Obstruktiivse ikteruse põhjused, sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Hepatoloog

Seotud erialad: gastroenteroloog, terapeut.

Aadress: Peterburi, akadeemik Lebedev St., 4/2.

Maksahaigused, millega kaasneb sapijuha täielik või osaline kahjustumine, pole kirurgi kliinilises praktikas haruldased. Naha ja limaskestade kollase värvuse ilmnemine tõi sel juhul kaasa patoloogia nime - obstruktiivne kollatõbi.

Varem peeti seda iseseisvaks haiguseks, kuid aastatepikkused uuringud on näidanud, et kollatõbi on sümptom, mis kaasneb maksa- ja sapiteede kahjustustega ning viib sapiteede tekkeni.

Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis (RHK-10) iseloomustatakse obstruktiivset kollatõbi sapijuha ummistusena..

Põhjused

Obstruktiivset kollatõbe nimetatakse ka subhepaatiliseks või obstruktiivseks. RHK-10 kood K83.1. Selle aluseks on sapi väljavoolu rikkumine soolestikku sapijuha mis tahes tasemel. Seega on obstruktiivse kollatõve põhjuseks kanali sulgemine või selle kokkusurumine, mille tagajärjel sapp ei sisene kaksteistsõrmiksoole. Selle võivad põhjustada järgmised tingimused:

  1. Sapikivihaigus (kivide moodustumine maksa- ja sapitees sapi stagnatsiooni (kolestaasi) või ainevahetushäirete ja suurenenud soolasisalduse tõttu sapis) tõttu.
  2. Põletikulised haigused (koletsüstiit, kolangiit, pankreatiit).
  3. Neoplasmid (sapijuha, sapipõie ja kõhunäärme kasvajad ja tsüstid).
  4. Arengu anomaaliad (sapiteede atresia, kaksteistsõrmiksoole divertikulaar - tavaliselt seostatakse nende teguritega obstruktiivset ikterust vastsündinutel).
  5. Parasiitide infestatsioonid (ehhinokokoos, askariaas).

Cholangiokartsinoom ehk Klackini kasvaja on ebatüüpiliste pahaloomuliste rakkude, obstruktiivse kollatõve konglomeraat, milles see areneb ainult siis, kui see saavutab suure.

Kirurgilise eemaldamise keerukus, spetsiifiliste ilmingute puudumine ja diagnoosi edasilükkamine on kasvaja tunnusjoon.

Patogenees

Päeval eritub maksa umbes 500 ml sapi. Kui väljavool on võimatu, tõuseb sapi kapillaarides rõhk, nad laienevad ja rebenevad ning nende sisu siseneb vereringesse (hüperbilirubineemia). Suureneb hepatotsüütide (maksarakkude) membraanide läbilaskvus.

Otsese bilirubiini, sapphapete, kolesterooli ja maksaensüümide (ASAT, ALAT, aluseline fosfataas) sisaldus veres tõuseb järsult. Bilirubiin eritub uriiniga, andes sellele pruuni värvi "õlle värvi" (bilirubinuuria). Väljaheites puudub see sapist soolestiku voolu takistamise tõttu, seega on väljaheide muutunud (ahoolne).

Mida kauem kolestaas kestab, seda rohkem on hepatotsüüte kahjustatud. Neil puudub hapnik (hüpoksia), toitained; bilirubiini hõivamisfunktsioon kannatab - see kajastub selle kaudse fraktsiooni kasvus.

Sapphapped ärritavad närvilõpmeid ja põhjustavad sügelust; nende puudumine soolestikus mõjutab motoorikat (ilmneb kõhukinnisus) ja seedeprotsessi - eriti rasvhapete, valkude ja rasvlahustuvate vitamiinide imendumist. Fekaalides täheldatakse steatorröad - suures koguses seedimata rasva ja kreatoröas - suurenenud lämmastikusisaldust. Tekib hüpovitaminoos A, E, K1.

Tavaliselt on sapil antimikroobsed omadused, mis takistab nakkusliku protsessi arengut.

Stagnatsiooni korral tungivad patogeensed bakterid hõlpsalt maksa ja sapiteede süsteemi ning võivad provotseerida põletikku (kolangiit). Lisaks suureneb litogeensus (kalduvus moodustada kive), mis mõjutab kahjulikult haiguse edasist kulgu.

Kas kollatõbi on nakkav või mitte? Seda ei edastata vere ega muude kehavedelike kaudu. Helmintiaaside puhul on vaieldav küsimus ikterilise sündroomi kohustuslik arendamine. Nakatumine kokkupuutel patsiendiga ei ole võimalik.

Sümptomid

Kolestaasiga värvitakse kõik keha kuded, sealhulgas silmade limaskestad ja sklera - see on tingitud bilirubiini kogunemisest neisse. Obstruktiivse kollatõve sümptomid avalduvad järgmiselt:

  • sapiteede koolikud (terav paroksüsmaalne valu kõhu paremas ülanurgas naba kohal koos kiiritamise (tagasipöördumisega) paremasse õlga, kaelaluu ​​või abaluu, mis on seotud füüsilise tegevusega või rasvade, praetud toitude, alkoholi söömisega);
  • laienenud maks (hepatomegaalia);
  • kehatemperatuuri tõus;
  • iiveldus, sapi oksendamine;
  • naha ja limaskestade kollasus, tugev naha sügelus;
  • uriini tumenemine ja väljaheidete kergendamine.

Krooniline obstruktiivne kollatõbi võib olla seotud kõhunäärme pea kasvajaga.

Nagu iga pikaajalise kolestaasiga kaasneva haiguse puhul, on iseloomulik kehakaalu langus, kollatõve tähtsus, düspeptiline sündroom (raskus epigastriumis, iiveldus), Courvoisieri sümptom on positiivne - sapimisel on sapipõis laienenud (täidetud sapiga), valu ei ole märgitud.

