Maks ja selle tervis

Vanus 52 aastat vana

Elukutse ja töökoht: vanur, II rühma puudega inimene

Perekonnaseis: abielus

Haiglasse vastuvõtmise kuupäev:

Diagnoos: tsirroos, II tüübi diabeet.

Kliiniline diagnoos: tsirroos, aktiivne faas.

Tüsistused: splenomegaalia, hepatomegaalia, portaalhüpertensioon.

Samaaegsed haigused: sapikivitõbi, krooniline kaltsuloosne koletsüstiit.

STAATUS TÄPSUSTAB SUBJEKTIIVI

Parema hüpohondriumi perioodilise valu kaebused, tõmbav iseloom, ilmnevad istudes, ei ole seotud söömisega. Ta märgib ka vasaku hüpohondriumi pidevaid valutavaid valusid, mis ei ole seotud söömise ja kehaasendiga, kellaaega. Kaebused jäikade jalgade üle õhtuti. Samuti märgib ta peavalu, mis esineb sageli öösel, puhkehetkel, valu ei lõpe tavaliselt millegagi, valu kestab mitu tundi. Väsimus, motiveerimata nõrkus, vähenenud töövõime, letargia. Kaalukaotus. Mao kiire täiskõhutunne ja täiskõhutunne, raskustunne ülakõhus, kõhupuhitus, ebastabiilne väljaheide. Iiveldus, kibedus suus, kuivus, rasvase toidu talumatus, värskelt küpsetatud muffinid, röhitsemine. Vähenenud libiido.

Selle haiguse algus ja areng

Peab ennast haigeks alates 1999. aastast, kui ta hakkas märkima parema hüpohondriumi raskust ja valu, iiveldust, isu häireid, üldist halb enesetunne. Järsk kaalukaotus 40 kilogrammi. Sellega seoses pöördus ta kohaliku arsti poole ja saadeti uuringutele kolmandasse linnahaiglasse, kus talle tehti maksa biopsia ning diagnoositi maksa tsirroos, aktiivne faas, veresoonte tüübi dekompensatsioon ja parenhüümi alakompensatsioon. Patsiendile määrati teine ​​puude rühm. Pärast ravi (Veroshpironi ja Tserukali võtmist) muutus patsient paremaks. Märtsis ja juulis oli patsiendil verejooks söögitoru veenidest, millega seoses ta viidi haiglasse. Pärast seda registreeriti ta gastroenteroloogi juures. Igal aastal raviti teda kliinikus haiglas. Viimane haiglaravi OKB gastroenteroloogilises osakonnas 2001. aasta veebruaris tsirroosi diagnoosiga, aktiivne faas, vaskulaarse tüübi dekompensatsioon. Uurimisel selgus: portaalse hüpertensiooni sündroom (meduuside pea, splenomegaalia, söögitoru veenilaiendid korduva verejooksuga, hüpersplenism) vastavalt kõhuõõne ultrahelile sel perioodil maks ei laienenud,

selle pind oli peenelt mugulaline. Oluliselt laienenud põrn 210x86 mm. Kõhuõõnes ei leitud vaba vedelikku. Üldises vereanalüüsis väheneb hemoglobiinisisaldus 77 g / l, raua sisaldus seerumis on 11,6 μm / l.

Ta sündis perre esimene laps alates esimesest rasedusest. Ta elas 1950. aastal Tomskis. Elas g. _____________________________________________Tomskis 1950. aastal. Aktiivselt spordiga seotud. Kuni 8 aastat elas ta puumajas, seejärel mugavas korteris. Toit on korrapärane, mitmekesine. Pärast kooli lõpetamist sai ta keskhariduse. Kohe pärast armees teenimist 21-aastaselt asus ta tööle Sibkabeli ettevõttes metsamehena (raske füüsilise tööga seotud töö, teurami keemiline tolm). 1991. aastal diagnoositi insuliinist sõltuv suhkurtõbi. Glükoositase tõusis 27mm / l-ni, see tundub hea tasemel 10–11 mmol / l. 1999. aastal diagnoositi bürool sapikivitõbi. Abielus, tal on kaks tervet last. Elamis- ja materiaalsed tingimused on praegu rahuldavad. Ema suri peritoniiti 76-aastaselt, isa müokardiinfarkti 80-aastaselt. Halvad harjumused: suitsetatud alates 7. eluaastast, suitsetamisest alates 30. eluaastast, kuritarvitamisest alates 21. eluaastani, enamasti kangeid jooke, patsiendi sõnul pole alkoholi tarvitanud alates 1999. aastast. Allergilisi reaktsioone ei ole täheldatud. Nakkuslik hepatiit, sugulisel teel levivad haigused, malaaria, tüüfus ja tuberkuloos eitavad. Viimase kuue kuu jooksul pole vereülekannet tehtud, hambaarsti ei ole ravitud, süste tehtud, ta ei läinud linnast välja ega olnud nakkushaigetega kokku puutunud. Eitab kodus esinevaid neuropsühhilisi haigusi ja sugulasi.

STAATUS EELDAB OBJEKTIIVI

Üldine seisund: mõõdukas

Pulss: 86 lööki minutis

Nahk: kahvatukollane, kuiv, turgor vähenenud

Limas: limaskesta silm on roosa, niiske, puhas. Skleera on kerge subektericity.

Nahaalune kude: Ülepaisutatud, ühtlaselt jaotunud, nähtavat turset pole.

  • Submandibulaarne - ühekordne, pehme, elastne, liikuv, valutu on palpeeritav.
  • Emakakael - mitte palpeeritav
  • Subklaviaalne - mitte palpeeritav
  • Aksillaarne - mitte palpeeritav
  • Küünarnukk - mitte palpeeritav
  • Inguinal - ei ole palpeeritav

Lihasüsteem: lihaskiht on hästi arenenud, lihastoonus on rahuldav, palpeerimisel valutu.

Luusüsteem: rüht on õige. Tavalise konfiguratsiooniga, sümmeetrilised liigendid täielikult, valutult. Kaasasündinud väärarengud puuduvad.

Pea: arenguanomaaliaid pole. Aju kolju on üle näo, palpatsioon on valutu.

Suuõõs: põskede limaskest, pehme ja kõva suulae, neelu tagumine sein ja palatinaalsed kaared on roosad, niisked, puhtad. Tonsiljad ei ulatu palatiini kaarest kaugemale. Desna pole muutunud. Tavalise suurusega keel, niiske, valge kattega, papillid silutud.

Kael: kael ja selle kontuurid pole deformeerunud, kilpnääre ei ole laienenud, vasodilatatsioon ja nähtav pulsatsioon puuduvad

Hingamine: nina kaudu hingamine, vaba, rütmiline, pinnapealne.

Hingamisviis: rind

Hingamissagedus: 18

Rindkere kuju: silindriline, korrapärane, sümmeetriline, epigastriline nurk - sirge, mõlemad rindkere pooled on võrdselt seotud hingamisega. Küünarnukid ja abaluud on sümmeetrilised. Abaluud asuvad rindkere tagumise seinaga tihedalt küljes. Ribide käik on kaldus. Subklaviaalsed ja subklaviaalsed fossaad on hästi määratletud. Ristidevahelised ruumid on jälgitavad

Sissehingamise suhe: sama

Abilihaste kaasamine hingamisse: ära osale

Käte uurimine: polüartriit, kellaklaasid ja trumlisõrmed nr.

Valupunktid: valupunktid puuduvad

Rindkere elastsus: elastsus säilib

Hääle värisemise määratlus: kopsude esi-, tagumine ja külgmine osa ei tugevne, samade sümmeetriliste osade kohal.

  1. Võrdlev: kopsude eesmise, külgmise ja tagumise osa kohal sümmeetrilistes piirkondades on löökheli sama, kopsuheli.

Helilisuse gamma: salvestatud kõigi kopsude osakondadesse.

Topograafiline. Tippude kõrgus:

Emakakaela selgroolüli VII tasemel

poolt l. parasternalistlik - 6. ribi ülemine serv
poolt l. medioclavicularis- 5. ribi alumine serv
poolt l. axillaris ees - 6 ribi
poolt l. axillaris media- 7 ribi
poolt l. parema kopsu alumine piir:
tagumine- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Vasaku kopsu alumised piirid:
poolt l. parasternalistlik --
poolt l. medioclavicularis-——-
poolt l. axillaris ees - 7 ribi
poolt l. axillaris media- 9 ribi
poolt l. axillaris posterior- 9 ribi
poolt l. scapuiaris- 10 ribi
poolt l. paravertebralis - 11. rindkere selgroolüli spinoosprotsessi tasemel

Kopsu ülemine piir:
Esiosa 2 cm kõrgusel kaelarihma kohal.
Tagasi 7. emakakaela selgroolüli spinoosprotsessi tasemel.

Parema kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskmist aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Vasaku kopsu alumise kopsuvarre aktiivne liikuvus piki keskjoone aksillaarjoont:
inspiratsioonil 4 cm
ekspiratoorne 4 cm

Võrdlus: kopsude esi-, tagumise ja külgmise osa kohal vesikulaarne hingamine.

Peamisele hingamismürale iseloomulik: vesikulaarne hingamine

Lisahelid: ei tuvastatud

Teisene hingamismüra: sekundaarset hingamismüra ei esine

Südame uurimine ja palpatsioon

Eend südame piirkonnas: südame piirkonnas ei esine eendit, südame ja epigastimaalse piirkonna nähtav pulsatsioon.

Apikaalne impulss: mitte palpeeritav

Parema vatsakese vajutus: ei tuvastatud

Treemor südames: ei tuvastatud

Palpatsioon: valusaid punkte pole

Südame suhtelise tuimuse piirid:

Vasakul - 5. roietevahelises ruumis 1 cm sissepoole keskklalavikulaarsest joonest

Paremal - neljandas rindadevahelises ruumis - 1,5 cm rinnaku paremast servast väljapoole

Ülemine - 3. ribi tasemel l vahel. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Südame absoluutse tuhmuse piirid:

Paremal - rinnaku vasakus servas
Ülemine - 4. ribi tasemel
Vasak - 2,5 cm südame suhtelise tuimuse piirist sissepoole

Vaskulaarne kimp ei ulatu rinnaku piiridest 1. ja 2. rinnanäärmevahelises ruumis.

Südame konfiguratsioon: normaalne

1. Toonide üldised omadused:

I toon ülaosas langeb kokku radiaalsetel ja unearteritel esineva pulsiga, on kuulda pärast pikka pausi, valjem, pikem ja madalam kui II toon.

II toon tugevneb kopsuarteri kohal, I tooni ja tonaalsuse kohal, seda kuuleb pärast pausi.

Ülaosas on süstoolne nurisemine.

2. Lõhkumine: pole kuulda

3. Klõpsake mitraalklapi avanemist: pole kuulnud

4. Galoprütm: puudub

JAradiaalne pulss radiaalsetel arteritel

mõlemal käel: sümmeetriline

puudus: pole määratud

veresoonte seina seisund: elastne

ABDOMINAALLIKE ORGANITE UURIMINE

Suurenenud suurus, osaleb hingamistoimingus, naba ei osale. „Meduuside pea” tüüpi veresoonte laienemisel on märke, täisverelised veenid on hästi nähtavad.

Pindmine: kõht on valus. Tugev valu paremal põrnas, vasakul mööda rinnakaare serva, määratakse vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes.

Sügav: kõht valulik, sile, elastne, liikuv.

Sigmoidne käärsool: sigmoidne käärsool palpeeritakse vasakpoolses iilealas elastse silindri kujul, lameda pinnaga 1,5 cm, liikuv, mitte kolisev, valutu.

Cecum: asub keskmiselt kolmandikul nabast kuni niudeluuharuni; läbimõõt 4cm.; elastne, sein on sile, ühtlane, piisav liikuvus; valutu müristamine määratud.

Käärsool: valulikkuse tõttu mitte palpeeritav

Mao kohal tuvastatakse madal tympanitis.

  • Ülemine - 4. ribi tasemel piki kesk-klavikulaarset joont
  • Vasakul - piki esisillaarset joont
  • Paremal - vasakul parasternaalsel joonel
  • Alumine - nabast 2 cm kõrgemal

Kõht on valus, sile, elastne, liikuv.

Äärmiselt valus serv palpeerus.

Maksa suurused Kurlovi järgi: mööda paremat keskklavikulaarset joont 20 cm, mööda eesmist keskjoont 15 cm, mööda vasakut rannikukaart 19 cm.

Maks ulatub rannikuarest 3 cm võrra kaugemale. Maksa serv on ümar, tiheda konsistentsiga, pind on peene mugulaga ja tugeva valuga.

Urineerimine ei ole häiritud. Nimmepiirkonnas nähtavaid muutusi ei leitud. Neerud ei ole palpeeritavad. Nimme kipituse sümptom piki nimmepiirkonda on negatiivne. Kusepõis ei lähe mõlemal pool häbemeluu alt välja..

Teadvus on selge, kõnet ei muudeta. Tundlikkus pole halvenenud. Käik ilma funktsioonideta. Säilivad neelu-, kõhu- ja kõõluse-periosteaalrefleksid. Koore sümptomid on negatiivsed. Silmamuna, õpilase seisund ja pupillide refleksid on normaalsed.

Tsirroosi ravi

Maksatsirroos on selle struktuuri pöördumatu rikkumine, mis on seotud hepatotsüütide (maksarakkude) kahjustuse ja sidekoe vohamisega (moodustuvad regenereerivad sõlmed). Selle tagajärjel ei saa elund täielikult töötada ja seetõttu ilmnevad mitmesugused komplikatsioonid. Ainult spetsialistid saavad haiguse progresseerumist ja negatiivsete tagajärgede arengut aeglustada. Just sellised arstid töötavad multidistsiplinaarses meditsiinikeskuses "Medicine 24/7".

Põhjused

  • hepatiit;
  • pikaajaline alkoholi kuritarvitamine;
  • rasvumine;
  • südamepuudulikkus;
  • teatud ravimite võtmine;
  • sapijuhade kahjustus.

Sümptomid

Maksatsirroos avaldub väga mitmekesises kliinikus:

  • veenide laienemine kõhupiirkonnas;
  • valu paremas hüpohondriumis;
  • rindade suurenemine meestel;
  • ämblikveenid;
  • punased peopesad;
  • iiveldus ja oksendamine;
  • kõhulahtisus;
  • verejooks jne.

Sümptomite raskusaste sõltub maksakoe kahjustuste massilisusest.

Ravi

„Medicine 24/7” on maksatsirroosi tänapäevase ravi kliinik, kus korraldatakse mitte ainult professionaalset arstiabi, vaid pakutakse ka kvaliteetset õendusabi. Sellistes tingimustes usub patsient, et haigus võib lüüa, ja kogenud meditsiinitöötajad aitavad teda selles kogu haiglaravi ajal..

Kuid ravi ei jätku ainult haiglas. Pärast kodust välja laskmist peab patsient võtma soovitatud ravimeid ja järgima dieeti, et vältida maksakoe edasist kahjustamist. Ja see aitab säilitada saavutatud terapeutilist tulemust õigel tasemel..

Maksa tervis

Tsirroosiga patsientide ambulatoorse ravi standardimine. Valgevene Vabariigis osutavad tsirroosiga patsientide ambulatoorset ravi peamiselt terapeudid, kuid haiguse mitmekülgsete ilmingute ja tüsistuste tõttu võib patsient saada ükskõik millise eriala arsti patsiendiks. Juhend sisaldab peamisi sätteid (haigusseisundite määratlused, diagnoosikriteeriumid, sõeluuringud ja jälgimismeetodid) ja ravitsükli algoritme maksatsirroosiga patsientide jaoks ambulatoorses keskkonnas.

HELL - vererõhk

ALT - alaniini aminotransferaas

AST - asparagiiniline aminotransferaas

AHL - lümfotsüütide absoluutarv

HCR - hepatotsellulaarne vähk

Seedetrakti

KMI - kehamassiindeks

MRI - magnetresonantstomograafia

MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

OITR - intensiivravi ja elustamise osakond

PBC - primaarne sapiteede tsirroos

PHGP - portaalne hüpertensiivne gastropaatia

PSE - portosüsteemne entsefalopaatia

PTI - protrombiini indeks

TKZHS - rasva voldi paksus triitsepsite kohal

TSCh - “numbrite sidumise test”

Ultraheli - ultraheli

Pulss - pulss

Leeliseline fosfataas - aluseline fosfataas

Juhendi kiidab Valgevene Vabariigi tervishoiuministeerium heaks ametliku dokumendina.

RHK-10

Maksahaigus (K70-K77)

& –32; K70 Alkohoolne maksahaigus

K70.0 maksa alkoholne rasvade degeneratsioon

K70.1 Alkohoolne hepatiit

K70.2 Alkohoolne fibroos ja maksa skleroos

K70.3 Maksa alkoholiline tsirroos

K70.4 Alkohoolne maksapuudulikkus

& –32; K71 Toksiline maksakahjustus

K71.0 Toksiline maksakahjustus koos kolestaasiga

K71.1 Toksiline maksakahjustus koos maksa nekroosiga

K71.2 Mürgine maksakahjustus, mis kulgeb ägeda hepatiidina

K71.3-71.5 Toksiline maksakahjustus kroonilise hepatiidina

K71.7 Toksiline maksakahjustus koos fibroosi ja tsirroosiga

& –32; K72 Maksapuudulikkus, mujal klassifitseerimata

K72.0 Äge ja alaäge maksapuudulikkus

& –32; K73 Mujal klassifitseerimata krooniline hepatiit

& –32; K74 Maksa fibroos ja tsirroos

K74.0 Maksa fibroos

K74.1 Maksa skleroos

K74.3 primaarne biliaarne tsirroos

K74.4 Teisene sapiteede tsirroos

K74.5 määratlemata sapiteede tsirroos

& –32; K75 Muud põletikulised maksahaigused

K75.2 mittespetsiifiline reaktiivne hepatiit

K75.3 mujal klassifitseerimata granulomatoosne hepatiit

& –32; K76 Muud maksahaigused

K76.0 Mujal klassifitseerimata maksa rasvane degeneratsioon

K76.1 Maksa krooniline passiivne arvukus

K76.2 Maksa tsentrilobulaarne hemorraagiline nekroos

K76.3 Maksainfarkt

K76.5 Veno-oklusiivne maksahaigus

K76.6 Portaalne hüpertensioon

K76.9 Muud täpsustatud maksahaigused

Fokaalne sõlmeline maksa hüperplaasia Hepatoptoos

ELUSKIRROSE VÕIMALIKUD Manifestid

ParameetridOmadused
Mis võib viia patsiendi arsti juurde?
  • Kollatõbi
  • Kõhu suurenemine, tursed
  • Parema hüpohondriumi valu ja ebamugavustunne
  • Nõrkus
  • Temperatuuri tõus
  • Kaalukaotus
  • Naha sügelus
  • Ninaverejooksud
Mida saab patsiendil läbivaatuse ajal näha?
  • Kollatõbi
  • Laienenud maks ja põrn
  • Astsiit, hüdrotooraks, tursed
  • Ämblikveenid
  • Venoosne kollateraalsus eesmise kõhuseina küljes
  • Alatalitluse märgid
  • Hemorraagilised ilmingud
  • Günekomastia
Mida saab teada instrumentaaluuringute käigus (ultraheli, FGDS)
  • Maksa koe ja veresoonte mustri suurenemine ja muutus
  • Portaalsüsteemi veresoonte laienemine (vv. Portae, lienalis)
  • Põrna laienemine
  • Astsiit
  • Venoosne kollateraalsus (söögitoru, magu)
Mida saab laboriuuringus tuvastada?
  • Suurenenud bilirubiini, ASAT, ALAT, aluselise fosfataasi, GGTP aktiivsus
  • Hepatiidi viiruste seroloogilised markerid
  • Aneemia, ESR-i kiirendus
  • IPT vähendamine

Maksatsirroosi esmane diagnoosimine

Ambulatoorses staadiumis

TestgrupidTestid
Kliiniline vereanalüüs (sealhulgas trombotsüüdid, retikulotsüüdid)
Biokeemiline vereanalüüsALT, AST, tümoolikatse, aluseline fosfataas, GGTP, albumiin
PTI
Viirusliku hepatiidi markerite vereanalüüsHBsAg, antiHCV
Ultraheli skaneerimine
FGDS

Praktilised küsimused, millele tuleb vastata

KüsimusedKommentaarid
Kas see on tõesti tsirroos?
Muude haiguste välistamiseks tuleks täiendavaid uuringuid teha või patsienti konsulteeridaGastroenteroloogi, hematoloogi, kardioloogi, nakkushaiguste spetsialisti, neuroloogi jt konsultatsioonid..?
Milline on tsirroosi etioloogia?Traditsiooniliste põhjuste (alkohol, viirused) puudumisel uuritakse hemokromatoosi, Wilsoni tõbe,1-antitrüpsiin ja teised.
Kas maksatsirroos on kompenseeritud?
Mis on tsirroosi raskusaste?
Kas tsirroos kompenseeritakse, kas patsient vajab haiglaravi?Võimalikud eesmärgid:

  • diagnoosi täpsustamine
  • kõrge aktiivsus
Kui tsirroos kompenseeritakse, kas patsient vajab ambulatoorset ravi??Võimalikud ravi eesmärgid:

  • tegevuse peatamine
  • komplikatsioonide ennetamine
Milline on patsiendi toitumisseisund?
Kui tsirroos on dekompenseerimata, millised tüsistused patsiendil tekivad?
Kas on mingeid näidustusi haiglaravil viibimiseks?
Kas patsient on võimeline töötama??
Millised ravimid on patsiendile vajalikud ambulatoorselt?
Millised on toitumise omadused?
Kuidas tuleks ravitulemusi ja kõrvaltoimeid jälgida??

LASTE-PUGHIRSIRISKI KAALUTUS

Märgid1 punkt2 punkti3 punkti
Astsiiteilihtneväljendas
EntsefalopaatiaeiI ja II kunst.III ja IV kunst.
Seerumi albumiin (g / l)> 3528-3551> 170
Protrombiini indeks> 7040-7070%
Suremus veenilaiendite veritsuse korral5%kaheksateist protsenti68%
Veenilaiendite veritsuse kordumise oht25%viiskümmend protsenti75%
Suremus pärast kõhuõõneoperatsioone250 in 1 mm 3SBP kahtluse sümptomid
  • Diureetikumide toime vähendamine
  • PSE ägenemine
  • Kõhupiirkonna seina pinge
  • Suurendage T 0 keha
TurseFüüsilineHüdrotooraks
  • Füüsilised uuringud
  • Rentgenograafia
Heparto-neeru sündroom
  • Diurees
  • Karbamiid
  • Kreatiniin
  • Vähenenud uriinieritus
  • Karbamiid ja kreatiniin tõusevad
Portosüsteemne entsefalopaatia
  • Kliinilised andmed
  • Psühhomeetrilised testid
  • Teadvuse, käitumise ja intelligentsuse häired
  • Neuroloogilised nähud (asteriks)
  • Psochomeetriliste testide kõrvalekalded
GI verejooks
  • Laboratoorsed andmed
  • FGDS
  • Kliinilised nähud
  • Aneemia
Portaali hüpertensiivne gastropaatiaFGDSEndoskoopilised nähudHemorraagiline sündroom
  • Füüsiline
  • PTI
  • Trombotsüüdid
Füüsilised andmedNakkuslike komplikatsioonide olemasolu
  • Füüsiline
  • Laboratoorsed andmed
  • Rindkere röntgen
  • Kliinilised sümptomid
  • Leukotsütoos
Söömishäired
  • Antropomeetriline (KMI, TKZhS)
  • Labor (Albumin, AHL)
  • Antropomeetriliste ja / või laboratoorsete parameetrite kõrvalekalded
Child-Pugh gravitatsioonireiting

ELAMU CIRROOSIGA PATSIENDI MUUDE SÜSTEEMIDE OMADUSED

SüsteemidOmadused
Kardiovaskulaarsüsteem
  • Suurenenud südame väljund
  • Vererõhu alandamine
  • Suurenenud pulss
  • Süsteemse vaskulaarse resistentsuse vähenemine
  • "Tsirrootiline kardiomüopaatia"
Hingamiselundkond
  • Maksa hüdrotooraks
  • Atelektaas
  • Kopsu hüpertensioon
  • Hepato-kopsu sündroom
Neerud
  • Neerude verevoolu vähenemine (neeru veresoonte ahenemine)
  • GDS-i arendamise võimalus

TOITUMISKÕLBLIKKUSE KRITEERIUMID JA PÕHIMÕTE

KriteeriumidPuudulikkuse aste
NormLihtneKeskmineRaske
Kehamassi defitsiit,% KMI-st10–1516-25> 26
TKZhS (mm)Mehed> 11,310 14,913,2 31600-40001200-1600800-12000 keha täielik vereanalüüs

Patsientide ambulatoorse ravi üldpõhimõtted

KOMPENSEERITUD ELUKIRI

ParameetridOmadused
Toitumine
Füüsiline aktiivsus, piirates samas tõsist füüsilist koormust
Tegevus maksa funktsionaalse koe säilitamiseks
  • Alkoholist täielik loobumine
  • Narkootikumide piiramine
  • Lõpetage kontakt toksiinidega
  • Parenteraalsete hepatiidiviirustega nakatumise ennetamine (sealhulgas invasiivsete sekkumiste mõistlik piiramine)
  • Ravimid:

Ademetioniin Silymarin Ursodeoksükoolhape Olulised fosfolipiidid

Narkootikumide piiramine
Füsioteraapia piirang
Taimse meditsiini piirang
Toidulisandi piirang
Naatrium mineraalvee kõrge piirang
Naatriumisisaldusega lahuste intravenoosse manustamise piiramine

HOSPITALISATSIOONI NÄIDUSTUSED

OsariigidHaiglaravi koht
Esimene maksatsirroosi diagnoosGastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Verejooks seedetrakti ülaosastKirurgiaosakond
Maksa parenhüümi kahjustuse progresseerumineGastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Astsiidi areng Astsiidi progresseerumine Tulekindlate astsiitide tekeGastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
PSE I-II artikkel (raviefekti puudumine) PSE III-IV st.Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Neerufunktsiooni kahjustusGastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Mõõdukas kuni raske aneemiaGastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Nakkuslikud tüsistused või nende tunnused (kopsupõletik, SBP jne)Gastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond
Raske hemorraagiline sündroomGastroenteroloogiline (terapeutiline) osakond

ASCIT

ParameetridOmadused
Tegurid, mis võivad tsirroosiga patsiendil astsiiti provotseerida
  • Soolane toit
  • Kõrge naatriumisisaldusega mineraalvesi
  • Naatriumisisaldusega lahuste intravenoosne manustamine
  • Alkoholi liig
  • Verejooks
  • Nakkus
Diagnoosimise kriteeriumid
  • Füüsikalised andmed (tundlikkus 33-50%)
  • Ultraheli (võimaldab tuvastada 300 ml, keskendunud uuringuga - 100 ml vedelikku)
Kliinilised olukorrad
  • Mõõdukas astsiit
  • Intensiivne astsiit
  • Tulekindlad astsiidid
Astsiidiga seotud kliinilised olukorrad
  • Hüponatreemia sündroom
  • Hepatoreenne sündroom
  • Spontaanne bakteriaalne peritoniit
Astsiidi ambulatoorne ravi
  • Naatriumipiirang (õpetades patsienti jälgima toidus sisalduvat naatriumipiirangut):

- ravi alguses + + Na +)

350-580
Mineraalvesi "Darida" (K + + Na +)900–1400
Mineraalvesi "Frost" (K + + Na +)400-650
Mineraalvesi "Minsk-2" (K + + Na +)500–1100
Mineraalvesi "Minsk-4" (K + + Na +)1100-1700
Mineraalvesi "Minsk-5" (K + + Na +)300-1000

Naatriumisisaldus mõnedes infusioonilahendustes

Nimi
lahendusi
Tavaline maht, mlNaatriumisisaldus, mg
Hemodez
4002162
Polüglukiin
4001417
Reopoliglyukin
4001417
Reogluman
4001417Disol5001265
Trisool
4001224
Vamin
10002300
Infezol 40
1000925

NAATRIUMISISALDUS MÕNES RAVIMISES

Ettevalmistused
Naatriumisisaldus, mg
Amoksitsilliin, 1 g
Ampitsilliin, 1 g
Naatriumbensüülpenitsilliin, 1 g
Metronidasool, 1 g
Oksatsilliin, 1 g
Tsefasoliin, 1 g
Tseftasidiimi, 1 g
Tseftriaksooni, 1 g
Naatriumvesinikkarbonaat, 1 g
Vicalin, 1 tablett.
Alka-Seltzer, 1 hõõguv laud.

Astsiidi eraldumise ennustajad naatriumipiirangu taustal (ilma diureetikumideta)

ParameetridOmadused
Uus astsiit ja tursed
Äge astsiit
Astsiit, mis tekib pärast suure koguse naatriumi tarbimist
  • Kõrge naatriumisisaldusega mineraalvesi
  • Antatsiidid
  • Lahtistid
Maksa parenhüümi suhteliselt kerge kahjustus
Normaalne glomerulaarfiltratsioon
Naatriumi eritumine ööpäevas> 10 mekv / l

TEHNIKA SEIRE DIURETIKA KOHTA

ParameetridToimimis- ja ohutuskriteeriumidKontrollisagedus
KehamassKaalulangus peaks olema 1 kg päevas. astsiidi ja perifeerse ödeemiga patsientidel ja 500–750 g päevas. - ühe astsiidiga)Igapäevane kaalumine
Seerumitestid: kreatiniin, naatrium, kaaliumTavalised seerumi testi tulemused1 kord kuus.
Neuropsühhiline staatusPSE tunnuste puudumine, psühhomeetriliste testide tulemuste halvenemineIgal patsiendi läbivaatusel

TERAPIA KAEBUSED DIURETIKA KOHTA

TüsistusedOmadused
Diureetikumidest põhjustatud PSEPSE areng muude provotseerivate tegurite puudumisel
Diureetikumidest põhjustatud neerupuudulikkusSeerumi kreatiniinisisalduse suurenemine rohkem kui 100% või tasemeni üle 152 μmol / L diureetilisele ravile reageeriva astsiidiga patsientidel
Diureetikumidest põhjustatud hüponatreemiaNaatriumisisalduse vähenemine seerumis üle 10 mmol / L või alla 125 mmol / L
Diureetikumidest põhjustatud hüpo- või hüperkaleemiaSeerumi kaaliumikontsentratsiooni langus tasemele alla 3 mmol / L või tõus tasemeni üle 6 mmol / L

KORRALDATUD PINGELISE AKTSIITI ESIMENE KORRALDUS

Naatrium-spironolaktooni hospitaliseerimine või piiramine 100 mg / päevas. + Furosemiid 40 mg / päevas.

Mõõdukas naatriumipiirang: Võimaluse korral tuleb spironolaktooni järk-järguline ärajätmine.

Mõõdukas naatriumipiirang Spironolaktoon 100 mg / päevas. + Furosemiid 40 mg / päevas. Võimalusel furosemiidi, seejärel spironolaktooni järkjärguline kaotamine

DIUREETIKA VÄHENDATUD DOSOSID

1-4 päeva
Pole efektiOn efekt
4 päeva pärastHaiglaravi
Piirake naatrium spironolaktooni 100–400 mg / päevas. + Furosemiid 40–160 mg / päevas.
Piirake naatrium spironolaktooni 100–400 mg / päevas. Võimaluse korral annuse järkjärguline vähendamine ja furosemiidi ärajätmine
Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage spironolaktooni annust järk-järgult
Kui võimalik, suurendage naatriumi tarbimist toiduga

ASTSIITI PARANDAMINE EDENDAMISEL

Spironolaktoon 100 mg / päevas.
Pole efektiOn efekt
2 nädala pärastSpironolaktoon 100 mg / päevas. + Furosemiid 40 mg / päevas.Mõõdukas naatriumipiirang - võimaluse korral furosemiidi järk-järguline lõpetamine.
Pole efektiOn efekt
4 päeva pärastSpironolaktoon 200 mg / päevas. + Furosemiid 80 mg / päevas.Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage annust järk-järgult ja tühistage furosemiid, seejärel spironolaktoon
Pole efektiOn efekt
4 päeva pärastSpironolaktoon 300 mg / päevas. + Furosemiid 120 mg / päevas.Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage annust järk-järgult ja tühistage furosemiid, seejärel spironolaktoon
Pole efektiOn efekt
4 päeva pärastSpironolaktoon 400 mg / päevas. + Furosemiid 160 mg / päevas.Naatriumipiirang Kui võimalik, vähendage annust järk-järgult ja tühistage furosemiid, seejärel spironolaktoon
4 päeva pärastDiureetikumidega seotud komplikatsioonide mõju või areng puudub. Tulekindlad astsiidid

REFRAKTIIVNE ASTSIT

ParameetridOmadused
DefinitsioonAstsiit, mis ei mobiliseeru ega taastu varakult (sealhulgas pärast terapeutilist paratsenteesi) vastusena naatriumipiirangule ja diureetilisele ravile (kehakaalu langus alla 200 g päevas.) Intensiivse diureetilise ravi viimase nelja päeva jooksul (spironolaktoon 400 mg / päevas) ja furosemiid 160 mg / päevas.) või mille puhul ei ole võimalik vältida diureetikumidega seotud komplikatsioonide teket, mis segavad ravi diureetikumide efektiivsete annustega
Tulekindlate astsiitide põhjused ("mitte päris" tulekindlad)
  • Liigne naatriumi tarbimine (toitumishäired, hoolimatud kohtumised)
  • Ebapiisavad diureetikumide annused
  • Hüpokaleemia
  • MSPVA-d
Tulekindlate astsiitide põhjused ("tõeliselt" tulekindlad ")
  • Maksa parenhüümi kahjustuse progresseerumine
  • Spontaanne bakteriaalne peritoniit
  • Budd-Chiari sündroom
  • Chylous astsiidi teke
Ravi põhimõttedSeeriaterapeutiline paratsentesis
PrognoosAinult 25% patsientidest elab 2 kuud

ISESEISEV BAKTERIAALNE PERITONITIS

ParameetridOmadused
DefinitsioonNakatunud astsiit seedetrakti kahjustuste puudumisel
MehhanismAstsiidivedeliku nakatumise tagajärg mööduva baktereemia episoodide ajal vähenenud immuunsuse taustal. Patogeenide peamine reservuaar on jämesool
Riskitegurid
  • Rasked maksafunktsiooni häired
  • Tsirroosi raskusaste C
  • