Peatükk 7. Maksa steatoos ja alkoholivaba steatohepatiit

Maksa steatoos on kirjeldav termin, mis tähendab rasvatilkade kogunemist ja rasvade lisandumist hepatotsüütides. Steatoos võib olla fokaalne või hajus.

Alkoholivaba steatohepatiit (NASH) on steatoosi ja maksapõletiku kliiniline sündroom, mis tuvastatakse maksa biopsia abil pärast maksahaiguse muude põhjuste välistamist. NASH on reeglina hajunud protsessi olemus.

Maksa histoloogilisi muutusi, mis sarnanesid alkohoolse hepatiidi mustriga, kirjeldati esmakordselt 1980. aastal. Ludwig jt. patsientidel, kes ei tarvitanud alkoholi koguses, mis põhjustab maksakahjustusi.

Maksabiopsiaga patsientide seas on NASH-i esinemissagedus lääneriikides umbes 7–9% ja Jaapanis 1,2%. Alkohoolset hepatiiti esineb 10-15 korda sagedamini.

Suurte maksafirroosiga patsientide rühmade uurimine, sealhulgas kaasuvate haiguste ja riskifaktorite hindamine, näitas, et paljudel juhtudel (kuni 60–80%) areneb tundmatu NASH taustal „ebaselge etioloogiaga” tsirroos..

Etioloogilised ja riskitegurid. Esineb maksa primaarse ja sekundaarse steatoosi ning NASH-i juhtumeid (tabel 7.1)..

Tabel 7.1. Mittealkohoolse steatohepatiidi etioloogilised tegurid

Esmane NASHTeisene NASH
Rasvumine
Suhkurtõbi (eriti insuliiniresistentsuse sündroom)
Hüperlipideemia
Ravimid (amiodaroon, glükokortikoidid, sünteetilised östrogeenid, tamoksifeen, pereksüliinmaleaat, metotreksaat, tetratsükliin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (aspiriin, naatriumvalproaat, ibuprofeen jne), nifedipiin (?), Diltiazem (?) Jne.
Malabsorptsiooni sündroom (ileojunal anastomoosi, sapiteede-kõhunäärme stoma, rasvumise gastroplastika, peensoole laiendatud resektsiooni jms tagajärjel).
Kiire kaalulangus
Pikaajaline (üle 2 nädala) parenteraalne toitumine (eriti - mis ei sisalda rasva või on tasakaalus süsivesikute ja rasvade sisalduse osas)
Segatud häired (soolestiku liigse bakteriaalse kolonisatsiooni sündroom (peensoole divertikuloosi taustal jne))
Abetaliproteineemia
Jäsemete lipodüstroofia
William Christian tõbi
Wilsoni-Konovalovi haigus

Primaarset NASH-i seostatakse tavaliselt lipiidide ja süsivesikute metabolismi endogeensete häiretega. Suurim maksa steatoosi tekkimise oht rasvunud, insuliinisõltumatu suhkruhaiguse, hüpertriglütserideemiaga inimestel.

Sekundaarset NASH-i indutseerivad välised mõjud ja see areneb mõnede ainevahetushäirete, võttes mitmeid ravimeid, ja malabsorptsiooni sündroomi taustal. Täheldatud on NASH-i arengu juhtumeid alfa-1-antitrüpsiini puuduse taustal.

Ligikaudu 42% patsientidest ei suuda kindlaks teha haiguse arengu riskitegureid. Uuritakse päriliku eelsoodumuse rolli. NASH-ga patsientide seas on C282Y heterosügootid tavalisemad.

Patogenees. Maksa steatoosi ja NASH patogeneesist on vähe aru. On üldiselt aktsepteeritud, et maksa steatoos on steatohepatiidi tekkimisele eelnev staadium. Hulk teadlasi kahtleb, kas lipiidide liigne kogunemine kui selline võib olla sekundaarse põletiku põhjustaja, kuna hepatiiti ei seostata alati raske maksa steatoosiga..

Joon. 7.1 ja 7.2 näitavad skemaatiliselt maksa rolli lipiidide metabolismil.

Joon. 7.1. Maksa osalemine rasvade metabolismis

Joon. 7.2. Rasvade metabolismi peamised etapid hepatotsüütides

Rasva liigne kogunemine maksa kudedesse (hepatotsüütides ja täherakkudes) võib olla tingitud:

  • suurendada maksas vabade rasvhapete (FFA) tarbimist;
  • FFA β-oksüdatsiooni kiiruse langus maksa mitokondrites;
  • suurendada rasvade hapete sünteesi maksa mitokondrites;
  • väga madala tihedusega lipoproteiinide (VLDL) sünteesi või sekretsiooni vähendamine ja triglütseriidide ekspordi vähendamine VLDL-is.

Arvatakse, et sõltumata steatoosi põhjustest põhinevad maksa nekrootiliste muutuste põletikulised mehhanismid universaalsetel mehhanismidel. Olles väga reageerivad ühendid, toimivad FFA-d lipiidide peroksüdatsiooni (LPO) substraadina. POL-ga kaasnevad mitokondrite, lüsosoomide ja rakumembraanide kahjustused. LPO tooted stimuleerivad kollageeni moodustumist, Mallory kehade moodustumist (tsütokeratiinmonomeeride agregaadid).

On olemas vastupidine hüpotees, mille kohaselt tundmatute stiimulite põhjustatud põletikulised muutused põhjustavad hepatotsüütide talitlushäireid koos rasvade degeneratsiooni arenguga.

NASH-iga täheldatakse maksas tsütokroom P450 2E1 suurenenud aktiivsust, millega kaasnevad aktiivsete hapnikuradikaalide moodustumine ja suurenenud LPO reaktsioonid.

Eeldatakse, et steatonekroosi algatamine nõuab teatavat mõju, mis viib mitokondrites reaktiivsete hapnikuühendite moodustumiseni.

Esmane NASH. Ülekaalulistel patsientidel on kehas rohkem väljendunud FFA varud ja sageli suurenenud FFA sisaldus vereplasmas. Lisaks on selle kategooria patsientidele perifeersete retseptorite vähenenud tundlikkus insuliini suhtes üsna iseloomulik. Vere insuliini tase on sageli kõrgenenud. Insuliin aktiveerib FFA ja triglütseriidide (TG) sünteesi, vähendab FFA beetaoksüdatsiooni kiirust maksas ja lipiidide sekretsiooni vereringes. Seega võib insuliiniresistentsuse sündroomi korral keha rasvasisaldus suureneda..

Teisene NASH. Steatohepatiidi kui pikaajalise parenteraalse toitumise komplikatsiooni tekkemehhanism jääb teadmata. Võib-olla on see olemuselt mitmefaktoriline (tabel 7.2).

Tabel 7.2. Maksa steatoosi ja steatohepatiidi tekke võimalikud mehhanismid pikaajalise täieliku parenteraalse toitumise taustal

Liiga kõrge glükoosilahuste infusioonikiirus (kui ületatakse maksimaalne glükoosikasutuse kiirus (4–5 g / kg), toimub rasvade süntees).
Lipiidiemulsioonide liigne manustamine (lipiidipiisade fagotsütoos maksas).
Toitumine, aminohapete, rasvade ja süsivesikute tasakaalustamatus (põhjustab intrahepaatilise lipiidide sünteesi suurenemist).
Karnitiini, koliini, asendamatute rasvhapete, glutamiini puudus.
Kokkupuude aminohapete ja sapphapete toksiliste metaboliitidega.
Seedetrakti hormoonide tasakaalustamatuse negatiivne mõju.

Malabsorptsioonisündroomi korral on patogeneetilise tähtsusega toidutegurite (metioniin, koliin, vajalik letsitiini sünteesiks, mis tagab lipiidide peeneks dispersiooniks rakus) defitsiit, samuti kiire kaalukaotus (FFA suurem mobilisatsioon rasvavarudest)..

Mõningaid sekundaarse ravimi NASH väljatöötamise mehhanisme on uuritud..

Näidetena järgmised.