Patsiendi kroonilises ravis häirib ka tuima valutavat paremat hüpohondriumi pidevat valu, mis intensiivistub füüsilise koormuse (raskete raskuste kandmise), vibratsiooni (sõidukites raputamine) ja ettepoole kallutamise korral.

Iiveldus muutub püsivaks, intensiivistub pärast rasvaseid toite, alkoholi. Lisaks on asteenilise sündroomi ilminguna pidev väsimus, nõrkus, pearinglus.

Vaatamata sapi voolu pideva rikkumise põhjusele võib tekkida tsirroos - kiulisest sidekoest koosnevate sõlmede moodustumine maksas. See ilmneb toimivate hepatotsüütide surma tagajärjel. Pärast maksa kompenseeriva funktsiooni ammendumist areneb maksapuudulikkus..

Obstruktiivse ikteruse komplikatsioonid on mürgitus ainevahetusproduktide poolt, mis ei ole organismist õigesti eritunud ja sisenevad vereringesse soolestikust (tokseemia). Esiteks kannatab maksa- ja neerukoe, mis kajastub hepatorenaalses sündroomis (maksa-neerupuudulikkus).

Kui toksiinid tungivad läbi aju barjääri, läbides aju, tekib maksa entsefalopaatia staadium, mida iseloomustab kesknärvisüsteemi kahjustus.

Bakteriaalne infektsioon - kolangiit või koletsüstiit (sapipõie põletik) võib samuti raskendada ravikuuri. Protsessi üldistamisega ja ravi puudumisega on septiline šokk.

Sarnaste märkide olemasolu on oluline obstruktiivse kollatõve diferentsiaaldiagnostikas koos hemolüütilise (punaste vereliblede suurenenud lagunemise ja hemoglobiini vabanemisega, mis muundatakse bilirubiiniks) ja parenhüümi (maksakoe põletik) kollatõvega..

Koos väliste ilmingutega (jäävärvi varjund, uriini ja väljaheidete värv) mängivad juhtrolli analüüside tulemused (bilirubiini otsese või kaudse osa ülekaal, ensüümide indeksid).

Diagnostika

Laboratoorsete ja instrumentaalsete meetodite olulisust on raske üle hinnata, kuna nende abiga saate kohe teada obstruktiivse ikteruse tõelised põhjused.

Mida varem patsient hospitaliseeritakse kirurgiaosakonda, seda parem on prognoos. Kasutatakse järgmisi diagnostilisi teste:

  1. Üldine vereanalüüs (aneemia tuvastamine - punaste vereliblede ja hemoglobiini taseme langus kroonilise protsessi markerina; leukotsütoos ja suurenenud ESR kui põletiku markerid).
  2. Vere biokeemiline analüüs (ALAT, ASAT, aluselise fosfataasi, gamma-glutamüültransferaasi, kolesterooli taseme järsk tõus), bilirubiini otsese fraktsiooni ülekaal kaudse suhtes).
  3. Kõhuorganite ultraheliuuringud ja kompuutertomograafia (maksa ja sapipõie suuruse, struktuuri määramine, kolestaasi ja verevoolu piisavuse hindamine, sapikivide tuvastamine).
  4. Esophagogastroduodenoscopy (meetod seedetrakti uurimiseks endoskoobiga (painduv optiline toru) kaksteistsõrmiksoole patoloogia tuvastamiseks, mis võib olla seotud kollatõve tekkega).
  5. Endoskoopiline retrograadne või magnetresonantskolangiopankroreatograafia (kontrastsuse sisseviimine sapijuha visualiseerimiseks).
  6. Stsintigraafia (jaotumine radiofarmatseutiliste ravimite kudedes, kontrollitud vastavalt kindlaksmääratud ajaparameetritele).
  7. Laparoskoopiline uuring ja biopsia (kasvajakahtlusega koha fragment).

Ravi

Selline seisund nagu obstruktiivne kollatõbi täiskasvanutel ja lastel nõuab erakorralist abi. Mida kasutatakse raviks? Kõigepealt tuleks kõrvaldada sapi stagnatsioon. Selleks kasutatakse konservatiivset ravi:

  • hepatoprotektorid (B-vitamiinid, essentsiaalid, silmariin, hepateen, ursodeoksükoolhape);
  • metaboolne stimulatsioon (pentoksüül);
  • aminohapped (metioniin, glutamiinhape);
  • hormoonravi (prednisoon), haavandogeensete toimete tasandamine, st mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi (rabeprasooli) moodustumine;
  • maksa kapillaaride verevarustuse parandamine (reosorbilakt, reopoliglukiin, neorondex);
  • laia toimespektriga antibiootikumid sekundaarse infektsiooni korral (ampitsilliin, imipeneem).

Pärast kolestaasi kõrvaldamist on vajalik kirurgiline ravi. Kollatõve kõrgusel on see vastunäidustatud, kuna see suurendab märkimisväärselt riski patsiendile. Esimene etapp on rõhu vähendamine sapijuhades - dekompressioon viiakse läbi endoskoopiliste meetoditega. Võimalik on teostada litotripsiat (kivide purustamine akustiliste lainete abil).

Teine etapp hõlmab otsest kirurgilist sekkumist avatud või laparoskoopilisel viisil (väikese sisselõike kaudu kõhuõõnde).

Paigaldatakse stendid (metallist või plastist kandekonstruktsioonid, mis säilitavad sapijuha valendiku soovitud läbimõõdu ja toimivad teatud tüüpi luustikuna) või luuakse anastomoosid (täiendavad kompenseerivad liigendid sapi eemaldamiseks).

Koletsüstektoomia (sapipõie eemaldamine) on näidustatud patsientidel, kellel on äge või krooniline koldekõrvapõletik (kusekahjustuse tagajärjel tekkinud kusepõie seinapõletik). Oddi sulgurlihase talitlushäirete tõttu ei möödu see jäljetult - see reguleerib sapi voolu soolestikku ja hoiab ära selle vastuvoolu.

See avaldub valu paremas ülakõhus, iiveldus, oksendamine. Seisundi leevendamiseks peate järgima õige toitumise, töö ja puhkuse põhimõtteid, võtma spasmolüütikume (ditsükloveriin, meteospasmil, drotaveriin, gimekromon), hepatoprotektoreid (ursodeoksükoolhape, hepateen). Vajadusel määratakse ensüümravi (pankreatiin).

Kõigile obstruktiivse kollatõvega patsientidele soovitatakse dieeti. Peaksite hoiduma alkoholi, rasvaste, praetud, vürtsikute toitude tarbimisest. Parem on süüa vähe, aeglaselt, 4-6 korda päevas samal ajal. Treening ei tohiks olla ülemäärane, eriti varases operatsioonijärgses perioodis.

Obstruktiivse kollatõve ravi on pikk ja keeruline protsess, seetõttu on oluline säilitada tulemus ilma seisundit raskendamata.

Prognoos

Soodne tulemus tagab ravi etappide järgimise, kui need on edukalt rakendatud. Täielik taastumine ei toimu alati, kuna see on seotud krooniliste haiguste ja häiritud soola metabolismiga, mis muudab sapi struktuuri, suurendades selle litogeensust.

Obstruktiivse kollatõve vähi korral on halb prognoos, kuna kasvajat on raske täielikult eemaldada. Lisaks on keeruline kolestaasi kõrvaldada, mis sunnib patsiente operatsioonile vaatamata komplikatsioonide tõenäosusele.

Kuidas mõjutab seda tüüpi haigus lapsi.

Obstruktiivne kollatõbi

Obstruktiivne kollatõbi on kliiniline sündroom, mis areneb sapi väljavoolu rikkumise tagajärjel sapiteede kaudu kaksteistsõrmiksoole ja avaldub naha ja limaskestade ikterilise värvumise, parempoolse hüpohondriumi valu, tumeda uriini, ahoolse väljaheite ja bilirubiini kontsentratsiooni suurenemise tõttu vereseerumis..

Obstruktiivse kollatõve peamine ravi on operatsioon, mille eesmärk on taastada sapi väljavool kaksteistsõrmiksoole.

Kõige sagedamini areneb obstruktiivne kollatõbi sapikivitõve komplikatsioonina, kuid seda võivad põhjustada ka seedetrakti muud patoloogiad. Enneaegse meditsiinilise abi korral võib see seisund provotseerida maksapuudulikkuse teket ja lõppeda surmaga.

Obstruktiivse kollatõve põhjused

Obstruktiivse kollatõve otsene põhjus on sapiteede obstruktsioon (obstruktsioon). See võib olla osaline või täielik, mis määrab sündroomi kliiniliste ilmingute raskuse.

Obstruktiivne kollatõbi võib olla järgmiste haiguste tagajärg:

  • koletsüstiit;
  • kolangiit;
  • sapiteede tsüstid;
  • sapikivitõbi;
  • sapijuhade striktuurid või armid;
  • hepatiit, tsirroos;
  • pankreatiit
  • maksa, kaksteistsõrmiksoole, mao või kõhunäärme kasvajad;
  • parasiitide infestatsioonid;
  • Mirizzy sündroom;
  • tursunud lümfisõlmed, mis asuvad maksavärava piirkonnas;
  • sapiteede kirurgia.

Obstruktiivse ikteruse arengu patoloogiline mehhanism on keeruline. Enamikul juhtudel põhineb see sapijuhasid mõjutaval põletikulisel protsessil. Põletiku taustal tekivad tursed ja kanalite limaskesta paksenemine, mis viib nende valendiku vähenemiseni. Iseenesest rikub see protsess sapi läbimist. Kui sel hetkel siseneb kanalisse isegi väike kivi, võib sapi väljavool läbi selle täielikult lõppeda. Kogunev ja stagnatsioon sapijuhades aitab sapp kaasa nende laienemisele, hepatotsüütide ning süsteemse vereringesse sisenevate bilirubiini ja sapphapete hävitamisele. Vere kaudu sapiteede kaudu tungiv bilirubiin ei ole seotud valkudega - see seletab selle kõrget toksilisust keha rakkudele ja kudedele.

Patsiendil soovitatakse juua vähemalt kaks liitrit vedelikku päevas, see aitab kaasa bilirubiini kiirele eemaldamisele, vähendades seeläbi selle negatiivset mõju kesknärvisüsteemile, neerudele, kopsudele.

Sapphapete soolestiku juurdevoolu peatamine häirib rasvade ja rasvlahustuvate vitamiinide (K, D, A, E) imendumist. Selle tagajärjel on vere hüübimisprotsess häiritud, areneb hüpoprotrombineemia.

Sapitee pikk stagnatsioon intrahepaatilistes kanalites soodustab hepatotsüütide tõsist hävimist, mis järk-järgult põhjustab maksapuudulikkuse teket.

Obstruktiivse kollatõve tekkimise riski suurendavad järgmised tegurid:

  • järsk kaalulangus või vastupidi rasvumine;
  • maksa ja pankrease infektsioonid;
  • kirurgiline sekkumine maksa ja sapiteedesse;
  • kõhu parema ülemise kvadrandi vigastused.

Obstruktiivse ikteruse sümptomid

Äge algus on haruldane, enamasti areneb kliiniline pilt järk-järgult. Tavaliselt eelneb obstruktiivse kollatõve sümptomitele sapiteede põletik, mille nähud on:

Hiljem ilmneb naha ja limaskestade ikteriline värvumine, mis aja jooksul intensiivistub. Selle tagajärjel muutub patsiendi nahk kollakasroheliseks. Muud obstruktiivse kollatõve nähud on uriini tume värvumine, väljaheidete värvimuutus, naha sügelus.

Kui patsient ei saa arstiabi, on hepatotsüütide massilise surma taustal kahjustatud maksafunktsioon ja areneb maksapuudulikkus. Kliiniliselt avaldub see järgmiste sümptomitega:

  • väsimus;
  • unisus;
  • koagulopaatiline veritsus.

