Maks ja selle tervis

Vanus 52 aastat vana

Elukutse ja töökoht: vanur, II rühma puudega inimene

Perekonnaseis: abielus

Haiglasse vastuvõtmise kuupäev:

Diagnoos: tsirroos, II tüübi diabeet.

Kliiniline diagnoos: tsirroos, aktiivne faas.

Tüsistused: splenomegaalia, hepatomegaalia, portaalhüpertensioon.

Samaaegsed haigused: sapikivitõbi, krooniline kaltsuloosne koletsüstiit.

STAATUS TÄPSUSTAB SUBJEKTIIVI

Parema hüpohondriumi perioodilise valu kaebused, tõmbav iseloom, ilmnevad istudes, ei ole seotud söömisega. Ta märgib ka vasaku hüpohondriumi pidevaid valutavaid valusid, mis ei ole seotud söömise ja kehaasendiga, kellaaega. Kaebused jäikade jalgade üle õhtuti. Samuti märgib ta peavalu, mis esineb sageli öösel, puhkehetkel, valu ei lõpe tavaliselt millegagi, valu kestab mitu tundi. Väsimus, motiveerimata nõrkus, vähenenud töövõime, letargia. Kaalukaotus. Mao kiire täiskõhutunne ja täiskõhutunne, raskustunne ülakõhus, kõhupuhitus, ebastabiilne väljaheide. Iiveldus, kibedus suus, kuivus, rasvase toidu talumatus, värskelt küpsetatud muffinid, röhitsemine. Vähenenud libiido.

Selle haiguse algus ja areng

Peab ennast haigeks alates 1999. aastast, kui ta hakkas märkima parema hüpohondriumi raskust ja valu, iiveldust, isu häireid, üldist halb enesetunne. Järsk kaalukaotus 40 kilogrammi. Sellega seoses pöördus ta kohaliku arsti poole ja saadeti uuringutele kolmandasse linnahaiglasse, kus talle tehti maksa biopsia ning diagnoositi maksa tsirroos, aktiivne faas, veresoonte tüübi dekompensatsioon ja parenhüümi alakompensatsioon. Patsiendile määrati teine ​​puude rühm. Pärast ravi (Veroshpironi ja Tserukali võtmist) muutus patsient paremaks. Märtsis ja juulis oli patsiendil verejooks söögitoru veenidest, millega seoses ta viidi haiglasse. Pärast seda registreeriti ta gastroenteroloogi juures. Igal aastal raviti teda kliinikus haiglas. Viimane haiglaravi OKB gastroenteroloogilises osakonnas 2001. aasta veebruaris tsirroosi diagnoosiga, aktiivne faas, vaskulaarse tüübi dekompensatsioon. Uurimisel selgus: portaalse hüpertensiooni sündroom (meduuside pea, splenomegaalia, söögitoru veenilaiendid korduva verejooksuga, hüpersplenism) vastavalt kõhuõõne ultrahelile sel perioodil maks ei laienenud,

selle pind oli peenelt mugulaline. Oluliselt laienenud põrn 210x86 mm. Kõhuõõnes ei leitud vaba vedelikku. Üldises vereanalüüsis väheneb hemoglobiinisisaldus 77 g / l, raua sisaldus seerumis on 11,6 μm / l.

Ta sündis perre esimene laps alates esimesest rasedusest. Ta elas 1950. aastal Tomskis. Elas g. _____________________________________________Tomskis 1950. aastal. Aktiivselt spordiga seotud. Kuni 8 aastat elas ta puumajas, seejärel mugavas korteris. Toit on korrapärane, mitmekesine. Pärast kooli lõpetamist sai ta keskhariduse. Kohe pärast armees teenimist 21-aastaselt asus ta tööle Sibkabeli ettevõttes metsamehena (raske füüsilise tööga seotud töö, teurami keemiline tolm). 1991. aastal diagnoositi insuliinist sõltuv suhkurtõbi. Glükoositase tõusis 27mm / l-ni, see tundub hea tasemel 10–11 mmol / l. 1999. aastal diagnoositi bürool sapikivitõbi. Abielus, tal on kaks tervet last. Elamis- ja materiaalsed tingimused on praegu rahuldavad. Ema suri peritoniiti 76-aastaselt, isa müokardiinfarkti 80-aastaselt. Halvad harjumused: suitsetatud alates 7. eluaastast, suitsetamisest alates 30. eluaastast, kuritarvitamisest alates 21. eluaastani, enamasti kangeid jooke, patsiendi sõnul pole alkoholi tarvitanud alates 1999. aastast. Allergilisi reaktsioone ei ole täheldatud. Nakkuslik hepatiit, sugulisel teel levivad haigused, malaaria, tüüfus ja tuberkuloos eitavad. Viimase kuue kuu jooksul pole vereülekannet tehtud, hambaarsti ei ole ravitud, süste tehtud, ta ei läinud linnast välja ega olnud nakkushaigetega kokku puutunud. Eitab kodus esinevaid neuropsühhilisi haigusi ja sugulasi.

STAATUS EELDAB OBJEKTIIVI

Üldine seisund: mõõdukas

Pulss: 86 lööki minutis

Nahk: kahvatukollane, kuiv, turgor vähenenud

Limas: limaskesta silm on roosa, niiske, puhas. Skleera on kerge subektericity.

Nahaalune kude: Ülepaisutatud, ühtlaselt jaotunud, nähtavat turset pole.

• Submandibulaarne - ühekordne, pehme, elastne, liikuv, valutu on palpeeritav.
• Emakakael - mitte palpeeritav
• Subklaviaalne - mitte palpeeritav
• Aksillaarne - mitte palpeeritav
• Küünarnukk - mitte palpeeritav
• Inguinal - ei ole palpeeritav

Lihasüsteem: lihaskiht on hästi arenenud, lihastoonus on rahuldav, palpeerimisel valutu.