Aspiriini ja naatriumvalproaadi metabolismis osaleb koensüüm A, mis on FFA beetaoksüdatsiooni katalüsaator. Nende ravimite kasutamisel on võimalik välja töötada koensüümi A “ümberjaotuv defitsiit”.

Tetratsükliin häirib lisaks FFA beetaoksüdatsioonile pärssivat toimet ka hepatotsüütide kaudu TG sekretsiooni.

Amiodaroon mitte ainult ei pärssi beetaoksüdatsiooni mitokondrites (viib lipiidide peroksüdatsiooni substraatide akumuleerumiseni), vaid häirib ka hingamisahela elektronide ülekandmise protsessi, aidates kaasa reaktiivsete hapnikuühendite moodustumisele. Seetõttu ei piirdu amiodarooni hepatotoksiline toime tavaliselt steatoosiga ja see väljendub NASH-i tekkes. Samuti arvatakse, et amiodaroon (selle metaboliidid?) Ja trimetoprim / sulfametoksasool pärsivad fosfolipiidide lüsosomaalset katabolismi, mis põhjustab fosfolipidoosi arengut.

Östrogeenid põhjustavad beetaoksüdatsiooniprotsesside mahasurumisega mitokondrites ultrastrukturaalseid muutusi.

Interferoon alfa blokeerib mitokondriaalse DNA transkriptsiooni.

NASH-i arengu geneetiline eelsoodumus on seotud ka potentsiaalselt toksiliste FFA-de kogunemisega tsütoplasmas beeta-oksüdatsiooni defektide tagajärjel, mille põhjuseks on hepatotsüütide poolt halvenenud karnitiini omastamine, rasvhapete mitokondritesse ülekandumise mehhanism (mis toimub paljude ensüümide ja karnitiini osalusel), mis tahes funktsioonihäired. multiensüümi beetaoksüdatsiooni kompleksi lingid. Mitokondriaalse DNA struktuuri muutustega kaasneb oksüdatiivse fosforüülimissüsteemi pärssimine ning beetaoksüdatsiooniks vajalik NADH ja FADH vähendamine2. Nendel juhtudel arenevad reeglina mitmete organite häired..

Karbamiidi sünteesi kaasasündinud häiretega kaasneb ammoniaagi kogunemine maksas, mis pärsib rasvhapete beetaoksüdatsiooni.

Maksa steatoosi morfoloogiliste tunnustega on patogeneetilisi paralleele (tabel 7.3)..

Kliinilised ilmingud. Enamik maksa steatoosi ja NASH-iga patsiente (65% -80%) on naised ja enamik neist on ülekaalulised, 10–40% ideaalsest kõrgemad. Insuliinist sõltumatu diabeet tuvastatakse 25% - 75% patsientidest.

Patsientide keskmine vanus NASH-i diagnoosimise ajal on 50 aastat.

Enamikul patsientidest (48–100%) puuduvad maksahaigustele iseloomulikud sümptomid. Väiksemas osas on määramatu ebamugavustunne kõhus või raskustunne, valutavad valud kõhu paremas ülanurgas, väljendub asteeniline sündroom. Väikese tilgaga steatoosiga on võimalik hemorraagia episoodide teke, samuti minestamine, hüpotensioon, šokk (mida võib vahendada põletiku ajal vabaneva nekrotiseeriva faktori mõju)..

Uurimisel tuvastatakse hepatomegaalia 75% -l patsientidest. Suurenenud põrn esineb umbes 25% juhtudest. Kollatõbi, astsiit, “maksa tunnused” tuvastatakse harva.

Kehamassiindeks on ainus sõltumatu tegur rasvmaksa määra määramiseks.

Alkoholivaba maksa steatoos, diagnoosimine, ravi lähenemisviisid

Alkoholivaba rasvmaksahaiguse, haiguse primaarsete ja fluoroossete vormide tekke riskifaktorid, lähenemisviisid steatoosi ja maksafibroosi diagnoosimisele, patsientide ravi üldpõhimõtted, sealhulgas dieediravi, mõju metaboolsele sündroomile

Analüüsitud maksa arenguriski alkoholivaba rasvhaiguse tegureid, samuti haiguse primaarseid ja sekundaarseid vorme, lähenemisviise steatoosse hepatiidi ja fibroosi diagnoosimisele, ravi üldpõhimõtteid, sealhulgas dieediteraapia, metaboolse sündroomi mõju, gastroprotektoreid.

Alkoholivaba maksa steatoos (mittealkohoolne rasvmaksahaigus (NAFLD), rasvane maksahaigus, rasvane maks, rasvane infiltratsioon) on esmane maksahaigus või sündroom, mis on tingitud rasvade (peamiselt triglütseriidide) liigsest akumuleerumisest maksas. Kui arvestada seda nosoloogiat kvantitatiivsest aspektist, peaks rasva sisaldus olema vähemalt 5–10% maksa massist või üle 5% hepatotsüütidest peaks sisaldama lipiide (histoloogiliselt) [1].

Kui te haiguse ajal ei sekku, siis 12–14% -l muundub NAFLD steatohepatiidiks, 5–10% juhtudest - fibroosiks, 0–5% -l juhtudest läheb fibroos maksatsirroosiks; 13% juhtudest muutub steatohepatiit kohe tsirroosiks [2].

Need andmed võimaldavad mõista, miks see probleem pakub tänapäeval üldist huvi, kui etioloogia ja patogenees on selged, siis on selge, kuidas seda levinud patoloogiat kõige tõhusamalt ravida. Juba on selge, et mõnel patsiendil võib see osutuda haiguseks ja mõnel võib see olla sümptom või sündroom.

NAFLD arendamise tunnustatud riskitegurid on:

  • rasvumine;
  • II tüüpi suhkurtõbi;
  • nälgimine (järsk kaalukaotus> 1,5 kg nädalas);
  • parenteraalne toitumine;
  • ileocecal anastomoosi olemasolu;
  • bakterite liigne kasv soolestikus;
  • paljud ravimid (kortikosteroidid, antiarütmikumid, kasvajavastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, sünteetilised östrogeenid, mõned antibiootikumid ja paljud teised) [3–5].

Loetletud NAFLD-i riskifaktorid näitavad, et märkimisväärne osa neist on metaboolse sündroomi (MS) komponendid, mis on omavahel seotud tegurite kompleks (hüperinsulinemia insuliiniresistentsusega - 2. tüüpi suhkurtõbi (2. tüüpi diabeet), siseelundite rasvumine, aterogeenne düslipideemia, arteriaalne) hüpertensioon, mikroalbuminuuria, hüperkoagulatsioon, hüperurikeemia, podagra, NAFLD). MS on paljude südame-veresoonkonna haiguste patogeneesi alus ja näitab nende tihedat seost NAFLD-ga. Seega laieneb NAFLD-i poolt moodustatud haiguste ring märkimisväärselt ja hõlmab mitte ainult steatohepatiiti, fibroosi, maksatsirroosi, vaid ka arteriaalset hüpertensiooni, südame isheemiatõbe, müokardiinfarkti ja südamepuudulikkust. Vähemalt kui nende riikide otsesed ühendused nõuavad tõendusmaterjali põhjalikumat uurimist, on nende vastastikune mõju vähemalt vaieldamatu [6].

Epidemioloogiliselt eristada: primaarne (metaboolne) ja sekundaarne NAFLD. Esmane vorm hõlmab enamikku haigusseisunditest, mis tekivad mitmesuguste ainevahetushäirete korral (need on loetletud eespool). NAFLD teisene vorm hõlmab haigusseisundeid, mis moodustuvad: toitumishäirete tõttu (ülesöömine, nälgimine, parenteraalne toitumine, troofiline puudulikkus - kwashiorkor); ravimite mõju ja seosed, mida rakendatakse maksa metabolismi tasemel; hepatotroopsed mürgid; soolestiku liigse bakteriaalse kasvu sündroom; peensoole haigused, millega kaasneb seedehäirete sündroom; peensoole resektsioon, käärsoole fistul, pankrease funktsionaalne puudulikkus; maksahaigused, sealhulgas rasedate naiste geneetiliselt määratud äge rasvhaigus jne [7–9].