Maksapuudulikkuse edenedes häirib patsient aju, neerude, südame, kopsude funktsioneerimist, see tähendab, et areneb mitme organi puudulikkus, mis on prognostiliselt ebasoodne märk.

Kõige sagedamini areneb obstruktiivne kollatõbi sapikivihaiguse komplikatsioonina, kuid see võib olla tingitud seedetrakti muudest patoloogiatest.

Diagnostika

Obstruktiivse kollatõvega patsient võetakse vastu gastroenteroloogia või kirurgia osakonda. Esialgse diagnoosi osana tehakse sapiteede ja kõhunäärme ultraheli. Intrahepaatiliste sapijuhade ja koleledoki (sapijuha) laienemise paljastamisel võib välja kirjutada kolde olemasolu, sapiteede täiendava kompuutertomograafia ja magnetresonantspankreatokolangiograafia..

Sapiteede obstruktsiooni astme kindlakstegemiseks viiakse läbi kivi paiknemise ja sapi väljavoolu tunnused, maksa- ja sapiteede dünaamiline stsintigraafia ning perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia..

Kõige informatiivsem diagnostiline meetod obstruktiivse kollatõve korral on retrograadne kolangiopankroreatograafia. Meetod ühendab sapiteede röntgenograafia ja endoskoopilise uuringu. Kui uuringu käigus leitakse kive, mis asuvad ühise sapijuha valendikus, eemaldatakse need (ekstraheerimine), see tähendab, et protseduur diagnostilisest osutub meditsiiniliseks. Kui avastatakse obstruktiivset kollatõbe põhjustav kasvaja, tehakse biopsia, millele järgneb biopsia histoloogiline analüüs.

Obstruktiivse kollatõve laboratoorsed uuringud hõlmavad järgmisi uuringuid:

  • koagulogramm (tuvastatakse protrombiini aja pikenemine);
  • biokeemiline vereanalüüs (transaminaaside, lipaaside, amülaaside, aluseliste fosfataaside suurenenud aktiivsus, otsene bilirubiini tase);
  • üldine vereanalüüs (võimalik on leukotsüütide arvu suurenemine, leukotsüütide valemi nihe vasakule, ESR-i suurenemine, trombotsüütide ja punaste vereliblede arvu vähenemine);
  • koprogramm (väljaheites pole sapphapet, seal on märkimisväärne kogus rasvu).

Maksapuudulikkuse edenedes häirib patsient aju, neerude, südame, kopsude talitlust, see tähendab, et areneb mitme organi puudulikkus.

Obstruktiivse ikteruse ravi

Obstruktiivse kollatõve peamine ravimeetod on operatsioon, mille eesmärk on taastada sapi väljavool kaksteistsõrmiksoole. Patsiendi seisundi stabiliseerimiseks viiakse läbi detoksikatsioon, infusioon ja antibakteriaalne ravi. Sapi väljavoolu ajutiseks parandamiseks kasutatakse järgmisi meetodeid:

  • koleedokostoomia - drenaaži loomine, rakendades sapijuhale välist fistulit;
  • koletsüstostoomia - sapipõie välise fistuli moodustumine;
  • sapipõie perkutaanne punktsioon;
  • ninaõõne kanalisatsioon (kateetri sisestamine sapiteedesse tagasiulatuva kolangiopankreatograafia ajal).

Kui hoolimata obstruktiivse kollatõve ravist patsiendi seisund ei parane, on näidustatud sapijuhade perkutaanne transhepaatiline drenaaž.

Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist lahendatakse obstruktiivse kollatõve järgmise etapi ravi küsimus. Eelistatud on endoskoopia meetodid, kuna need on vähem traumeerivad. Kasvaja striktuuride ja tsicatriciaalse stenoosi korral viiakse läbi sapiteede bougienageerimine, millele järgneb stentide paigaldamine nende valendikku, st viiakse läbi sapiteede endoskoopiline stentimine. Sulgurlihase kiviga tõkestamisel võtab Oddi endoskoopilise ballooni dilatatsiooni.

Juhtudel, kui endoskoopilised meetodid ei suuda eemaldada sapi väljavoolu takistust, pöörduge traditsioonilise avatud kõhuõõneoperatsiooni poole. Sapi lekke vältimiseks õmbluste kaudu kõhuõõnde läbi operatsioonijärgse sapiteede välise kanalisatsiooni vastavalt Halsteadile (polüvinüülkloriidikateetri paigaldamine tsüstilise kanali tüvele) või sapijuhade välisele kanalisatsioonile vastavalt Kerule (spetsiaalse T-kujulise toru paigaldamine neisse)..

Kui patsient ei saa meditsiinilist abi, on hepatotsüütide massilise surma taustal maksafunktsioon kahjustatud, maksapuudulikkus areneb.

Dieet obstruktiivse kollatõbi

Obstruktiivse ikteruse kompleksravis on terapeutilisel toitumisel suur tähtsus. Operatsioonieelsel perioodil peaks dieet pakkuma maksarakkude koormuse vähenemist ja pärast kirurgilist sekkumist peaks see aitama kaasa keha kiirele taastumisele.

Patsiendil soovitatakse juua vähemalt kaks liitrit vedelikku päevas, see aitab kaasa bilirubiini kiirele eemaldamisele, vähendades seeläbi selle negatiivset mõju kesknärvisüsteemile, neerudele, kopsudele.

Operatsioonieelse perioodi patsientide menüü peaks sisaldama süsivesikuterikkaid jooke (glükoosilahus, kompott, magus nõrk tee). See võimaldab teil täita keha energiavajadust ja samal ajal ei põhjusta maksa ülekoormust, parandab ainevahetusprotsesse.

Pärast kirurgilist sekkumist ja patsiendi seisundi parandamist laiendatakse dieeti aeglaselt, viies dieedisse järk-järgult puuviljamahlad, piimapudrid, köögiviljasupid. Toit peaks olema püreestatud kujul ja toatemperatuuril. Normaalse toidutaluvuse korral kuuluvad dieeti ka kala- või lihatoidud (aurutatud või keedetud).