Luusüsteem: rüht on õige. Tavalise konfiguratsiooniga, sümmeetrilised liigendid täielikult, valutult. Kaasasündinud väärarengud puuduvad.

Pea: arenguanomaaliaid pole. Aju kolju on üle näo, palpatsioon on valutu.

Suuõõs: põskede limaskest, pehme ja kõva suulae, neelu tagumine sein ja palatinaalsed kaared on roosad, niisked, puhtad. Tonsiljad ei ulatu palatiini kaarest kaugemale. Desna pole muutunud. Tavalise suurusega keel, niiske, valge kattega, papillid silutud.

Kael: kael ja selle kontuurid pole deformeerunud, kilpnääre ei ole laienenud, vasodilatatsioon ja nähtav pulsatsioon puuduvad

Hingamine: nina kaudu hingamine, vaba, rütmiline, pinnapealne.

Hingamisviis: rind

Hingamissagedus: 18

Rindkere kuju: silindriline, korrapärane, sümmeetriline, epigastriline nurk - sirge, mõlemad rindkere pooled on võrdselt seotud hingamisega. Küünarnukid ja abaluud on sümmeetrilised. Abaluud asuvad rindkere tagumise seinaga tihedalt küljes. Ribide käik on kaldus. Subklaviaalsed ja subklaviaalsed fossaad on hästi määratletud. Ristidevahelised ruumid on jälgitavad

Sissehingamise suhe: sama

Abilihaste kaasamine hingamisse: ära osale

Käte uurimine: polüartriit, kellaklaasid ja trumlisõrmed nr.

Valupunktid: valupunktid puuduvad

Rindkere elastsus: elastsus säilib

Hääle värisemise määratlus: kopsude esi-, tagumine ja külgmine osa ei tugevne, samade sümmeetriliste osade kohal.

1. Võrdlev: kopsude eesmise, külgmise ja tagumise osa kohal sümmeetrilistes piirkondades on löökheli sama, kopsuheli.

Helilisuse gamma: salvestatud kõigi kopsude osakondadesse.

Topograafiline. Tippude kõrgus:

Emakakaela selgroolüli VII tasemel

poolt l. parasternalistlik - 6. ribi ülemine serv
poolt l. medioclavicularis- 5. ribi alumine serv
poolt l. axillaris ees - 6 ribi
poolt l. axillaris media- 7 ribi
poolt l. parema kopsu alumine piir:
tagumine- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Vasaku kopsu alumised piirid:
poolt l. parasternalistlik --
poolt l. medioclavicularis-——-
poolt l. axillaris ees - 7 ribi
poolt l. axillaris media- 9 ribi
poolt l. axillaris posterior- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Kopsu ülemine piir:
Esiosa 2 cm kõrgusel kaelarihma kohal.
Tagasi 7. emakakaela selgroolüli spinoosprotsessi tasemel.

Parema kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskmist aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Vasaku kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskjoone aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Võrdlus: kopsude esi-, tagumise ja külgmise osa kohal vesikulaarne hingamine.

Peamisele hingamismürale iseloomulik: vesikulaarne hingamine

Lisahelid: ei tuvastatud

Teisene hingamismüra: sekundaarset hingamismüra ei esine

Südame uurimine ja palpatsioon

Eend südame piirkonnas: südame piirkonnas ei esine eendit, südame ja epigastimaalse piirkonna nähtav pulsatsioon.

Apikaalne impulss: mitte palpeeritav

Parema vatsakese vajutus: ei tuvastatud

Treemor südames: ei tuvastatud

Palpatsioon: valusaid punkte pole

Südame suhtelise tuimuse piirid:

Vasakul - 5. roietevahelises ruumis 1 cm sissepoole keskklalavikulaarsest joonest

Paremal - neljandas rindadevahelises ruumis - 1,5 cm rinnaku paremast servast väljapoole

Ülemine - 3. ribi tasemel l vahel. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Südame absoluutse tuhmuse piirid:

Paremal - rinnaku vasakus servas
Ülemine - 4. ribi tasemel
Vasak - 2,5 cm südame suhtelise tuimuse piirist sissepoole

Vaskulaarne kimp ei ulatu rinnaku piiridest 1. ja 2. rinnanäärmevahelises ruumis.

Südame konfiguratsioon: normaalne

1. Toonide üldised omadused:

I toon ülaosas langeb kokku radiaalsetel ja unearteritel esineva pulsiga, on kuulda pärast pikka pausi, valjem, pikem ja madalam kui II toon.

II toon tugevneb kopsuarteri kohal, I tooni ja tonaalsuse kohal, seda kuuleb pärast pausi.

Ülaosas on süstoolne nurisemine.

2. Lõhkumine: pole kuulda

3. Klõpsake mitraalklapi avanemist: pole kuulnud

4. Galoprütm: puudub

JAradiaalne pulss radiaalsetel arteritel

mõlemal käel: sümmeetriline

puudus: pole määratud

veresoonte seina seisund: elastne

ABDOMINAALLIKE ORGANITE UURIMINE

Suurenenud suurus, osaleb hingamistoimingus, naba ei osale. „Meduuside pea” tüüpi veresoonte laienemisel on märke, täisverelised veenid on hästi nähtavad.

Pindmine: kõht on valus. Tugev valu paremal põrnas, vasakul mööda rinnakaare serva, määratakse vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes.

Sügav: kõht valulik, sile, elastne, liikuv.

Sigmoidne käärsool: sigmoidne käärsool palpeeritakse vasakpoolses iilealas elastse silindri kujul, lameda pinnaga 1,5 cm, liikuv, mitte kolisev, valutu.

Cecum: asub keskmiselt kolmandikul nabast kuni niudeluuharuni; läbimõõt 4cm.; elastne, sein on sile, ühtlane, piisav liikuvus; valutu müristamine määratud.

Käärsool: valulikkuse tõttu mitte palpeeritav

Mao kohal tuvastatakse madal tympanitis.

