik DS. Minimaalselt invasiivsed protseduurid obstruktiivse ikterusega patsientide diagnoosimisel ja ravis. Kirurgilise gastroenteroloogia bülletään. 2016; (3): 43. Venemaa (Alyanov A.L., Mamoshin A.V., Borsukov A.V., Abolmasov A.V., Muradyan V.F., Rubanik D.S.) Minimaalselt invasiivsed sekkumised diagnoosimisel ja obstruktiivse kollatõve sündroomiga patsientide ravi // Vestnik. Kirurgiline gastroenteroloogia. 2016. Nr. 3. Lk 43).

22. Tibilov AM, Baimatov MS, Tavitova AG, Revazova FG, Bizikoev AYu. Prokimaalse sapijuhade vähist põhjustatud obstruktiivse ikteruse ravis perkutaanne endobioloogiline sekkumine. Kirurgilise gastroenteroloogia bülletään. 2016; (3): 71. Vene keel (Tibilov A. M., Baimatov M. S., Tavitova A. G., Revazova F. G., Bizikoev A.Yu. Perkutaansed endobioloogilised sekkumised proksimaalse sapi vähist põhjustatud obstruktiivse ikteruse ravis kanalid // Vestnik. Kirurgiline gastroenteroloogia. 2013. nr 3. P. 71.)

23. Chandrashekhara SH, Gamanagatti S, Singh A, Bhatnagar S. Perkutaanse transhepaatilise sapiteede drenaaži hetkeseis pahaloomulise obstruktiivse kollatõve korral: ülevaade. India J Palliati hooldus. 2016; 22 (4): 378-387.

24. Solovev IA, Surov DA, Ruhljada NV, Dymnikov DA, Lychev AB, Savchenkov DK jt. Antegradaalne endobioloogiline sekkumine kasvaja tekke obstruktiivse ikteruse ravis. Pirogovi riikliku meditsiini- ja kirurgiakeskuse bülletään. 2016; 11 (2): 44-48. Vene keel (Soloviev I.A., Surov D.A., Rukhlyada N.V., Dymnikov D.A., Lychev A.B., Savtšenkov D.K. jt.) Antegrade endobioloogiliste sekkumiste tähtsus tuumori päritolu obstruktiivse ikteruse ravis // N. I. Pirogovi nimelise Riikliku Meditsiini- ja Kirurgiakeskuse bülletään. 2016.V 11, nr 2. Lk 44-48).

25. Zagainovi VE, Dudanovi IP, Gagua AK, Kravtsunov VV, Seregin AA, Zaitsev AI jt. Retrograadne endoskoopiline ja percutaneus antegrade sekkumine sapijuhadesse mehaanilise ikterusega patsientidel. Meditsiiniakadeemiline ajakiri. 2011; 11 (4): 92-96. Vene keel (Zagainov V. E., Dudanov I. P., Gagua A. K., Kravtsunov V. V., Seregin A. A., Zaitsev A. I. jt.) Retrograadne röntgenograafia endoskoopiline ja antegradne transdermaalne sekkumine sapijuhadesse obstruktiivse ikterusega patsientidel // Medical Academic Journal. 2011. V.11, nr 4. P. 92-96).

26. Struchkov YV, Kurmanbaev AG. Sapiteede eelnev drenaaž patsientidel, kellel on obiootilise ikterusega komplitseerimata biliopancreatoduodenal tsooni retseptiseerimata kasvaja. Operatsiooniuudised. 2015; 23 (5): 570-576. Vene keel (Struchkov Y.V., Kurmanbaev A.G.) Sapiteede antegradaalse drenaaži rakendamine patsientidel, kellel on biliopancreatoduodenal tsooni elundite retsementeerimata kasvajad

obstruktiivne kollatõbi // Operatsiooniuudised. 2015.Vol 23, nr 5. Lk 570-576).

27. Alyanov AL, Mamoshin AV, Borsukov AV, Muradyan VF. Minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate tõhusus obstruktiivse ikteruse sündroomiga patsientide ravis. Oreli Riikliku Ülikooli teadustöö märkmed. Loodus-, tehnika- ja meditsiiniteadused. 2015; (4): 280-284. Vene keel (Alyanov A.L., Mamoshin A.V., Borsukov A.V., Muradyan V.F. Minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate kasutamise efektiivsus obstruktiivse kollatõve sündroomiga patsientide ravimisel // Oryoli Riikliku Ülikooli teaduslikud märkused. Seeria: Looduslik, tehniline ja arstiteadused. 2015. nr 4. S. 280-284).

28. Yarmohammadi H, Covey AM. Perkutaanne sapiteede sekkumine ja sapijuha pahaloomulise obstruktsiooni tüsistused. Chin Clin Oncol. 2016; 5 (5): 68.

29. Avdosyev YuV, Boyko VV, Gryshina TA, Lavrentyeva OYu. Roentgeni-kirurgilised sekkumised tuumori tekke obstruktiivse ikterusega patsientide kompleksravis. Teadus ja tervis. 2015; (5): 26-35. Vene keel (Avdosiev Yu.V., Boyko VV, Grishina T.A., Lavrentieva O.Yu. X-ray ķirurgsed sekkumised kasvaja päritoluga obstruktiivse kollatõvega patsientide komplekssel ravil // Teadus ja tervis. 2015. Nr 5. Lk 26) -35).

30. Kalakhanova BH, Tšetšeenin GM, Lebedev SS, Barinov YuV, Seregin AA, Melkonyan GG jt. Kaasaegsed lähenemisviisid endobioloogilise asenduse ajastamisele tuumori tekke obstruktiivse ikterusega patsientidel. Kaasaegsed tehnoloogiad meditsiinis. 2014; 6 (4): 97-101. Vene keel (Kalakhanova B.Kh., Tšetšeenin G.M., Lebedev S.S., Barinov Yu.V., Seregin A.A., Melkonyan G.G. ja teised. Kaasaegne lähenemine endobioloogiliste proteeside ajastamise valimiseks mehaaniliste patsientidega) tuumori päritolu kollatõbi // Kaasaegsed tehnoloogiad meditsiinis. 2014. V. 6, nr 4. P. 97-101).

31. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, Bruno MJ, van der Harst E, Kubben FJ jt. Kõhunäärme pea vähi preoperatiivne sapiteede äravool. N Engl J Med. 2010; 362 (2): 129-137.

32. Fang Y, Gurusamy KS, Wang Q, Davidson BR, Lin H, Xie X jt. Operatsioonieelne sapiteede äravool obstruktiivse kollatõve korral. Cochrane'i andmebaasi Syst Rev. 2012 (9): CD005444.

33. Qiu YD, Bai JL, Xu FG, Ding YT. Operatsioonieelse sapiteede äravoolu mõju pahaloomulisele obstruktiivsele ikterusele: metaanalüüs. Maailm J Gastroenterol. 2011, 17 (3): 391-396.

34. El Nakeeb A, Salem A, Mahdy Y, El Dosoky M, Said R, Ellatif MA, et al. Operatsioonieelse sapiteede äravoolu väärtus operatsioonijärgsetel tulemustel pärast pankreatikoduodenektoomiat: juhtumikontrolli uuring. Aasia J Surg. 2018; 41 (2): 155-162.

Teave autorite kohta

Podolužnõi Valeri Ivanovitš, arstiteaduste doktor, professor, Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli haiglakirurgia osakonna juhataja, Venemaa tervishoiuministeerium, Kemerovo, Venemaa

Prof. Valeriy I. Podoluzhnyi, MD, PhD, professor, Kemerovo Riikliku Meditsiiniülikooli haiglakirurgia osakonna juhataja, Kemerovo, Venemaa

Podolužnõi Valeri Ivanovitš,

st. Voroshilova, s. 22a, Kemerovo, 650056, Venemaa

Vastu võetud: 8. veebruaril 18; avaldamiseks vastu võetud: 31. mai 2018.

Prof. Valeri I. Podolužnyi,

22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Vene Föderatsioon E-post: [email protected]

Tänusõnad: Selle projekti jaoks raha ei antud.