Kui arstil (teaduril) on morfoloogiline materjal (maksa biopsia), siis eristatakse morfoloogiliselt kolme astme steatoosi:

  • 1. aste - 66% hepatotsüütide rasvane infiltratsioon vaatevälja.

Pärast morfoloogilise klassifikatsiooni määramist peame nentima, et need andmed on tingliku iseloomuga, kuna protsess ei ole kunagi ühtlaselt hajus ja igal konkreetsel hetkel käsitleme piiratud koe fragmenti ja usku, et teises biopsias saame sama kõige rohkem, ei, ja lõpuks, 3. rasvmaksa infiltratsiooniga oleks pidanud kaasnema funktsionaalne maksapuudulikkus (vähemalt mõne komponendi puhul: sünteetiline funktsioon, võõrutusfunktsioon, sapiteede solventsus jne), mis NAFLD-le praktiliselt pole tüüpiline.

Ülaltoodud materjal näitab tegureid ja metaboolseid seisundeid, mis võivad NAFLD väljatöötamises osaleda, ning kahe generatsiooni teooria pakutakse kaasaegseks patogeneesi mudeliks:

esimene on rasvade degeneratsiooni areng;
teine ​​on steatohepatiit.

Rasvumisega, eriti vistseraalsega, suureneb maksas vabade rasvhapete (FFA) omastamine ja areneb maksa steatoos (esimene insult). Insuliiniresistentsuse tingimustes suureneb rasvkoe lipolüüs ja FFA liig liigub maksa. Selle tulemusel suureneb rasvhapete hulk hepatotsüütides järsult, moodustub hepatotsüütide rasvade degeneratsioon. Samaaegselt või järjestikku areneb oksüdatiivne stress - “teine ​​löök” koos põletikulise reaktsiooni ja steatohepatiidi tekkega. See on suuresti tingitud asjaolust, et mitokondrite funktsionaalne võime on ammendunud, tsütokroomisüsteemis on sisse lülitatud lipiidide mikrosomaalne oksüdatsioon, mis viib reaktiivsete hapnikuliikide moodustumiseni ja põletikuliste tsütokiniinide suurenenud tootmiseni koos põletiku tekkega maksas, hepatotsüütide surmaga TNF-alfa1 tsütotoksiliste mõjude tagajärjel - üks peamisi apoptoosi esilekutsujaid [10, 11]. Maksapatoloogia edasised arenguetapid ja nende intensiivsus (fibroos, tsirroos) sõltuvad steatoosi tekke püsivast tegurist ja efektiivse farmakoteraapia puudumisest.

NAFLD ja selle progresseerumisseisundite diagnoosimine (maksa steatoos, steatohepatiit, fibroos, tsirroos)

Maksa rasvane degeneratsioon on formaalselt morfoloogiline mõiste ja näib, et diagnoos oleks pidanud taanduma maksa biopsiaks. Sellist otsust pole aga rahvusvahelised gastroenteroloogilised ühendused teinud ja seda küsimust arutatakse. See on tingitud asjaolust, et rasvade degeneratsioon on dünaamiline mõiste (see võib aktiveeruda või toimuda vastupidises arengus, võib olla oma olemuselt nii suhteliselt hajus kui ka fookuslik). Biopsiaproov esitatakse alati piiratud alal ja andmete tõlgendamine on alati üsna meelevaldne. Kui biopsia on tunnistatud kohustuslikuks diagnostiliseks kriteeriumiks, tuleb seda läbi viia üsna sageli; biopsia ise on tüsistustega ja uurimismeetod ei tohiks olla ohtlikum kui haigus ise. Biopsiat käsitleva otsuse puudumine ei ole negatiivne tegur, eriti kuna tänapäeval on maksa steatoos kliiniline ja morfoloogiline mõiste koos paljude patogeneesis osalevate tegurite olemasoluga.

Ülaltoodud andmete põhjal on selge, et diagnoosimine võib alata haiguse erinevatel etappidel: steatoos → steatohepatiit → fibroos → tsirroos ning diagnostiline algoritm peaks sisaldama meetodeid, mis määravad mitte ainult rasvade degeneratsiooni, vaid ka selle staadiumi.

Niisiis, maksa steatoosi staadiumis on peamine sümptom hepatomegaalia (tuvastatakse juhuslikult või läbivaatuse käigus). Biokeemiline profiil (aspartaataminotransferaas (AST), alaniinaminotransferaas (ALAT), aluseline fosfataas (ALP), gammaglutamüültranspeptidaas (GGT), kolesterool, bilirubiin) määrab steatohepatiidi olemasolu või puudumise. Transaminaaside taseme tõusuga on vaja läbi viia viroloogilised uuringud (mis kas kinnitavad või lükkavad tagasi hepatiidi viiruslikud vormid), samuti tuleb diagnoosida muud hepatiidi vormid: autoimmuunne, sapiteed, primaarne skleroseeriv kolangiit. Ultraheliuuring ei tuvasta mitte ainult maksa ja põrna suuruse suurenemist, vaid ka portaalse hüpertensiooni märke (põrnaveeni läbimõõdu ja põrna suuruse järgi). Vähem kasutatud (ja võib-olla isegi teada) on rasvmaksa infiltratsiooni hindamine, mis seisneb „sumbumiskolonni” mõõtmises, mille dünaamikast saab erineva ajavahemiku järel kasutada rasvade degeneratsiooni määra hindamiseks (joonis) (kirjeldatud ultraheli tehnikat) [12]..

Varasemad ultrahelimasinate mudelid hindasid densitomeetrilisi indekseid (mille dünaamika abil oli võimalik hinnata steatoosi dünaamikat ja astet). Praegu saadakse densitomeetrilised näitajad maksa kompuutertomograafia abil. NAFLD patogeneesi arvesse võttes hinnatakse üldist uurimist, antropomeetrilisi näitajaid (kehakaalu ja vööümbermõõdu määramine - OT). Kuna MS-l on steatoosi moodustamisel oluline koht, tuleb diagnoosimisel hinnata: kõhu rasvumist - meestel> 102 cm, naistel> 88 cm; triglütseriidid> 150 mg / dl; kõrge tihedusega lipoproteiinid (HDL): 130/85 mm Hg. Kunst; kehamassiindeks (KMI)> 25 kg / m 2; tühja kõhuga glükeemia> 110 mg / dl; glükeemia 2 tundi pärast glükoosi laadimist 110–126 mg / dl; II tüüpi diabeet, insuliiniresistentsus.

Ülaltoodud andmeid soovitavad WHO ja Ameerika kliiniliste endokrinoloogide ühing. Oluline diagnostiline aspekt on ka fibroosi ja selle ulatuse kindlakstegemine. Hoolimata asjaolust, et fibroos on ka morfoloogiline mõiste, määravad selle mitmesugused arvutatud näitajad. Meie seisukohast on fibroosi indeksit (IF) määrav diskrimineeriv Bonacini loendusskaala mugav meetod, mis vastab fibroosi staadiumidele. Viisime läbi arvutatud IF-indikaatori võrdleva uuringu biopsiate tulemustega. Need näitajad on esitatud tabelis. 1 ja 2.

IF praktiline tähtsus:

1) IF, mis on hinnatud diskrimineeriva loendamise skaalal, korreleerub punktsioonibiopsia abil usaldusväärselt maksa fibroosi staadiumiga;
2) IF uuring võimaldab suure tõenäosusega hinnata fibroosi staadiumi ja kasutada seda fibroosi intensiivsuse dünaamiliseks jälgimiseks kroonilise hepatiidi, NAFLD ja muude maksa hajusate haiguste korral, sealhulgas ravi efektiivsuse hindamiseks [13]..

Ja lõpuks, kui viiakse läbi maksa biopsia, siis on see tavaliselt ette nähtud kasvaja moodustiste, sealhulgas steatoosi fokaalse vormi diferentsiaaldiagnostika korral. Lisaks selgus nende patsientide maksakoes:

  • maksa rasvane degeneratsioon (suure tilga, väikese tilga, segatud);
  • tsentrolobulaarne (harva portaal- ja periportaalne) põletikuline infiltratsioon neutrofiilide, lümfotsüütide, histiotsüütidega;
  • erineva raskusastmega fibroos (perihepatocellular, perisinusoidal ja perivenular).