• Ülemine - 4. ribi tasemel piki kesk-klavikulaarset joont
• Vasakul - piki esisillaarset joont
• Paremal - vasakul parasternaalsel joonel
• Alumine - nabast 2 cm kõrgemal

Kõht on valus, sile, elastne, liikuv.

Äärmiselt valus serv palpeerus.

Maksa suurused Kurlovi järgi: mööda paremat keskklavikulaarset joont 20 cm, mööda eesmist keskjoont 15 cm, mööda vasakut rannikukaart 19 cm.

Maks ulatub rannikuarest 3 cm võrra kaugemale. Maksa serv on ümar, tiheda konsistentsiga, pind on peene mugulaga ja tugeva valuga.

Urineerimine ei ole häiritud. Nimmepiirkonnas nähtavaid muutusi ei leitud. Neerud ei ole palpeeritavad. Nimme kipituse sümptom piki nimmepiirkonda on negatiivne. Kusepõis ei lähe mõlemal pool häbemeluu alt välja..

Teadvus on selge, kõnet ei muudeta. Tundlikkus pole halvenenud. Käik ilma funktsioonideta. Säilivad neelu-, kõhu- ja kõõluse-periosteaalrefleksid. Koore sümptomid on negatiivsed. Silmamuna, õpilase seisund ja pupillide refleksid on normaalsed.

Tsirroosi ravi

Maksatsirroos on selle struktuuri pöördumatu rikkumine, mis on seotud hepatotsüütide (maksarakkude) kahjustuse ja sidekoe vohamisega (moodustuvad regenereerivad sõlmed). Selle tagajärjel ei saa elund täielikult töötada ja seetõttu ilmnevad mitmesugused komplikatsioonid. Ainult spetsialistid saavad haiguse progresseerumist ja negatiivsete tagajärgede arengut aeglustada. Just sellised arstid töötavad multidistsiplinaarses meditsiinikeskuses "Medicine 24/7".

Põhjused

• hepatiit;
• pikaajaline alkoholi kuritarvitamine;
• rasvumine;
• südamepuudulikkus;
• teatud ravimite võtmine;
• sapijuhade kahjustus.

Sümptomid

Maksatsirroos avaldub väga mitmekesises kliinikus:

• veenide laienemine kõhupiirkonnas;
• valu paremas hüpohondriumis;
• rindade suurenemine meestel;
• ämblikveenid;
• punased peopesad;
• iiveldus ja oksendamine;
• kõhulahtisus;
• verejooks jne.

Sümptomite raskusaste sõltub maksakoe kahjustuste massilisusest.

Ravi

„Medicine 24/7” on maksatsirroosi tänapäevase ravi kliinik, kus korraldatakse mitte ainult professionaalset arstiabi, vaid pakutakse ka kvaliteetset õendusabi. Sellistes tingimustes usub patsient, et haigus võib lüüa, ja kogenud meditsiinitöötajad aitavad teda selles kogu haiglaravi ajal..

Kuid ravi ei jätku ainult haiglas. Pärast kodust välja laskmist peab patsient võtma soovitatud ravimeid ja järgima dieeti, et vältida maksakoe edasist kahjustamist. Ja see aitab säilitada saavutatud terapeutilist tulemust õigel tasemel..

Maksa tervis

Tsirroosiga patsientide ambulatoorse ravi standardimine. Valgevene Vabariigis osutavad tsirroosiga patsientide ambulatoorset ravi peamiselt terapeudid, kuid haiguse mitmekülgsete ilmingute ja tüsistuste tõttu võib patsient saada ükskõik millise eriala arsti patsiendiks. Juhend sisaldab peamisi sätteid (haigusseisundite määratlused, diagnoosikriteeriumid, sõeluuringud ja jälgimismeetodid) ja ravitsükli algoritme maksatsirroosiga patsientide jaoks ambulatoorses keskkonnas.

HELL - vererõhk

ALT - alaniini aminotransferaas

AST - asparagiiniline aminotransferaas

AHL - lümfotsüütide absoluutarv

HCR - hepatotsellulaarne vähk

Seedetrakti

KMI - kehamassiindeks

MRI - magnetresonantstomograafia

MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

OITR - intensiivravi ja elustamise osakond

PBC - primaarne sapiteede tsirroos

PHGP - portaalne hüpertensiivne gastropaatia

PSE - portosüsteemne entsefalopaatia

PTI - protrombiini indeks

TKZHS - rasva voldi paksus triitsepsite kohal

TSCh - “numbrite sidumise test”

Ultraheli - ultraheli

Pulss - pulss

Leeliseline fosfataas - aluseline fosfataas

Juhendi kiidab Valgevene Vabariigi tervishoiuministeerium heaks ametliku dokumendina.

RHK-10

Maksahaigus (K70-K77)