Dieedis sisalduvad rasvad on märkimisväärselt piiratud. Hea talutavuse korral võib patsiendile anda väga väikese koguse võid ja taimeõli. Loomsed rasvad on vastunäidustatud.

Pärast patsiendi seisundi stabiilset stabiliseerumist on dieedis lubatud kasutada eilse või kuivatatud valget leiba, madala rasvasisaldusega piimatooteid.

Ärahoidmine

Obstruktiivse kollatõve ennetamine hõlmab järgmisi valdkondi:

  • sapikivide haiguse, maksa- ja sapiteede krooniliste infektsioonide õigeaegne avastamine ja aktiivne ravi;
  • õige toitumine (praetud, rasvase ja ekstraktiivainete rikka toidu piiramine, dieedist kinnipidamine);
  • alkoholi kuritarvitamisest keeldumine;
  • aktiivse eluviisi säilitamine;
  • kehakaalu normaliseerimine.

Muud obstruktiivse kollatõve nähud on uriini tume värvumine, väljaheidete värvimuutus, naha sügelus.

Võimalikud tüsistused

Ravi õigeaegse alustamisega on prognoos soodne. See halveneb sapijuha kokkusurumisel pahaloomulise kasvajaga. Kui patsient ei saa õigeaegset kirurgilist ravi, tekivad tõsised tüsistused:

  • maksa tsirroos;
  • bilirubiini entsefalopaatia;
  • sepsis;
  • äge (sapijuha täielik ummistus) või krooniline (osalise obstruktsiooniga) maksapuudulikkus.

MEHAANILISE PÕHIKESÜNDROME MANIFITSEERIMISE PÕHJUSED PATSIENTIDES PÄRAST CHOLECYSTEKTOMIA

üliõpilane, BSMU kirurgiliste haiguste 2. osakond,

Valgevene, Minsk

üliõpilane, BSMU kirurgiliste haiguste 2. osakond,

Valgevene, Minsk

Cand. kallis. Sciences, dots., Kirurgiliste haiguste II osakond, BSMU,

Valgevene, Minsk

Märkused. Artiklis on esitatud obstruktiivse kollatõvega ravitud patsientide 207 haigusloo retrospektiivse analüüsi tulemused ning usaldusväärsed andmed maksa-, pankrease- ja sapiteede süsteemi mõnede patoloogiate esinemise seose kohta koletsüstektoomiaga.

Märksõnad. Koletsüstektoomia, obstruktiivne kollatõbi.

Obstruktiivse ikteruse sündroom on maksa- ja sapiteede süsteemi, aga ka muude elundite (kõhunääre, kaksteistsõrmiksoole) haiguste üsna tavaline manifestatsioon. Kuna see sündroom on polüetioloogiline, nõuab see põhjustanud põhjuste hoolikat diagnoosimist, mis määrab patsientide juhtimise taktika. Erilist tähelepanu tuleb pöörata obstruktiivsele kollatõvele, mis ilmneb patsientidel, kes on varem läbinud koletsüstektoomia (CE), see seisund viitab postkololetsüstektoomia sündroomile (PCES). PCES-i probleem muutub üha aktuaalsemaks sapikivitõve juhtude arvu suurenemise ja vastavalt tehtud koletsüstektoomiate arvu suurenemise tõttu ning sapikivitõve ägenemiste sagedus 5 aasta jooksul pärast CE-d on umbes 10% [1, lk. 78].

Uuringu alguses seadsime endale eesmärgi analüüsida koletsüstektoomia järgselt patsientidel obstruktiivse ikteruse sündroomi ilmnemise võimalikke põhjuseid ning võrrelda erinevate patoloogiate esinemissagedust, mis põhjustavad obstruktiivse kollatõve tekkimist patsientidel, kellel on esinenud CE-d, ja neid, kellel seda varem pole olnud..

Töö käigus analüüsisime UZ “Linna kliinilise kiirabihaigla” 1., 2., 3. kirurgiaosakonna alusel 207 obstruktiivse kollatõve saanud ja ravi saanud patsientide haiguslugu anorgaaniliselt aastatel 2015-2016..

Kõik obstruktiivse kollatõvega patsiendid jagati kahte rühma. Patsientide rühmadesse jagamise kriteeriumiks oli keemiaravi olemasolu või puudumine, mis leiti CT, MRI ja ultraheli põhjal.

1) 1. rühm - patsiendid, kellel pole varem keemiaravi olnud ja kellel on obstruktiivne ikterus (168 inimest).

2) 2. rühm - patsiendid, kellel on esinenud CE (39 inimest).

Me analüüsisime mõlemas rühmas patsientide vanust, anamnestilisi andmeid, obstruktiivse kollatõve põhjuseid ja võrdlesime ka PCES-iga seotud komplikatsioonide esinemissagedust, kuid mitte obstruktiivset kollatõbe.

Saadud andmete töötlemine viidi läbi Microsoft Office Excelis ja Statistica 10 ning saadud tulemuste statistilise olulisuse hindamiseks kasutati Fisheri meetodit..

Saadud andmete põhjal saime teada, et obstruktiivse kollatõve (MF) tõttu lubatud patsientide hulgas on 18,84% -l esinenud CE-d, mis viitab sellele, et MF on sageli PCES-i manifestatsioon.

1 rühm. 168 inimest: 97 - naised (57,7%), 71 - mehed (42,3%).

Naiste keskmine vanus oli 68,8 aastat, meeste - 63,9 aastat.

Allpool on toodud andmed, mis saime rühmas 1 levinud rinnavähiga patsientidel tuvastatud kõige levinumate patoloogiate kohta (tabel 1), samuti põhihaiguse muude komplikatsioonide sageduse kohta (lisaks obstruktiivsele ikterusele) (tabel 2)..

Tabel 1.

"Identifitseeritud patoloogiate esinemissagedus 1 patsientide rühmas"

MF põhjustab

Selle patoloogiaga patsientide arv

Obstruktiivne (mehaaniline) kollatõbi

Naha märgatav kollasus on ohtlik märk. Kui selline sümptom ilmneb, peate viivitamatult minema arsti juurde. See on tingitud asjaolust, et kollatõvega kaasnevad ohtlikud haigused. Enamikku neist ravitakse ainult operatsiooni teel..

Mehaaniline kollatõbi on patoloogiline seisund, mis tekib sapi väljavoolu rikkumise tõttu mehaanilise obstruktsiooni tõttu. Sel põhjusel tungivad vereringesse bilirubiin ja urobiliin (sapipigmendid), mille tagajärjel muutuvad nahk ja nähtavad limaskestad kollaseks. Seda kollatõve versiooni nimetatakse ka obstruktiivseks, subhepaatiliseks, ahooliliseks, resorptsiooniks.

Põhiteave, statistika

Paljud patsiendid ei tea, mis on obstruktiivne kollatõbi. See patoloogia on paljude kõhunäärme ja sapiteede haiguste (sapiteed, sulgurlihased, mis reguleerivad maksa sekretsiooni väljavoolu) komplikatsioon. Haigusega muutuvad nahk ja limaskestad kollaseks, uriin tumeneb, väljaheited, vastupidi, muutuvad kergeks, sügelus, ilmneb kõhuvalu. Need sümptomid ilmnevad seetõttu, et bilirubiini sisaldus veres tõuseb. Mida kõrgem on sapipigmendi tase, seda halvem on patsiendi seisund.

Tähtis. Kui sapijuhad on blokeeritud, suureneb bilirubiini kontsentratsioon iga kord 30–40 μmol / h.

Üsna asjakohane on küsimus, kas subhepaatiline kollatõbi on nakkav. Arstide sõnul ei saa patoloogiat inimeselt inimesele edasi anda, kuna see ei teki viiruse, vaid sapi väljundi rikkumise tagajärjel. Võite nakatuda ainult viirusliku kollatõvega, mis toimub A- või B-hepatiidi taustal. Selle põhjal ei edastata obstruktiivset kollatõbe vere, sülje jne kaudu..

Ahooliline kollatõbi on ohtlik, kuna patoloogia ajal võivad tekkida järgmised komplikatsioonid: maksa, neerude funktsionaalne rike, sapiteede mädane põletik. Pädeva ravi puudumisel võivad tekkida järgmised tagajärjed: sapiteede sepsis (mädane põletik), sapiteede tsirroos. Komplikatsioon nagu maksa mädanik on kolangiogeenne (sapiteede infektsioon).

Viide. Täiskasvanutel tekib obstruktiivne kollatõbi (MF) sapikivitõve taustal 29% juhtudest, pahaloomuliste kasvajate tõttu 67% -l juhtudest. Sageli põhjustab väikelastel patoloogiat sapijuha kaasasündinud väärareng. Naised tuvastavad rinnavähi tõenäolisemalt kui mehed.

Arengutegurid

Arstid uurisid põhjalikult obstruktiivse ikteruse põhjuseid, need jagunevad 5 rühma:

  • Sapiteede arengu kaasasündinud patoloogiad vastsündinutel. Hüpoplaasiat iseloomustab sapijuhade vähearenemine ja ühtlane ahenemine ning sapiteede atresia - nende obstruktsiooni või puudumise tõttu.
  • Sapiteede ja kõhunäärme healoomulised kasvajad, mis provotseerivad sapikivitõbi: kaksteistsõrmiksoole divertikulaar (väljaulatuvus) ja papilla stenoos, kõhunäärme striktuurid (ahenemine armkoe moodustumise tõttu), tsüstid, fibrosklerootiline pankreatiit ja gleroos.
  • Peamiste sapijuhade kitsendamine pärast operatsiooni, mis toimub pärast sapiteede kahjustamist või haavade ebaõiget kirurgilist sulgemist.
  • Hepatobiliaarse ja kõhunäärme-kaksteistsõrmiku süsteemi organite pahaloomulised moodustised. Kõige sagedamini areneb obstruktiivne ikterussündroom sapipõie, kõhunäärme, Vateri papilla vähi või maksa tuumori sekundaarsete kollete juuresolekul.

Viide. Mõnikord kutsub rinnavähk esile Klatskini kasvaja, mis moodustub perearsti moodustavate epiteelirakkude mutatsiooni tõttu.

Sageli on patoloogia skleroseeriva kolangiidi või maksa ja sapijuhade kaasasündinud väärarengute tagajärg. Haigusel on varjatud kulg, seetõttu diagnoositakse seda sageli siis, kui täielik ravi pole enam võimalik..

Obstruktiivse ikteruse haruldasteks põhjusteks on kaksteistsõrmikuhaavand ja äge pimesoolepõletik.

Sapi voog kaksteistsõrmiksoole 12 väheneb kivide liikumise tõttu soolestikus. Kaltsiitne koletsüstiit (sapikivitõbi), mille kanalites moodustuvad kaltsiidid, esineb harvemini. Nad tungivad ühisesse sapijuha (ühine sapijuha) ja provotseerivad sapiteede koolikute rünnaku. ZHP blokeeritakse, kui suur kivim ei pääse sellest läbi.

Viide. MF 37% -l juhtudest esineb kõhunäärme peavähiga, veidi harvemini - sapijuhade neoplasmide tõttu.

Sümptomid

Arstid eristavad patoloogia tavalisi tunnuseid:

  • valutav, tuim valu epigastriumis ja paremal küljel;
  • tumepruun uriin, kerged, vedelad väljaheited;
  • naha, nagu ka limaskestade kollasus, aja jooksul omandavad välised kiud järk-järgult hallika varjundi;
  • naha sügelus;
  • iiveldus, oksendamise puhkemine;
  • söögiisu vähenemine, kehakaalu langus;
  • palavik;
  • mõnikord on silmalaugudel selgelt määratletud kollased moodustised, mis ulatuvad välja naha kohal;
  • hepatomegaalia (suurenenud maks).

Kui sapiteed on kividega blokeeritud, ilmnevad järgmised sümptomid: terav valu paremas hüpohondriumis, mis mõnikord kiirgub rinnale, kollatõbi (mõni päev pärast valu leevenemist), kui tunnete sapipõie, ilmneb valu, tahtmatu hingehoid kinni jne..

MF kõhunäärmevähi korral avaldub Vateri papilla tuimaks valu (eriti palpatsiooniga), hepatomegaalia, söögiisu vähenemise ja naha sügeluse korral. Maksa suurus suureneb tänu sellele, et see täidetakse sapiga ja sapijuhad muutuvad põletikuliseks.

Tõsine sügelus ilmneb isegi enne ikteruse ilmnemist, seda on võimatu mitmesuguste raviainete abil kõrvaldada. Patsient kammib nahka, selle tagajärjel ilmuvad väikesed hemorraagiad. Kehakaalu langus on iseloomulik kollatõbedele, mis arenesid onkoloogia taustal.

Diagnostilised meetmed

Kui patsiendil on vähk kaugele arenenud, pole diagnoosi kindlaksmääramine keeruline, kuna kasvaja on kergesti palpeeritav. Kuid kolestaasi algstaadiumis on see keeruline, kuna puuduvad väljendunud sümptomid. Laboratoorsed testid on obstruktiivse ikteruse varajaseks avastamiseks ebaefektiivsed. See on tingitud asjaolust, et bilirubiini, kolesterooli kontsentratsioon, maksaensüümide aktiivsus suureneb sapi väljavoolu vähenemise ja selle sisenemise kaksteistsõrmiksoole 12 rikkumisega, samuti viirusliku hepatiidiga.

MF määramiseks kasutatakse järgmisi diagnostikameetodeid:

  • Ultraheli aitab tuvastada laienenud kanaleid, neis asuvaid kive, maksakoe fookuskahjustusi.
  • Hüpotooniline duodenograafia on kaksteistsõrmiksoole 12 röntgenuuring, mis viiakse läbi pärast kateetri kaudu baariumsulfaadi ja õhu lahuse sisseviimist. Seda kasutatakse Frotsbergi märgi tuvastamiseks (kaksteistsõrmiksoole 12 laskuva osa nõgusa kontuuri deformeerumine ümberpööratud arvuna 3) ja kaksteistsõrmiksoole 12 divertikulaaride tuvastamiseks. Frotsbergi märk osutab induktiivsele pankreatiidile või pahaloomulisele pankreasele sekundaarse koldega kaksteistsõrmiksooles.
  • Retrograadne kolangiopankreatograafia on tehnika, mis ühendab endoskoopia ja fluoroskoopia. Seda kasutatakse Vateri papilla kahtlustatava blokaadi korral. Protseduuri ajal süstitakse spetsiaalse toru kaudu sapijuhasse kontrastset lahust ja tehakse rida pilte. RCP abiga on võimalik tuvastada väikseid neoplasmasid, viia läbi epiteeli kudede, samuti sapijuha sisu tsütoloogilised ja histoloogilised uuringud.
  • Perkutaanset transhepaatilist kolangiograafiat (PTF) kasutades saate rohkem teavet obstruktsiooni olemuse kohta. Seda meetodit kasutatakse vatsakese ummistuseks maksa väravas. Protseduur viiakse läbi kohaliku tuimestuse all ja ultraheli abil, seejärel süstitakse naha ja maksa koe kaudu õhuke nõel koos kontrastilahusega. ChPh ähvardab tüsistuste suurema protsendiga kui HRCP (sisemine hemorraagia, verejooks, peritoniit).
  • Radioisotoopide diagnostika on uurimismeetod, milles kasutatakse radioaktiivsete isotoopidega märgistatud ühendeid. Ravim on ette nähtud maksa neoplasmide ja parasiithaiguste, näiteks alveokokoosi, tuvastamiseks, kui mõne muu meetodi abil on sapiteede blokaadi kindlaksmääramine keeruline..
  • Laparoskoopia on kaasaegne tõhus diagnostiliste uuringute ja kirurgilise ravi meetod. Seda kasutatakse siis, kui muud instrumentaalsed uuringud on osutunud ebaefektiivseteks. Laparoskoopia tehakse siis, kui tuvastatakse kasvaja sekundaarsed fookused, et määrata maksakahjustuse aste parasiitiliste haiguste korral jne..

Täiskasvanute ja laste rinnavähi põhjuste väljaselgitamiseks kasutatakse instrumentaalseid meetodeid.

Diferentsiaaldiagnostika aitab obstruktiivset ikterust eristada muud tüüpi patoloogiast:

Sümptomid, laboratoorsed näitajadObstruktiivne kollatõbiParenhüümiline kollatõbiHemolüütiline ikterus
Naha värvusKollane rohelineKollane oranž punase varjundigaSidrunikollane
RaskusasteMõõdukas hääldatudMõõdukasMõõdukas
Naha sügelusIntensiivnePuudubPuudub
Parempoolne valu ribide allSage, intensiivneHarv, kergePuudub
Raskus paremas hüpohondriumisPuudubHaiguse algfaasisEi
HepatomegaaliaVahel kohalOn kohalPuudub
SplenomegaaliaPuudubOn kohalEi
Hue uriinTumeTumeTavaline
Väljaheidete värvHele värvHele värvTavaline või tume
Urobilinogeen uriinisEi (täieliku ummistusega)Varases staadiumis puudub, seejärel võib see suurenedaJärsk tõus
Vere bilirubiinOtse bilirubiini tase tõusisTavalineTavaline
Leeliselise fosfataasi kontsentratsioonEdendatudTavalineTavaline
AlAT, AsAT veriPikendatud kollatõvega pisut tõusnudTase ülesNormaalne tase

Makroskoopiline pilt rinnaga: nahk, limaskestad ja seroossed membraanid on värvitud kollaseks. Ainus organ, mis värvi ei muuda, on aju.

Konservatiivne ravi

Obstruktiivse kollatõve ravi tuleb läbi viia pärast esimeste sümptomite tuvastamist. Arstide peamine ülesanne on kõrvaldada maksa sekretsiooni stagnatsioon. Sel eesmärgil kasutatakse järgmisi ravimeid:

  • Hepatoprotektorid: B-vitamiinid, Essentsid, Silymarin, Hepabene, Ursodeoksükoolhape. Need ravimid kaitsevad maksa toksiinide mõju eest, taastavad selle struktuuri..
  • Ainevahetuse stimuleerimiseks kasutatakse pentoksüüli, metüüluratsiili..
  • Aminohapped vähendavad joobeseisundit hüperbilirubineemiaga: glutamiinhape, metioniin.
  • Hormoonravimid (prednisoon). Seedetrakti limaskesta defektide ilmnemise ja haavandi ägenemise vältimiseks kasutatakse Rebaprasooli.
  • Maksas vereringe parandamiseks kasutage Rosorbilact, Reopoliglyukin, Neorondeks.
  • Antibakteriaalsed ravimid aitavad toime tulla sekundaarse infektsiooniga: Ampitsilliin, Imipenem.

Vikasol aitab vältida verejooksu. Vajadusel viiakse läbi plasmaferees (vere puhastamine) ja toksiinide keha puhastamiseks kasutatakse ka enterosorbente.

Kirurgilised protseduurid

Operatsioon on vajalik seedetrakti mehaanilise obstruktsiooni eemaldamiseks, rõhu alandamiseks ja sapi väljavoolu taastamiseks. Selle eesmärgi saavutamiseks võivad nad ette kirjutada radikaalse operatsiooni kõhu seina sisselõigete või torketega või minimaalselt invasiivsete endoskoopiliste manipulatsioonidega..

Sõltuvalt obstruktiivse kollatõve tekitanud põhjusest kasutatakse järgmisi kirurgilisi meetodeid:

  • Sapiteede stenoos või drenaaž on tõhus ravimeetod, mis aitab taastada sapi voolu sapiteede obstruktsiooni ajal. Protseduuri ajal paigaldatakse eesnäärme kitsenevale alale stent või drenaaž, mille järel taastatakse sapi väljavool.
  • Laparoskoopiline koletsüstektoomia on operatsioon, mille käigus sapipõie keha eemaldatakse koos kividega kõhupiirkonna väikeste aukude kaudu. See meetod on kõige tõhusam kalkulaarse koletsüstiidi korral..
  • Endoskoopiline papillomosfinkterium on kirurgiline sekkumine, mille käigus eraldatakse sapilla kanali normaliseerimiseks spetsiaalse tööriistaga (papilloomiga) papilla veterinaari papillaar.
  • Koledokolitotoomia ajal eemaldab kirurg kivid sapijuhadest, enamasti tavalisest sapijuhast (ühine sapijuha).
  • Osaline hepatektoomia on operatsioon, mille käigus eemaldatakse üks või mitu patoloogilisest protsessist mõjutatud maksa lobes.

Vähi hilises staadiumis, kui kirurgiline ravi on juba ebaefektiivne, viiakse läbi palliatiivne teraapia. See aitab pikendada patsiendi elu ja leevendada tema seisundit. Selleks loob arst sapijuhade ja kaksteistsõrmiksoole vahele kunstlikud anastomoosid 12.

Dieet

Obstruktiivse kollatõve ravi ajal peab patsient järgima toitumisreegleid. See on vajalik seedetrakti koormuse vähendamiseks. Ja pärast operatsiooni on keha kiireks taastamiseks vaja dieeti.

Toksiinide negatiivse mõju neerudele vähendamiseks, bilirubiini vere tühjendamiseks peab patsient jooma vähemalt 1,5 liitrit vedelikku. Energiavajaduse rahuldamiseks võite juua jooke, mis sisaldavad süsivesikuid, näiteks magus nõrk tee, kompott, glükoosilahus. See on vajalik ainevahetusprotsesside normaliseerimiseks ja maksa leevendamiseks.

Kui patsiendi seisund pärast operatsiooni pisut paraneb, saab dieeti laiendada. Selleks täiendage dieeti köögiviljasuppide, piimas sisalduvate teraviljade, mahladega. Oluline on jälgida toidu temperatuuri. Parim võimalus on toatemperatuuril olevad nõud. Keelatud on tarbida aegunud tooteid.

Veidi hiljem täiendatakse menüüd liha, kalaga (madala rasvasisaldusega sordid), mida soovitatakse keeta või aurutada. Liha- või kalatoite saab serveerida teraviljaga.

Nõusid võib täiendada minimaalse koguse köögiviljade või võiga.

Kui patsiendi seisund stabiliseerub, saab ta dieeti täiendada madala rasvasisaldusega piimatoodetega, eilse või ahjus kuivatatud leivaga.

Prognoos ja ennetavad meetmed

Obstruktiivset kollatõbe põhjustanud haiguse tulemus sõltub ravi ajast ja patsiendi vastavusest arsti soovitustele. Enamikul juhtudest pole tervist võimalik täielikult taastada, kuna soola metabolism on häiritud ja esinevad kroonilise kuluga haigused. Kuid paljud suudavad seisundit märkimisväärselt parandada..

Eluprognoos rinnavähiga vähi taustal pole nii soodne. See on tingitud asjaolust, et neoplasmi on üsna raske täielikult eemaldada. Patsient peab operatsiooni (ja võib-olla mitte ühe) üle elama, mis ähvardab täiendavate tüsistustega.

Seega on obstruktiivne kollatõbi kiireloomulise arstiga konsulteerimiseks. Eneseravimist ei soovitata, kuna patsient võib ainult halvendada oma seisundit ja kaotada väärtuslikku aega. Kollatõve põhjuse väljaselgitamiseks on oluline külastada arsti, kes viib läbi põhjaliku diagnoosi. Ravi reeglite kohaselt on patsiendil võimalus täielikuks taastumiseks.