NAFLD (maksa steatoos) diagnoos sõnastatakse järgmiste sümptomite ja seisundite kombinatsiooni põhjal:

  • rasvumine;
  • PRL;
  • malabsorptsiooni sündroom (ileoeunal anastomoosi, sapiteede-pankrease stoma, peensoole laiendatud resektsiooni tagajärgedena);
  • pikaajaline (üle kahe nädala parenteraalne toitumine).

Diagnoosimine hõlmab ka peamiste maksa nosoloogiliste vormide välistamist:

  • alkohoolne maksakahjustus;
  • viiruskahjustus (B, C, D, TTV);
  • Wilson - Konovalovi tõbi (vere tsiruloplasmiini taset uuritakse);
  • alfa1-antitrüpsiini kaasasündinud puudulikkuse haigus);
  • hemakromatoos;
  • autoimmuunne hepatiit;
  • narkootiline hepatiit (haiguslood ja võimaliku keskmise tihedusega lipoproteiine (STD) moodustava ravimi tühistamine).

Seega diagnoositakse hepatomegaalia kindlaksmääramisel, steatoosi soodustavate patogeneetiliste tegurite kindlakstegemisel ja muude maksakahjustuste hajunud vormide välistamisel.

Tervendamispõhimõtted

Kuna maksa alkoholivaba steatoosi tekke peamine tegur on ülekaal (MT), on MT vähenemine NAFLD-ga patsientide ravi põhitingimus, mis saavutatakse elustiili muutustega, sealhulgas toitumisharrastuste ja kehalise aktiivsusega, sealhulgas ja vajaduse korral MT ei ole vähenenud [14]. Dieet peaks olema hüpokaloriline - 25 mg / kg päevas koos loomsete rasvade piiranguga (30–90 g päevas) ja süsivesikute (eriti kiiresti imenduva) vähenemisega - 150 mg päevas. Rasvad peaksid olema peamiselt polüküllastumata, neid leidub kalades, pähklites; on oluline tarbida vähemalt 15 grammi kiudaineid puu- ja köögiviljadest ning ka A-vitamiini rikastest toitudest.

Lisaks dieedile vajate vähemalt 30 minutit igapäevaseid aeroobseid treeninguid (ujumine, kõndimine, jõusaal). Füüsiline aktiivsus iseenesest vähendab insuliiniresistentsust ja parandab elukvaliteeti [15].

Teraapia teine ​​oluline komponent on mõju metaboolsele sündroomile ja eriti insuliiniresistentsusele. Selle korrigeerimisele keskendunud ravimitest on kõige enam uuritud metformiini [16, 17]. Näidati, et ravi metformiiniga parandab maksa põletikulise aktiivsuse laboratoorseid ja morfoloogilisi parameetreid. II tüüpi diabeedi korral kasutatakse insuliini sensibilisaatoreid, kuid metaanalüüs ei ole näidanud nende mõju eelist insuliiniresistentsusele [18].

Teraapia kolmas komponent on hepatotoksiliste ravimite ja maksakahjustusi põhjustavate ravimite kasutamise välistamine (selle kahjustuse peamine morfoloogiline substraat on maksa steatoos ja steatohepatiit). Sellega seoses on oluline koguda haiguslugu ja maksa kahjustavate ravimite tagasilükkamist.

Kuna maksa steatoosi kujunemisel on oluline roll ülemäärase bakterikasvu sündroomil (SIBR), tuleb see diagnoosida ja korrigeerida (antibakteriaalse toimega ravimid ei ole eelistatavalt imenduvad; probiootikumid; motoorika regulaatorid, maksa kaitsjad) ja ravi valik sõltub esialgsest patoloogiast moodustades SIBR.

Maksakaitsevahendite kasutamise küsimus pole praegu täielikult lahendatud. On töid, mis näitavad nende madalat efektiivsust, on töid, mis näitavad nende kõrget efektiivsust. Näib, et nende kasutamisel ei võeta arvesse NAFLD-i staadiumi. Kui on olemas steatohepatiidi, fibroosi, tsirroosi tunnused, tundub nende kasutamine mõistlik. Tahaksin esitada analüütilisi andmeid, mille põhjal ja sõltuvalt NAFLD patogeneesis osalevate tegurite arvust saate valida hepatoprotektori (tabel 3)..

Allolevast tabelist on näha (enim kasutatud kaitsjaid on kasutusele võetud, soovi korral saab neid laiendada, lisades muid kaitsjaid), et ursodeoksükoolhappe (Ursosan) preparaadid toimivad maksakahjustuste patogeneetiliste lülide maksimaalsele arvule.

Tahame tutvustada Ursosaniga ravi tulemusi NAFLD patsientide jaoks. Uuriti 30 patsienti (15 neist põhines rasvumisel, 15 MS-l; naised olid 20, mehed 10; vanus 30–65 aastat (keskmine vanus 45 ± 6,0 aastat).

Valikukriteeriumid olid: AST taseme tõus - 2–4 korda; ALT - 2-3 korda; KMI> 31,1 kg / m2 meestel ja KMI> 32,3 kg / m2 naistel. Patsiendid said Ursosani annuses 13-15 mg / kg kehakaalu kohta päevas; 15 patsienti 2 kuu jooksul, 15 patsienti jätkasid ravimi kasutamist kuni 6 kuud. Ravi tulemused on esitatud tabelis. 4.-6.

Väljajätmise kriteeriumid olid: haiguse viiruslik iseloom; kaasnev patoloogia dekompensatsiooni staadiumis; ravimite võtmine, mis on potentsiaalselt võimelised moodustama (säilitama) rasvmaksa.

Teine rühm jätkas Ursosani kasutamist samas annuses 6 kuu jooksul (normaalsete biokeemiliste parameetritega). Samal ajal isu stabiliseerus, kehakaal järk-järgult (1 kg kuus) vähenes. Ultraheli kohaselt ei muutunud maksa struktuur ja suurus oluliselt, dünaamika jätkus vastavalt „sumbumiskolonnile“ (tabel 6).

Seega on meie andmetel efektiivne maksa kaitsjate kasutamine NAFLD-ga patsientidel steatohepatiidi staadiumis, mis väljendub biokeemiliste parameetrite normaliseerimises ja rasvmaksa infiltratsiooni vähenemises (ultraheli kohaselt signaali nõrgenemiskolonni languses), mis üldiselt on nende kasutamise oluline õigustus..

Kirjandus

  1. Morrison Y. A. jt Metformiin kehakaalu langetamiseks psühhotroopseid ravimeid kasutavatel lastel // Am. Y psühhiaatria. 2002. vol. 159, lk. 655–657.
  2. Cit. autor: Shchekina M. I. Alkoholivaba rasvmaksahaigus // Cous. Med. T. 11, nr 8, lk. 37–39.
  3. Isakov V. A. Statiinid ja maks: sõbrad või vaenlased // Kliiniline gastroenteroloogia ja hepatoloogia. Venekeelne väljaanne. T. 1, nr 5, 372–374.
  4. Diche A. M. NaSH: pink voodikohale - aminonaalide mudelid. Esitlus Session Falki sümpoosionil 157, 2006.
  5. Lindor K. D. Jn UDCA / NASH uurimisrühma nimel. Ursodeoksükoolhape mittealkohoolse steatohepatiidi raviks: randomiseeritud, platseebokontrollitud // uuringu gastroenteroloogia tulemused. 2003, 124 (tarvikud): A-708.
  6. Drapkina O. M., Korneeva O. N. Alkoholivaba rasvmaksa haigus ja kardiovaskulaarne risk: naiste mõju // Farmateka. 2010, nr 15, lk. 28–33.
  7. Shchekina M. I. Alkoholivaba rasvmaksahaigus // miinused. Med. T. 11, nr 8, 37–39.
  8. Bueverov A. O., Bogomolov P. O. Alkoholivaba rasvmaksahaigus: patogeneetilise ravi põhjendus // Gastroenteroloogia ja hepatoloogia kliinilised väljavaated. 2000, nr 1, 3–8.
  9. Saveliev V. S. Lipiidide distressi sündroom operatsioonis. RAMSi 8. avatud sessiooni materjalid. M. S. 56–57.
  10. Carieiro de Mura M. Alkoholivaba steatohepatiit // Gastroenteroloogia kliinilised väljavaated, hepatoloogia. 2001, nr 3, lk. 12-15.
  11. Augulo P. Alkoholivaba rasvmaksahaigus // New Engl. Y Med. 2002, kd. 346, lk. 1221–1231.
  12. Sokolov L. K., Minushkin O. N. ja teised. Hepatopankreato-kaksteistsõrmiku tsooni organite haiguste kliiniline ja instrumentaalne diagnoosimine. M., 1987, lk. 30. – 39.
  13. Minushkin O. N. jt: maksa fibroosi kliiniline ja laboratoorne hindamine. In: Kliinilise meditsiini valitud teemad. T. III. M., 2005, lk. 96-102.
  14. Berrram S. R., Venter Y, Stewart R. Y. Kaalulangus olese naiste treenimisel v. toitumisõpetus // S. Afr. Med. Y. 1990, 78, 15-18.
  15. Hickman Yg jt tagasihoidlik kaalulangus ja füüsiline aktiivsus ülekaalulistel kroonilise maksahaigusega patsientidel põhjustavad alaniinaminotransferaasi, tühja kõhuga insuliini ja elukvaliteedi suktsineeritud paranemist // soolestik. 2004, 53, 413-419.
  16. Bugianesi E. jt. Randomiseeritud kontrollitud uuring merformiini versus E-vitamiin või retseptiravim dieedil mittekolkohoolse rasva maksahaiguse korral // Am. G. gastroenterool. 2005, vol. 100, nr 5 b, t 1082-1090.
  17. Uygun A. jt. Metformiin alkoholivaba steatogepatiidiga patsientide ravis // Phormacol Ther. 2004, vol. 19, nr 5, lk. 537-544.
  18. Augelico F. jt. Ravimid, mis parandavad insuliini resistentsust mittealkohoolse rasva maksahaiguse ja / või mittealkohoolse steatogepatiidi korral // Cochrane Database Syst Rev. 2007. CD005166.

O. N. Minushkin, arstiteaduste doktor, professor

FSBI UNMC Venemaa Föderatsiooni presidendi juhtkond Moskvas

Alkoholivaba steatohepatiit

  • Mis on alkoholivaba steatohepatiit
  • Mis käivitab alkoholivaba steatohepatiidi
  • Patogenees (mis toimub?) Mittealkohoolse steatohepatiidi ajal
  • Mittealkohoolse steatohepatiidi sümptomid
  • Mittealkohoolse steatohepatiidi diagnoosimine
  • Mittealkohoolse steatohepatiidi ravi
  • Milliste arstidega tuleks konsulteerida, kui teil on alkoholivaba steatohepatiit

Mis on alkoholivaba steatohepatiit

Alkoholivaba steatohepatiit (NASH) on alkoholist põhjustatud maksakahjustuse histoloogiliste tunnustega haigus, mis ilmneb inimestel, kes alkoholi ei kuritarvita..

1980. aastal avaldasid Ludwig jt. kirjeldatud maksa histoloogilisi muutusi, mis sarnanevad alkohoolse hepatiidi mustriga patsientidel, kes ei joo alkoholi kogustes, mis põhjustavad selle kahjustamist. Mõisted “diabeetiline hepatiit”, “pseudoalkohoolne hepatiit” ja teised eksisteerivad selle seisundi tähistamiseks iseseisva nosoloogilise vormina, kuid kõige sagedamini on kasutatud väljendit “alkoholivaba steatohepatiit” (NASH)..

Mis käivitab alkoholivaba steatohepatiidi

NASH progresseerumist soodustavad riskifaktorid on vanadus, rasvumine, suhkurtõbi, Ac AT / Al AT aktiivsuse suhe> 1.

Levimus. NASH-i esinemissagedus lääneriikides on 7–9%, Jaapanis - 1,2% kõigist maksabiopsiaga patsientidest.

Patogenees (mis toimub?) Mittealkohoolse steatohepatiidi ajal

Sõltumata sihtorganite kahjustustest taustal. Düslipoproteineemia muutusi ainevahetuses iseloomustab süsteemne kahjustus ja nendega kaasneb halvenenud sapi süntees hepatotsüütides, LPO süsteemi aktiveerimine ja maksa RES aktiivsuse pärssimine. Selle organi lüüasaamine avaldub düstroofias ja steatoosis. Primaarne ja sekundaarne NASH on eraldatud. NASH-i väljatöötamisel on oluline naiste sugu. Primaarne steatohepatiit ilmneb sagedamini endogeensete lipiidide ja süsivesikute häiretega (II tüüpi suhkurtõvega) inimestel, kellel on rasvumine; sekundaarne areneb ainevahetushäirete, mitmete ravimite (amiodarooni, glükokortikoidide, östrogeenide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, antibiootikumide, kaltsiumi analgeetikumide antagonistide), nälgimise, parenteraalse toitumise, unileaalse anatoosi, peensoole resektsiooni, haiguse abetalipoproteineemia, lipod -Wilson-Konovalov, William-Christiani haigus umbes 40% -l patsientidest ei ole võimalik riskitegurite olemasolu kindlaks teha. NASH-ga patsientide seas on C282U heterosügootid sagedamini levinud.Haiguse patogeneetilised mehhanismid pole täpselt teada. Välja on pakutud palju rasvmaksa arengu teooriaid. Kõik need põhinevad triglütseriidide sünteesi ja sekretsiooni häirimisel maksas. Arvatakse, et maksa steatoos eelneb steatohepatiidi arengule. Rasva kogunemine stellaatilistes hepatotsüütides võib olla tingitud suurenenud vabade rasvhapete (FFA) tarbimisest või nende sünteesi suurenemisest maksas, nende kiiruse vähenemisest (3-oksüdatsioon mitokondrites, väga madala tihedusega lipoproteiinide (VLDL) sünteesi või sekretsiooni vähenemisest), mis on väga reaktogeensed ühendid, FFA-d on lipiidide peroksüdatsiooni substraat, mis aitab kaasa mitokondrite tursele, lüsosoomi haprusele, rakumembraani terviklikkusele, Mallory kehade moodustumisele ja stimuleerib kollageeni moodustumist. steatohepatiidi väljakujunemisel antakse oluline koht konkreetsele leptiini valgule, mille sisaldus on selles indiviidide kategoorias kõrgendatud.Letiin reguleerib toidu tarbimist ja energiakulusid, seostub insuliini reguleerimisega, mängib olulist rolli rasva ladestumisel maksas.

Primaarse ülekaaluga NASH-ga patsientidel on kehas väljendunud FFA varud, vähenenud perifeerne tundlikkus insuliini suhtes ja suurenenud insuliini tase veres. Samal ajal aktiveerib insuliin FFA sünteesi, triglütseriidide sisaldust, vähendab FFA 3-oksüdatsiooni maksas ja lipiidide sekretsiooni vereringesse. Need nähtused aitavad kaasa maksa rasvasisalduse suurenemisele.

Sekundaarse NASH tekkemehhanismiks malabsorptsiooni sündroomi korral on toidutegurite (metioniin, koli) tarbimise puudulikkus, FFA suurenenud mobilisatsioon rasvavarudest.

Potentsiaalselt toksilise FFA akumuleerumine hepatotsüütide tsütoplasmas on seotud geneetilise eelsoodumusega HAC1 tekkeks. Sünnidefekte (FFA 3-oksüdeerumist võib põhjustada halvenenud hepatotsüütide karnitiini omastamine, rasvhapete ülekandumine mitokondritesse (toimub paljude ensüümide ja karnitiini osalusel), mitmete ensüümide kompleksi düsfunktsioon (3-oksüdatsioon). Mitokondriaalse DIC struktuuri muutustega kaasnevad oksüdatiivse taastamise vajalik fosforüülimine. NAD + ja FAD I Ludwigi p-oksüdeerumisel eristatakse steatohepatiidi kolme peamist vormi..

  • Mikrovesikulaarne rasvade degeneratsioon ilma fibroosita ja minimaalse põletikuga.Väljutatakse protsessi mitteprogresseeruvat kulgu.Samal ajal võib tsentrolobulaarse fibroosi esinemine viidata üleminekule progresseeruvale ravikuurile.
  • Makrovesikulaarne rasvade degeneratsioon mõõdukate segatud tsentrolobulaarsete infiltraatidega või peene fookusega nekroosiga.Mõnel juhul täheldatakse 3. tsoonis perivaskulaarset ja perisinusoidset fibroosi. Seda vormi iseloomustab aeglaselt kulgev kulg, mis võib muuta steatohepatiidi tsirroosiks
  • Submassiivne nekroos maksa rasvase degeneratsiooni taustal, sillataolise tsentrotsentraalse nekroosi esinemine.Variatsioon on haruldane ja võib mitme aasta jooksul lõppeda surmaga.

Tõestatud on patogeneetilised paralleelid haiguse morfoloogiliste tunnustega, sealhulgas hepatotsüütide rasvkoe degeneratsiooni, steatonekroosi, lobulaarse põletiku tunnustega. Hepatotsüütide rasvade degeneratsioon avaldub sageli suurte tilkade kujul, peamiselt 3. tsoonis (tsentrolobulaarselt), mida iseloomustavad hepatotsüütide tuumas suured üksikud lipiidipisad. raku perifeeriasse. Alkoholivaba steatoosi korral on iseloomulik mitme lipiiditilga olemasolu. Tuum asub raku keskel. NASH-i korral peetakse segatud steatoosi ka väikeseks tilgakeseks, kuna see on prognostiliselt ebasoodsam. Hepatotsüütides täheldatakse õhupalli düstroofia ilminguid, Mallini hüaliinkehasid. Fokaalne tsentrolobulaarne nekroos on sagedasem väikeste tilkade steatoosiga.Portaaltraktide põletikulised infiltraadid, parenhüüm sisaldavad lümfotsüüte, mononukleaarseid rakke, histiotsüüte. Varajane PeRicellular, perisinusoidal ja perivenular fibroos on iseloomulik hooldamisele. Tsirroos tuvastatakse 7-16% -l täiskasvanutest. Mõnel juhul kaasneb NASH-iga lõputöö liigne kuhjumine hepatotsüütides ja Kupfferi rakkudes..

Mittealkohoolse steatohepatiidi sümptomid

Kliiniliste ilmingute tunnused:

NASH on sagedamini ülekaalulistel naistel. Insulinsõltuv suhkurtõbi tuvastatakse 25–27% patsientidest. Enamikul patsientidest puuduvad sellele haigusele iseloomulikud sümptomid. Hulk inimesi näitab ebamugavustunde ilmnemist kõhuõõnes, valutavat valu paremal Dreberie piirkonnas, asteenilist sündroomi. Väikese vaibaga steatoosiga leitakse hemorraagiline sündroom, minestamine, arteriaalne hüpotensioon, hüpotüreoidism, sapikivitõbi. 80% -l patsientidest määratakse hepatomegaalia, 20% -l - splenomegaalia. Enamikul juhtudest (kuni 90%) avastatakse kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidel laialt levinud ateroskleroos, düsliproteideemia, maksa rasvane degeneratsioon koos fibroosielementidega, mida võib pidada NASH-iks.

Mittealkohoolse steatohepatiidi diagnoosimine

Diagnostikafunktsioonid:

Diagnoosimine põhineb kliinilistel ilmingutel, aminotransferaaside suurenenud aktiivsusel, γ-glutamüültranspeptidaasil, rasvamaksa infiltratsiooni tuvastamisel ultraheli abil, muude etioloogiliste tegurite välistamisel ja maksa biopsia tulemustel. Seal on suurenenud AlAT, AsAT aktiivsus, 45% -l patsientidest suureneb bilirubiini kontsentratsioon, esineb hüperlipideemia (hüpertriglütserideemia, hüperkolesteroleemia). Poolel ülekaalulistest patsientidest tuvastatakse IV tüüpi hüperlipideemia, suureneb aluselise fosfataasi aktiivsus ja väheneb protrombiini indeks. Paljudel isikutel määratakse hüpergammaglobulineemia, tuumaantigeeni antikehad. NASH-i diagnoosimise aluseks on maksa morfoloogiline uuring. On vaja välistada viirusnakkus, Westphal-Wilson-Konovalovi tõbi, kaasasündinud oti-antitrüpsiini puudulikkus, hemokromatoos, autoimmuunne hepatiit, alkoholitarbimine hepatotoksilises annuses (rohkem kui 20 mg etanooli päevas). Laboriuuringute meetodid täiendavad oluliselt morfoloogiliste uuringute andmeid, kuid ei ole juhtiv. Sõltuvalt steatoosi tõsidusest, õhupallide düstroofiast ja põletikust eristatakse 3 aktiivsuse astet ja 4 fibroosi raskusastme. Haigust iseloomustab progresseeruv kulg: 40% -l patsientidest tekivad tõsised fibrootilised muutused, 15% -l - maksatsirroosist, mida sageli tõlgendatakse krüptogeenseks, üksikasjalik pilt..

Mittealkohoolse steatohepatiidi ravi

Ravi omadused:

NASH-i ravis antakse oluline koht dieedile, samas kui haiguse arengu korral rasvumise ja diabeedi taustal antakse mõõdukas kaalulangus. Peate teadma, et kehakaalu järsk langus võib põhjustada haiguse kulgu halvenemist. NASH patogeneesi põhjal kasutatakse olulisi fosfolipiide, mis on maksarakkude organellide membraani struktuuris peamised elemendid ja millel on normaliseeriv toime lipiidide, valkude ainevahetusele ja maksa võõrutusfunktsioonile. Sel eesmärgil kasutatakse ravimit Essentiale N. Haiguse ravimisel on näidatud ursodeoksükoolhappe (UDCA) preparaadid, millel on tsütoprotektiivne ja membraani stabiliseeriv toime. UDCA annuses 13-15 mg / kg päevas 10-12 kuu jooksul parandab maksateste, vähendab lipiidide ladestumist maksakoes ilma olulise kaalukaotuseta. Malabsorptsiooni sündroomiga anastomoosi ja bakterite liigse kasvu korral on näidustatud metronidasooli kasutamine. Maksapuudulikkuse progresseerumise korral on mõnel juhul soovitatav maksa ortotoopne siirdamine.

Prognoos:

NASH-i (suurte tilkade steatoos) kulg on tavaliselt suhteliselt healoomuline; väikese tilgaga steatoosi korral on prognoos tõsisem. Progresseerumine tsirroosi staadiumisse toimub 15% -l patsientidest. NASH-iga patsientide elulemus on 5 ja 10 aastat vastavalt 67 ja 59%.

Alkoholivaba steatohepatiit

Rasvade metabolismi rikkumine inimkehas võib ilmneda mitte ainult alkoholi liigtarbimise taustal. Selle näiteks on alkoholivaba steatohepatiit, mille korral maksarakud kiiresti surevad ja nende asemel moodustub sidekude. Patoloogia arengu mööduvust silmas pidades vajab see kirurgilist ravi, kuna progresseerumisega voolab haigus kindlasti tsirroosi.

Patoloogiaga kaasnevad sümptomid

Mittealkohoolset steatohepatiiti leidub sageli kaugelearenenud staadiumis, kuna haigus avaldub selle arengu alguses üsna vähe. Kuid mõnel õnnestub siiski märgata mõningaid muutusi oma kehas ja heaolus ning seda arvesse võttes langetada mõistlik otsus - pöörduda spetsialisti poole.

Haigus võib avalduda järgmiste sümptomite kujul:

  • paremal hüpohondriumis suhteliselt kerge valu, mis võib üldse väljenduda väikese ebamugavuse kujul;
  • naha värvimuutus ja sügelus ilma konkreetse lokaliseerimiseta;
  • kiire väsitavus;
  • pidev nõrkustunne.

Ülaltoodud sümptomeid alkoholivaba steatohepatiidi algstaadiumis täheldatakse ainult 15-20% patsientidest. Teistes tuvastatakse patoloogia ainult juhuslikult, näiteks kavandatud tervisekontrolli käigus.

Mis patoloogia areneb

Alkoholivaba steatohepatiit on fikseeritud peaaegu igal 20 inimesel ja seetõttu võib seda omistada suhteliselt levinud patoloogiale. Lisaks on see tüüpiline heade majanduslike tingimustega riikide elanikele. Haigus esineb sageli mõne muu probleemi, näiteks rasvumise või diabeedi, keskel.

Usaldusväärselt on teada, et terviseprobleemid provotseerivad maksas suures koguses rasvkudet. Seda arvesse võttes toimuvad elundis mõned struktuurimuutused. Mõne aja pärast hakkavad rasvarakud oksüdeeruma ja lagunema. See omakorda viib põletikuliste protsesside esinemiseni, mille tõttu tegelikult moodustub patoloogia.

Seega võime järeldada, et rasvarikka toidu liigne tarbimine viib vastava probleemini. Erandiks on see, kui inimesel on kehas talitlushäire, mille tõttu ta ei ole võimeline toitaineid efektiivselt lagundama.

Haigusteraapia

Nüüd ei ole ikka veel ühtegi standardit, mille kohaselt alkoholivaba steatohepatiidi ravi läbi viidaks. Seetõttu kasutavad erinevad arstid erinevaid meetodeid. Kuid enamasti hõlmab ravi antioksüdantide ja hepatoprotektorite kasutamist koos UDC-ga.

Patsiendile määratakse spetsiaalne dieet. Eelkõige rakendatakse dieeti "tabel nr 5".

Lisaks on sageli ette nähtud hüpolipideemiline ja hüpoglükeemiline ravi..

Alkoholivaba rasvmaksahaigus - meie aja progresseeruv nuhtlus.

Alkoholivaba rasvmaksahaigus (lühend NAFLD - mittealkohoolne rasvmaksahaigus leitakse väliskirjandusest) on rasvhapete haigus (steatoos), mis ilmneb ilma olulise alkoholitarbimiseta inimestel või muu sekundaarse põhjuseta, mis võib põhjustada rasva kogunemist maksarakkudesse (hepatotsüüdid)..

Mis on alkoholivaba rasvmaksa haigus?

Alkoholivaba rasvmaksa kahjustuse teke on seotud II tüüpi suhkurtõve, rasvumise ja hüperlipideemia esinemisega inimestel. Ainult metaboolse sündroomi (rasvumine, II tüüpi diabeet ja hüperlipideemia) puudumisel rasvunud patsientidel on suurenenud alkoholivaba rasvmaksa kahjustuse tekke risk.

Mittealkohoolne rasvmaksahaigus (NAFLD) on multisüsteemne haigus, mille tüsistused esinevad rasvumise, suhkruhaiguse taustal ning võivad viia südame-veresoonkonna haiguste, neeruhaiguste, pahaloomuliste kasvajate (maks, piimanäärmed, jämesool) ja polütsüstiliste munasarjade sündroom.

Maksa alkoholivaba rasvahaigus on lääneriikides kõige levinum maksahaigus. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised. Inimestel, kelle hilis noorukieas on kõrge kehamassiindeks, on maksahaiguse ja hepatotsellulaarse kartsinoomi (HCC) arengu oht. Hilisem II tüüpi diabeedi väljaarendamine suurendab veelgi kaugelearenenud maksahaiguse riski.

Statistika.

NAFLD levimus läheneb praegu kogu maailmas 25% -le. NAFLD levimus USA-s suureneb rasvumise ja II tüüpi diabeedi sagedasema esinemissageduse tõttu. USA praegused prognoosid näitavad NAFLD-de arvu suurenemist 21%, mis põhjustab üldise levimuse 2030. aastaks kuni 33,5%. Koos alkoholivaba steatohepatiidiga (NASH) patsientide arvu suurenemisega 63% on dekompenseeritud maksahaigusega patsientide arv viimane etapp suureneb 168% ja areneva haigusega patsientide arv suureneb 137%. Järjest suurem NAFLD ja maksafibroosiga patsientide arv osutab, et rasva degeneratsiooni tagajärjel tekkinud maksatsirroos on tõenäoliselt kõige levinum maksa siirdamise põhjus..

Ameerika maksahaiguste uuringu ühingu (AASLD) hiljutine väljaanne sisaldab juhiseid NAFLD-ga patsientide hindamiseks ja raviks. See juhend on selle artikli aluseks. Euroopa maksauuringute assotsiatsioon (EASL) avaldas 2016. aastal NAFLDi kohta täiendavad juhised.

Kliinilised probleemid.

Mõiste “alkoholivaba maksahaigus” hõlmab selliseid seisundeid nagu maksa steatoos koos rasva kogunemisega hepatotsüütides ja põletiku ning hepatotsüütide kahjustustega, fibroosi või tsirroosi tekkimisega või ilma. Seega on NAFLD mis tahes kliiniliselt oluline rasvmaksa kahjustus..

NAFLD areneb märkimisväärse alkoholitarbimise, pärilike häirete või hepatotoksiliste ravimite puudumisel ning on sageli seotud insuliiniresistentsuse, metaboolse sündroomi komponentide või rasvumisega..

Maksa röntgenuuring (multispiraalne kompuutertomograafia) või histoloogiline uuring (biopsia) võimaldab tuvastada NAFLD.

NAFLD diagnoosimiseks on vaja histoloogilise pildi abil kinnitada steatoosi (rasvmaksa haigus) rohkem kui 5%.

Alkoholivaba steatohepatiit (NASH) on NAFLD raskem vorm. Seda diagnoosi kinnitab ka biopsia. NASH-ga biopsia abil tehakse kindlaks maksa steatoos, põletikualad ja hepatotsüütide kahjustused. 15% -l patsientidest areneb NASH tsirroosiks.

Alkoholivaba rasvmaksa kahjustuse - alkoholivaba steatohepatiidi histoloogiline pilt.

Tsüklilisuse seadus.

On olemas nn tsüklilisuse seadus. NAFLD-ga patsientidel on metaboolne sündroom sagedamini esinev ja metaboolse sündroomiga patsientidel on NAFLD-i tõenäolisem väljakujunemine. Nii üldine kui ka vistseraalne rasvumine on NAFLD kõige levinum põhjus. EASL-i soovitused soovitavad kõigil maksa steatoosiga inimestel skriinida metaboolse sündroomi tunnuseid. II tüüpi suhkurtõbe tuvastatakse 67% -l NAFLD-ga patsientidest ja seda seostatakse nii maksa steatoosi kui ka alkoholivaba steatohepatiidi tekkega. NAFLD-i patsientidel on tõenäolisem II tüüpi diabeedi väljakujunemine.

Õhuke liiga haige.

Kuid mitte kõik NAFLD-ga patsiendid pole rasvunud. Seitsmel protsendil õhukestest patsientidest on NAFLD, eriti metaboolse sündroomi korral. Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga patsientide seas täheldatakse ka rasvhapetega maksahaigusi. Võrreldes õhukeste patsientidega on NAFLD rasvunud patsientidel tõenäolisem tõsisem fibroos ja halvem kliiniline prognoos. NAFLD-ga rasvumata patsientidel on hüpertensiooni, suhkruhaiguse, metaboolse sündroomi ja steatohepatiidi esinemissagedus madalam kui rasvumisega patsientidel, kuid neil on endiselt oht progresseeruva maksahaiguse ja sellega seotud ainevahetushäirete ning kardiovaskulaarsete haiguste tekkeks..

Alkohol ja steatohepatiit.

Alkoholi tarvitamine põhjustab rasvmaksahaigust ja kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse NAFLD olemasolu, tuleks välistada märkimisväärne alkoholitarbimine. Päevase alkoholitarbimise hulga määramisel meeste puhul üle 30 g ja naiste puhul üle 20 g, seostatakse alkoholiga ülekaalus maksakahjustusi.

Ameerika maksahaiguse uuringu ühingu (AASLD) juhistest:

  • NAFLD hinnang peab „hoolikalt kaaluma selliste kaasuvate haiguste esinemist nagu rasvumine, düslipideemia, insuliiniresistentsus või diabeet, hüpotüreoidism, polütsüstiliste munasarjade sündroom ja uneapnoe”..
  • "Patsiente, kellel on kujutise tuvastamise teel tuvastatud juhuslik maksa steatoos (ultraheli, MSCT jne), kellel ei ole maksaga seotud sümptomeid ja kellel on normaalne maksa biokeemia, tuleks hinnata metaboolsete riskifaktorite ja NAFLD alternatiivsete põhjuste osas.".
  • "Arst peab II tüüpi diabeediga patsientidel olema ettevaatlik NAFLD ja NASH esinemise suhtes.".
  • "Praegune või hiljutine alkoholitarbimine> meeste puhul keskmiselt 21 tavajooki nädalas ja naiste keskmiselt> 14 tavajooki nädalas on mõistlik künnis märkimisväärse alkoholitarbimise (kindlaksmääramiseks)"

NAFLD ja haiguse progresseerumise riskihindamine.

Alkoholivaba rasvmaksahaigus NAFLD tüsistuste skriinimine on südame-veresoonkonna haiguste ja II tüüpi diabeedi prognostiline tegur. Praegused AASLD juhised ei soovita siiski NAFLD-riskiga asümptomaatiliste patsientide sõeluuringut järgmistel põhjustel:

  • sõeluuringu maksumus;
  • piiratud ravivõimalused;
  • diagnostiliste sõeluuringute vahendite, näiteks rutiinsete maksatestide ja maksa ultraheli jätkuv ebaefektiivsus.

See on vastuolus EASL-i juhistega, mille kohaselt tuleks rasvumise või metaboolse sündroomiga patsiente NAFLD-i suhtes kontrollida biokeemilise veretesti või ultraheli abil.

Fibroosi tekkimise oht NAFLD ja NASH patsientidel.

Maksa fibroos NAFLD-ga patsientidel progresseerub mittelineaarselt. Esialgsed kliinilised ja histoloogilised omadused ei ennusta täpselt, millistel patsientidel areneb fibroosi või tsirroosi korral maksahaigus. Patsiendi vanus ja metaboolse sündroomi komponentide olemasolu võimaldavad tuvastada fibroosi ja tsirroosi tekkimise suurema riskiga isikuid. Märkimisväärset maksa fibroosi saab tuvastada mitteinvasiivsete meetoditega. Magnetilise resonantsi elastograafia ja laine elastograafia on efektiivsed märkimisväärse maksafibroosi olemasolu kindlakstegemiseks. Mõlemad need meetodid on fibroosi esinemise hindamiseks täpsemad kui muud mitteinvasiivsed testid..

Mitteinvasiivne testimine mittealkohoolse steatohepatiidi diagnoosimiseks pole veel välja töötatud. NASH-i kahtluse korral tuleb teha maksa biopsia. Fibroosi, tsirroosi ja HCC tekke risk NASH-ga patsientidel on palju suurem kui NAFLD-ga patsientidel.

Ameerika maksahaiguse uuringu ühingu (AASLD) juhistest:

  • AASLD juhised osutavad, et rasvunud maksahaigusega patsiente, "kellel on maksahaigusega seotud sümptomeid või sümptomeid või kellel on kehvad biokeemilised testid, tuleks pidada NAFLD suhtes kahtlustavaks"
  • NAFLD-ga inimestel ennustab metaboolse sündroomi olemasolu steatohepatiidi esinemist
  • "Maksa biopsiat tuleks kaaluda NAFLD-ga patsientidel, kellel on suurenenud steatohepatiidi ja / või progresseeruva fibroosi tekkimise oht" või kui "maksa steatoosi konkureerivat etioloogiat ja kaasuvate krooniliste maksahaiguste olemasolu ja / või raskust ei saa kinnitada ilma biopsiata"..

NAFLD tüsistuste sõeluuring.

Mittealkohoolsete maksakahjustuste tagajärjel tuvastatakse tsirroos sageli juhuslikult visualiseerimise või rutiinse tervisekontrolli käigus. Mõnel tsirroosiga patsiendil täheldatakse samaaegset trombotsütopeeniat, splenomegaalia või kõrge fibroosimäära..

NAFLD-ga seostatakse suurenenud vähiriski, sealhulgas HCC, meestel kolorektaalvähk ja naistel, eriti raske maksafibroosiga inimestel rinnavähk. NAFLD on HCC kolmas levinum põhjus pärast alkohoolset maksahaigust ja C-hepatiiti ning see on meestel sagedamini kui naistel.

HCC võib tekkida tsirroosi puudumisel, ehkki selle tõenäosus on väike. See tõstatab küsimuse, kas NAFLD-ga patsiente tuleks uurida HCC tsirroosi puudumisel. NAFLD-ga patsientide suur arv ja kaasaegsete radioloogiliste uuringumeetodite piiratud võimalused näitavad, et sõeluuringuprogrammid võivad olla kasutud..

Ameerika maksahaiguse uuringu ühingu (AASLD) juhistest:

  • "NASH-ga maksatsirroosiga patsiente tuleb kontrollida mao veenilaiendite osas".
  • "NAFLD tagajärjel tekkinud tsirroosiga patsiente tuleb uurida hepatotsellulaarse kartsinoomi suhtes".
  • "Praegused andmed ei toeta hepatotsellulaarse kartsinoomi rutiinset sõeluuringut mittetsirrootilise NASH-ga patsientidel".

Seotud patoloogia.

NAFLD-ga patsientidel on suurem risk südame-veresoonkonna haiguste ja krooniliste neeruhaiguste, sealhulgas koronaararterite ja tserebrovaskulaarsete haiguste tekkeks. Kardiovaskulaarsed haigused on NAFLD-ga patsientide sagedane surmapõhjus. Statiinide kasutamisega maksahaigusega patsientidel on muret, kuna potentsiaalne oht ravimile on maksa kahjustamine. Praegused andmed ei tuvasta statiinidega seotud maksakahjustusi; praegu on statiinide kasutamine hüperlipideemia kontrollimiseks maksahaigusega patsientidel. Tegelikult näitavad tõendid, et statiinid võivad olla kasulikud maksahaigusega patsientidel ja võivad vähendada portaal-hüpertensiooni komplikatsioonide riski..

Ameerika maksahaiguse uuringu ühingu (AASLD) juhistest:

  • “Kõigil NAFLD-ga patsientidel tuleks kaaluda südame-veresoonkonna haiguste riskifaktorite agressiivset muutmist.”.
  • "NAFLD või NASH-ga patsientidel ei ole statiinidest suurem tõsise maksakahjustuse risk.".

Ravimid.

  • Pioglitasoon vähendab maksa fibroosi, sealhulgas II tüüpi diabeedita patsientidel. Vaja on rohkem uuringuid, et teha kindlaks, kas see parandab steatohepatiidiga patsientide üldist maksafunktsiooni tulemust..
  • E-vitamiin võib vähendada NAFLD-ga patsientide analüüside biokeemilisi parameetreid ja parandada steatohepatiidi histoloogilisi tunnuseid.
  • Ursodeoksükoolhapet, metformiini ja oomega-3 rasvhappeid ei soovitata NAFLD raviks..

Maksa siirdamine.

Üha rohkem NAFLD-ga patsiente on näidustatud maksa siirdamiseks. Rasvumise ja II tüüpi diabeedi säilitamine suurendab maksa siirdamisel steatoosi.

leiud.

NAFLD kahtlusega patsientidel tuleb välistada steatoosi konkureeriv etioloogia ja kaasnev krooniline maksahaigus..