& –32; K70 Alkohoolne maksahaigus

K70.0 maksa alkoholne rasvade degeneratsioon

K70.1 Alkohoolne hepatiit

K70.2 Alkohoolne fibroos ja maksa skleroos

K70.3 Maksa alkoholiline tsirroos

K70.4 Alkohoolne maksapuudulikkus

& –32; K71 Toksiline maksakahjustus

K71.0 Toksiline maksakahjustus koos kolestaasiga

K71.1 Toksiline maksakahjustus koos maksa nekroosiga

K71.2 Mürgine maksakahjustus, mis kulgeb ägeda hepatiidina

K71.3-71.5 Toksiline maksakahjustus kroonilise hepatiidina

K71.7 Toksiline maksakahjustus koos fibroosi ja tsirroosiga

& –32; K72 Maksapuudulikkus, mujal klassifitseerimata

K72.0 Äge ja alaäge maksapuudulikkus

& –32; K73 Mujal klassifitseerimata krooniline hepatiit

& –32; K74 Maksa fibroos ja tsirroos

K74.0 Maksa fibroos

K74.1 Maksa skleroos

K74.3 primaarne biliaarne tsirroos

K74.4 Teisene sapiteede tsirroos

K74.5 määratlemata sapiteede tsirroos

& –32; K75 Muud põletikulised maksahaigused

K75.2 mittespetsiifiline reaktiivne hepatiit

K75.3 mujal klassifitseerimata granulomatoosne hepatiit

& –32; K76 Muud maksahaigused

K76.0 Mujal klassifitseerimata maksa rasvane degeneratsioon

K76.1 Maksa krooniline passiivne arvukus

K76.2 Maksa tsentrilobulaarne hemorraagiline nekroos

K76.3 Maksainfarkt

K76.5 Veno-oklusiivne maksahaigus

K76.6 Portaalne hüpertensioon

K76.9 Muud täpsustatud maksahaigused

Fokaalne sõlmeline maksa hüperplaasia Hepatoptoos

ELUSKIRROSE VÕIMALIKUD Manifestid

Parameetrid	Omadused
Mis võib viia patsiendi arsti juurde?	Kollatõbi Kõhu suurenemine, tursed Parema hüpohondriumi valu ja ebamugavustunne Nõrkus Temperatuuri tõus Kaalukaotus Naha sügelus Ninaverejooksud
Mida saab patsiendil läbivaatuse ajal näha?	Kollatõbi Laienenud maks ja põrn Astsiit, hüdrotooraks, tursed Ämblikveenid Venoosne kollateraalsus eesmise kõhuseina küljes Alatalitluse märgid Hemorraagilised ilmingud Günekomastia
Mida saab teada instrumentaaluuringute käigus (ultraheli, FGDS)	Maksa koe ja veresoonte mustri suurenemine ja muutus Portaalsüsteemi veresoonte laienemine (vv. Portae, lienalis) Põrna laienemine Astsiit Venoosne kollateraalsus (söögitoru, magu)
Mida saab laboriuuringus tuvastada?	Suurenenud bilirubiini, ASAT, ALAT, aluselise fosfataasi, GGTP aktiivsus Hepatiidi viiruste seroloogilised markerid Aneemia, ESR-i kiirendus IPT vähendamine

Maksatsirroosi esmane diagnoosimine

Ambulatoorses staadiumis

Testgrupid	Testid
Kliiniline vereanalüüs (sealhulgas trombotsüüdid, retikulotsüüdid)
Biokeemiline vereanalüüs	ALT, AST, tümoolikatse, aluseline fosfataas, GGTP, albumiin
PTI
Viirusliku hepatiidi markerite vereanalüüs	HBsAg, antiHCV
Ultraheli skaneerimine
FGDS

Praktilised küsimused, millele tuleb vastata

Küsimused	Kommentaarid
Kas see on tõesti tsirroos?
Muude haiguste välistamiseks tuleks täiendavaid uuringuid teha või patsienti konsulteerida	Gastroenteroloogi, hematoloogi, kardioloogi, nakkushaiguste spetsialisti, neuroloogi jt konsultatsioonid..?
Milline on tsirroosi etioloogia?	Traditsiooniliste põhjuste (alkohol, viirused) puudumisel uuritakse hemokromatoosi, Wilsoni tõbe,1-antitrüpsiin ja teised.
Kas maksatsirroos on kompenseeritud?
Mis on tsirroosi raskusaste?
Kas tsirroos kompenseeritakse, kas patsient vajab haiglaravi?	Võimalikud eesmärgid: diagnoosi täpsustamine kõrge aktiivsus
Kui tsirroos kompenseeritakse, kas patsient vajab ambulatoorset ravi??	Võimalikud ravi eesmärgid: tegevuse peatamine komplikatsioonide ennetamine
Milline on patsiendi toitumisseisund?
Kui tsirroos on dekompenseerimata, millised tüsistused patsiendil tekivad?
Kas on mingeid näidustusi haiglaravil viibimiseks?
Kas patsient on võimeline töötama??
Millised ravimid on patsiendile vajalikud ambulatoorselt?
Millised on toitumise omadused?
Kuidas tuleks ravitulemusi ja kõrvaltoimeid jälgida??

LASTE-PUGHIRSIRISKI KAALUTUS

Märgid	1 punkt	2 punkti	3 punkti
Astsiit	ei	lihtne	väljendas
Entsefalopaatia	ei	I ja II kunst.	III ja IV kunst.
Seerumi albumiin (g / l)	> 35	28-35	51> 170
Protrombiini indeks	> 70	40-70	70%
Suremus veenilaiendite veritsuse korral	5%	kaheksateist protsenti	68%
Veenilaiendite veritsuse kordumise oht	25%	viiskümmend protsenti	75%
Suremus pärast kõhuõõneoperatsioone	250 in 1 mm 3	SBP kahtluse sümptomid

• Diureetikumide toime vähendamine
• PSE ägenemine
• Kõhupiirkonna seina pinge
• Suurendage T 0 keha

TurseFüüsilineHüdrotooraks

• Füüsilised uuringud
• Rentgenograafia

Heparto-neeru sündroom

• Diurees
• Karbamiid
• Kreatiniin
• Vähenenud uriinieritus
• Karbamiid ja kreatiniin tõusevad

Portosüsteemne entsefalopaatia

• Kliinilised andmed
• Psühhomeetrilised testid
• Teadvuse, käitumise ja intelligentsuse häired
• Neuroloogilised nähud (asteriks)
• Psochomeetriliste testide kõrvalekalded

GI verejooks

• Laboratoorsed andmed
• FGDS
• Kliinilised nähud
• Aneemia

Portaali hüpertensiivne gastropaatiaFGDSEndoskoopilised nähudHemorraagiline sündroom

• Füüsiline
• PTI
• Trombotsüüdid

Füüsilised andmedNakkuslike komplikatsioonide olemasolu

• Füüsiline
• Laboratoorsed andmed
• Rindkere röntgen
• Kliinilised sümptomid
• Leukotsütoos

Söömishäired

• Antropomeetriline (KMI, TKZhS)
• Labor (Albumin, AHL)
• Antropomeetriliste ja / või laboratoorsete parameetrite kõrvalekalded

Child-Pugh gravitatsioonireiting

ELAMU CIRROOSIGA PATSIENDI MUUDE SÜSTEEMIDE OMADUSED

Süsteemid	Omadused
Kardiovaskulaarsüsteem	Suurenenud südame väljund Vererõhu alandamine Suurenenud pulss Süsteemse vaskulaarse resistentsuse vähenemine "Tsirrootiline kardiomüopaatia"
Hingamiselundkond	Maksa hüdrotooraks Atelektaas Kopsu hüpertensioon Hepato-kopsu sündroom
Neerud	Neerude verevoolu vähenemine (neeru veresoonte ahenemine) GDS-i arendamise võimalus

TOITUMISKÕLBLIKKUSE KRITEERIUMID JA PÕHIMÕTE

Kriteeriumid		Puudulikkuse aste
		Norm	Lihtne	Keskmine	Raske
Kehamassi defitsiit,% KMI-st		10–15	16-25	> 26
TKZhS (mm)	Mehed	> 11,3	10 14,9	13,2 3	1600-4000	1200-1600	800-1200	0 keha täielik vereanalüüs

Patsientide ambulatoorse ravi üldpõhimõtted

KOMPENSEERITUD ELUKIRI

Parameetrid	Omadused
Toitumine
Füüsiline aktiivsus, piirates samas tõsist füüsilist koormust
Tegevus maksa funktsionaalse koe säilitamiseks	Alkoholist täielik loobumine Narkootikumide piiramine Lõpetage kontakt toksiinidega Parenteraalsete hepatiidiviirustega nakatumise ennetamine (sealhulgas invasiivsete sekkumiste mõistlik piiramine) Ravimid: Ademetioniin Silymarin Ursodeoksükoolhape Olulised fosfolipiidid
Narkootikumide piiramine
Füsioteraapia piirang
Taimse meditsiini piirang
Toidulisandi piirang
Naatrium mineraalvee kõrge piirang
Naatriumisisaldusega lahuste intravenoosse manustamise piiramine

HOSPITALISATSIOONI NÄIDUSTUSED

Osariigid	Haiglaravi koht
Esimene maksatsirroosi diagnoos	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Verejooks seedetrakti ülaosast	Kirurgiaosakond
Maksa parenhüümi kahjustuse progresseerumine	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Astsiidi areng Astsiidi progresseerumine Tulekindlate astsiitide teke	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
PSE I-II artikkel (raviefekti puudumine) PSE III-IV st.	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Neerufunktsiooni kahjustus	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Mõõdukas kuni raske aneemia	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Nakkuslikud tüsistused või nende tunnused (kopsupõletik, SBP jne)	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Raske hemorraagiline sündroom	Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond

ASCIT

Parameetrid	Omadused
Tegurid, mis võivad tsirroosiga patsiendil astsiiti provotseerida	Soolane toit Kõrge naatriumisisaldusega mineraalvesi Naatriumisisaldusega lahuste intravenoosne manustamine Alkoholi liig Verejooks Nakkus
Diagnoosimise kriteeriumid	Füüsikalised andmed (tundlikkus 33-50%) Ultraheli (võimaldab tuvastada 300 ml, keskendunud uuringuga - 100 ml vedelikku)
Kliinilised olukorrad	Mõõdukas astsiit Intensiivne astsiit Tulekindlad astsiidid
Astsiidiga seotud kliinilised olukorrad	Hüponatreemia sündroom Hepatoreenne sündroom Spontaanne bakteriaalne peritoniit
Astsiidi ambulatoorne ravi	Naatriumipiirang (õpetades patsienti jälgima toidus sisalduvat naatriumipiirangut): - ravi alguses + + Na +)	350-580
Mineraalvesi "Darida" (K + + Na +)	900–1400
Mineraalvesi "Frost" (K + + Na +)	400-650
Mineraalvesi "Minsk-2" (K + + Na +)	500–1100
Mineraalvesi "Minsk-4" (K + + Na +)	1100-1700
Mineraalvesi "Minsk-5" (K + + Na +)	300-1000

Naatriumisisaldus mõnedes infusioonilahendustes

Nimi

lahendusi

Tavaline maht, mlNaatriumisisaldus, mg

Hemodez

4002162

Polüglukiin

4001417

Reopoliglyukin

4001417

Reogluman

4001417Disol5001265

Trisool

4001224

Vamin

10002300

Infezol 40

1000925

NAATRIUMISISALDUS MÕNES RAVIMISES

Ettevalmistused

Naatriumisisaldus, mg

Amoksitsilliin, 1 g

Ampitsilliin, 1 g

Naatriumbensüülpenitsilliin, 1 g

Metronidasool, 1 g

Oksatsilliin, 1 g

Tsefasoliin, 1 g

Tseftasidiimi, 1 g

Tseftriaksooni, 1 g

Naatriumvesinikkarbonaat, 1 g

Vicalin, 1 tablett.

Alka-Seltzer, 1 hõõguv laud.

Astsiidi eraldumise ennustajad naatriumipiirangu taustal (ilma diureetikumideta)

Parameetrid	Omadused
Uus astsiit ja tursed
Äge astsiit
Astsiit, mis tekib pärast suure koguse naatriumi tarbimist	Kõrge naatriumisisaldusega mineraalvesi Antatsiidid Lahtistid
Maksa parenhüümi suhteliselt kerge kahjustus
Normaalne glomerulaarfiltratsioon
Naatriumi eritumine ööpäevas> 10 mekv / l

TEHNIKA SEIRE DIURETIKA KOHTA

Parameetrid	Toimimis- ja ohutuskriteeriumid	Kontrollisagedus
Kehamass	Kaalulangus peaks olema 1 kg päevas. astsiidi ja perifeerse ödeemiga patsientidel ja 500–750 g päevas. - ühe astsiidiga)	Igapäevane kaalumine
Seerumitestid: kreatiniin, naatrium, kaalium	Tavalised seerumi testi tulemused	1 kord kuus.
Neuropsühhiline staatus	PSE tunnuste puudumine, psühhomeetriliste testide tulemuste halvenemine	Igal patsiendi läbivaatusel

TERAPIA KAEBUSED DIURETIKA KOHTA

Tüsistused	Omadused
Diureetikumidest põhjustatud PSE	PSE areng muude provotseerivate tegurite puudumisel
Diureetikumidest põhjustatud neerupuudulikkus	Seerumi kreatiniinisisalduse suurenemine rohkem kui 100% või tasemeni üle 152 μmol / L diureetilisele ravile reageeriva astsiidiga patsientidel
Diureetikumidest põhjustatud hüponatreemia	Naatriumisisalduse vähenemine seerumis üle 10 mmol / L või alla 125 mmol / L
Diureetikumidest põhjustatud hüpo- või hüperkaleemia	Seerumi kaaliumikontsentratsiooni langus tasemele alla 3 mmol / L või tõus tasemeni üle 6 mmol / L

KORRALDATUD PINGELISE AKTSIITI ESIMENE KORRALDUS

Naatrium-spironolaktooni hospitaliseerimine või piiramine 100 mg / päevas. + Furosemiid 40 mg / päevas.

Mõõdukas naatriumipiirang: Võimaluse korral tuleb spironolaktooni järk-järguline ärajätmine.

Mõõdukas naatriumipiirang Spironolaktoon 100 mg / päevas. + Furosemiid 40 mg / päevas. Võimalusel furosemiidi, seejärel spironolaktooni järkjärguline kaotamine

DIUREETIKA VÄHENDATUD DOSOSID

1-4 päeva
Pole efekti	On efekt
4 päeva pärast	Haiglaravi

Piirake naatrium spironolaktooni 100–400 mg / päevas. + Furosemiid 40–160 mg / päevas.

Piirake naatrium spironolaktooni 100–400 mg / päevas. Võimaluse korral annuse järkjärguline vähendamine ja furosemiidi ärajätmine

Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage spironolaktooni annust järk-järgult

Kui võimalik, suurendage naatriumi tarbimist toiduga

ASTSIITI PARANDAMINE EDENDAMISEL

Spironolaktoon 100 mg / päevas.
Pole efekti	On efekt
2 nädala pärast	Spironolaktoon 100 mg / päevas. + Furosemiid 40 mg / päevas.	Mõõdukas naatriumipiirang - võimaluse korral furosemiidi järk-järguline lõpetamine.
Pole efekti	On efekt
4 päeva pärast	Spironolaktoon 200 mg / päevas. + Furosemiid 80 mg / päevas.	Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage annust järk-järgult ja tühistage furosemiid, seejärel spironolaktoon
Pole efekti	On efekt
4 päeva pärast	Spironolaktoon 300 mg / päevas. + Furosemiid 120 mg / päevas.	Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage annust järk-järgult ja tühistage furosemiid, seejärel spironolaktoon
Pole efekti	On efekt
4 päeva pärast	Spironolaktoon 400 mg / päevas. + Furosemiid 160 mg / päevas.	Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage annust järk-järgult ja tühistage furosemiid, seejärel spironolaktoon
4 päeva pärast	Diureetikumidega seotud komplikatsioonide mõju või areng puudub. Tulekindlad astsiidid

REFRAKTIIVNE ASTSIT

Parameetrid	Omadused
Definitsioon	Astsiit, mis ei mobiliseeru ega taastu varakult (sealhulgas pärast terapeutilist paratsenteesi) vastusena naatriumipiirangule ja diureetilisele ravile (kehakaalu langus alla 200 g päevas.) Intensiivse diureetilise ravi viimase nelja päeva jooksul (spironolaktoon 400 mg / päevas) ja furosemiid 160 mg / päevas.) või mille puhul ei ole võimalik vältida diureetikumidega seotud komplikatsioonide teket, mis segavad ravi diureetikumide efektiivsete annustega
Tulekindlate astsiitide põhjused ("mitte päris" tulekindlad)	Liigne naatriumi tarbimine (toitumishäired, hoolimatud kohtumised) Ebapiisavad diureetikumide annused Hüpokaleemia MSPVA-d
Tulekindlate astsiitide põhjused ("tõeliselt" tulekindlad ")	Maksa parenhüümi kahjustuse progresseerumine Spontaanne bakteriaalne peritoniit Budd-Chiari sündroom Chylous astsiidi teke
Ravi põhimõtted	Seeriaterapeutiline paratsentesis
Prognoos	Ainult 25% patsientidest elab 2 kuud

ISESEISEV BAKTERIAALNE PERITONITIS

Parameetrid	Omadused
Definitsioon	Nakatunud astsiit seedetrakti kahjustuste puudumisel
Mehhanism	Astsiidivedeliku nakatumise tagajärg mööduva baktereemia episoodide ajal vähenenud immuunsuse taustal. Patogeenide peamine reservuaar on jämesool
Riskitegurid	Rasked maksafunktsiooni häired Tsirroosi raskusaste C Madal valgu tase astsiidivedelikus (250 neutrofiili / mm 3 astsiidivedelikku
SBP kahtluse sümptomid	Diureetikumide toime vähendamine Portosüsteemse entsefalopaatia süvenemine Kõhuvalu |, eesmise kõhuseina pinge Suurendage T 0 keha
Ravi põhimõtted	Antibiootikumid parenteraalselt või suu kaudu
Prognoos	Suremus 30-50%

HEPATO-RENAL SÜNDROM

Parameetrid	Omadused
Definitsioon	Funktsionaalne äge neerupuudulikkus raske maksakahjustuse ja astsiidiga patsientidel
Mehhanism	Neeru vasokonstriktsioon
Diagnostilised kriteeriumid	Ägeda või kroonilise maksahaiguse esinemine koos raske maksapuudulikkuse ja portaalhüpertensiooniga Ägeda neerupuudulikkuse muude põhjuste puudumine (näiteks nefrotoksiliste ravimite, sealhulgas MSPVA-de, bakteriaalsed infektsioonid jne) võtmine Seedetrakti või neerude vedelikukaotuse puudumine (nt oksendamine ja kõhulahtisus, tugev diurees) Uriini kogus vähem kui 500 ml / päevas. Kuseteede obstruktsiooni ultraheli tunnuste puudumine
Ravi põhimõtted	Sümptomaatiline ravi
Prognoos	Suremus 95% (ilma maksa siirdamiseta)

PORTOSÜNTEE Entsefalopaatia

Parameetrid	Omadused
Definitsioon	Potentsiaalselt pöörduvate vaimsete ja neuroloogiliste ilmingute sündroomikompleks olemasoleva maksahaiguse taustal. Kui häiritud teadvus jõuab raskesse astmesse, kannab sündroom maksakooma nime
Peamised mehhanismid	Maksarakkude rike Portosüsteemne vere ümbersõit
Toksiini iseloomustus	Kas on lämmastikku sisaldavad Tuletatud seedetraktist: toodetud seedetrakti bakterite poolt või toidus Osalege portaalide ringluses Peab metaboliseeruma maksas Võimalik ületada hematoentsefaalbarjääri
Toksiinid	Ammoniaak Merkaptaanid, fenoolid Lühikese ahelaga rasvhapped Ained nagu bensodiasepiinid jne.. Lisaks on valesid neutrotransmittereid, mis tulenevad aminohapete tasakaalustamatusest (hargnenud defitsiit ja ülemäärane aromaatne sisaldus)
Manifestatsioonid	Neuropsühhiaatrilised häired Psühhomeetriliste testide kõrvalekalded

Maksa entsefalopaatia lõpetamine

Ainult psühhomeetriliste testide kõrvalekalded

Kraad	Teadvuse tase	Isiksus ja intellekt	Neuroloogilised sümptomid
0	Tavaline	Tavaline	Tavaline
Subkliiniline	Tavaline	Tavaline
1	Une ja ärkveloleku rütmi rikkumine	Mäluhäired, vähenenud tähelepanu, agitatsioon, ärevus	Asterixis, treemor, apraksia, halvenenud koordinatsioon, muutused käekirjas
2	Letargia, aeglased reageeringud	Ajaline desorientatsioon, amneesia, sobimatu käitumine	Asterixis, düsartria, vähenenud refleksid
3	Unisus kogu stuuporimiseni	Koht desorientatsioon, agressiivne käitumine	Asterixis, vähenenud refleksid, patoloogilised refleksid, lihaste jäikus
4	Kooma	Puuduvad	Decerebration

KLIINILISED LÄHENEMISVIISID PARANDAMISELE

PORTOSÜNTEE ENTSEFALOPAATIA

Parameetrid	Omadused
Muude neuropsühhiaatriliste häirete põhjuste välistamine	Neuroloogi konsultatsioon
Alkoholitarbimise fakti välistamine
Bensodiasepiinide ja teiste psühhotroopsete ravimite võtmise fakti välistamine
Lisaeksami vajaduse hindamine	Aju CT-uuring, nimmepunktsioon, ravimite uriinianalüüsid jne.
Provotseerivate tegurite aktiivne otsimine ja kõrvaldamine
Patsiendi ravikoha määramine (kliinik, haigla, ICU)
Dieedi optimaalse koguse määramine dieedis
Hargnenud aminohapped
Farmakoloogiliste preparaatide väljakirjutamine	Ravimid, mis vähendavad ammoniaagi teket soolestikus (laktuloos, imendumata antibiootikumid) Ravimid, mis soodustavad ammoniaagi liitumist uurea ja glutamiiniga („;;; ammoniaaki alandavad aminohapped“).

MITTE TOIDU VALGUSISISALDUS

10 g valku sisaldab:
50 g	vasikaliha	300 ml	piim
45-50 g	loomaliha	300 g	jogurt
50-60 g	sealiha	75 g	kodujuust
45 g	kana (rinnaga)	360 g	hapukoor
50 g	kalkunirind)	45 g	hollandi juust
35-50 g	singid	45 g	Vene juust
40-45 g	suitsuvorst	34 g	Leedu juust
90-60 g	keedetud vorst	80 g	kaerahelbed
100 g	vorstid	135 g	riis
35-75 g	vorstid	95 g	nisujahu
60 g	heeringas (filee)	100 g	kreekerid
60 g	tursk	100 g	müsli (keskmine)
60 g	lestad	90 g	pasta
50 g	sardiinid õlis	40-45 g	uba
70 g	kaaviar	35 g	päevalilleseemned
900 g	majonees	40 g	maapähklid
140 g	rukkileib	55 g	mandel
120 g	nisuleib	75 g	sarapuupähklid

PÕHISED PROGNOOSIVAD TEGURID

Tegurid

Mehhanismid Valgukoormus Kõhukinnisus Veritsus (veenilaiendid, seedetrakt, nina) Infektsioonid VereülekanneSuurenenud ammoniaagi tootmine Süsteemne alkaloos hüpokaleemiaAmmoniaagi suurenenud difusioon läbi hematoentsefaalbarjääri Dehüdratsioon (vedeliku piiramine, diureetiline toime, liigne paratsentesis, kõhulahtisus) Arteriaalne hüpotensioon AneemiaMaksa hüpoksia tõttu vähenenud toksiini metabolism Bensodiasepiinide ja teiste psühhotroopsete ravimite võtmineBensodiasepiini retseptorite aktiveerimine Maksa parenhüümi kahjustuse progresseerumineToksiinide metabolismi vähenemine maksas

PORTOSÜNTEE ENTSEFALOPAATIA I - II st.

1-5 päeva		Valkude sisaldus toidus 1 g / kg päevas Laktuloos väljaheite kontrolli all (piisava annuse märk - 3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiin 5-20 g päevas intravenoosselt või Metronidasool 750 mg päevas või kombinatsioonid: Laktuloos + Ornitiin Laktuloos + Metronidasool Laktuloos + Metronidasooli IV hargnenud aminohapped
Manifesti PSE säilimine või süvendamine	Manifesti PSE peatamine
Pärast 5. päeva		Haiglaravi			TSC täitmine
TST aeg 40 sekundit - kõik C-klassi patsiendid
Neuropsühholoogilise seisundi ja TSC jälgimine patsiendi igal uuringul				Varjatud PSE algoritm

LATENTSE SADAMA SÜSTEEMI HALDAMINE

Entsefalopaatiad

Kui enne patsiendi järgmist uurimist või ilmse PSE tekkimist tuvastatakse varjatud PSE

Toidus sisalduv valk 1–1,5 g / kg / päevas. Taimse valgu eelistamine Hargnenud ahelaga aminohapete valmististes laktuloos väljaheite kontrolli all (3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiin - kuni 9 g / päevas

40 sekundit klasside A ja B patsientidel Kõik C-klassi patsiendid

PSE I-II arendamine.

PSE III-IV arendamine.

Ravimi ärajätmine

Valk 1–1,5 g / kg päevas Laktuloos kontrolli all väljaheites (3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiin kuni 9 g päevas suu kaudu

PSE I - II algoritm

Haiglaravi

PORTOSÜSTEEMI ENTSEFALOPAATIA VÄLTIMINE

Igal patsiendi läbivaatusel hinnatakse järgmist: - tsirroosi raskusastet - neuropsühhoosse seisundi seisundit - TSC täitmise aega

Vallandavate tegurite ennetamine Agressiivne diureetikumravi Liigne valkude tarbimine toiduga Bensodiasepiinide ja teiste psühhotroopsete ravimite vastuvõtmine Kõhukinnisus Dehüdratsioon, hüpokaleemia jne..

Funktsionaalse maksakoe säilitamine

Kõigil C-klassi patsientidel ja provotseerivate tegurite esinemisel on toidus valku 1–1,5 g / kg päevas, eelistatakse taimse valgu hargnenud ahelaga aminohappepreparaate sissepoole või laktuloosi väljaheitekontrolli all (3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiini kuni 9 g / päeva sees

Muutus kliinilises pildis: neuropsühhoosse seisundi muutus Tsirroosi raskusastme tõus C-ni TSC-aja pikenemine

TSC aeg> 40 sek. klasside A ja B patsientidel Kõik C-klassi patsiendid

PSE I-II arendamine.

PSE III-IV arendamine.

Varjatud PSE algoritm

PSE I - II algoritm

Haiglaravi

ESIMENE EPISODE ENNETAMINE

JA KORDUV VARIKOOSIVÄRV

punaste märkidega 3. Pärast veenilaiendite veritsuse episoodi

Ettevalmistused	Annused ja manustamisviis
Propranolool	80 mg päevas suu kaudu, algannus 320 mg päevas suu kaudu, maksimaalne annus

PORTALI HÜPSERTSIOONI GASTROPAATIA

Parameetrid	Omadused
Definitsioon	Portaalhüpertensiooniga patsientide sündroom, mida iseloomustab mao limaskesta spetsiifiline kahjustus koos iseloomulike kliiniliste sümptomite olemasolu või puudumisega
Levimus	Patsientidel: äsja diagnoositud tsirroosiga - 56% kellel on anamneesis tsirroos ilma veritsuseta - 75% veenilaiendite veritsusega - 91%
Kliinilised ilmingud	Võimalik mao düspepsia sündroom
FGDS	Limaskesta "mosaiik" Punased punktid läbimõõduga 1 mm "Punased sildid"
Kliiniline tähtsus	Võimalik ägeda või kroonilise verejooksu allikas
Ravi	Propranolool 40-320 mg / päevas. vererõhu ja pulsi kontrolli all

INFEKTIIVSED KAEBUSED

Maksatsirroosiga patsientidel

Infektsioonid	Sagedus
Spontaanne bakteriaalne peritoniit	25%
Kuseteede infektsioon	kakskümmend protsenti
Kopsupõletik	viisteist protsenti
Spontaanne baktereemia	viisteist protsenti
Rinnakelme spontaanne empüema
Cholangiit, nakkav endokardiit, sepsis, meningiit jne..	Haruldane

Ennetav antibakteriaalne teraapia

Kliinilised olukorrad	Ettevalmistused, annused, kursused
Tsirroosiga patsiendid hospitaliseeriti seedetrakti verejooksuga	Norfloksatsiin 400 mg 2 korda päevas, eelistatavalt kuni 7 päeva (või vähem, kui patsient tühjendatakse) Tsiprofloksatsiin suu kaudu või iv võib olla aktsepteeritav alternatiiv.
Tsirroosiga patsiendid, kellel on olnud SBP peatatud episood	Norfloksatsiin suu kaudu 400 mg 1 kord päevas Tsiprofloksatsiin või levofloksatsiin annuses 250 mg 1 kord päevas Ennetamine tühistatakse järgmistel juhtudel: a) astsiidi likvideerimine b) surm
Tsirroosiga patsiendid, kellel on astsiit ja mida ei hospitaliseerita seedetrakti verejooksu episoodiga Astsiidtsirroosiga patsiendid, kellel ei olnud varem olnud SBP-d	Antibakteriaalne ravi ei ole näidustatud.

RAVI RAVIMITE LOETELU

Maksatsirroosiga patsiendid ambulatoorsetes tingimustes

Mõned omandilised nimed

Rahvusvaheline nimi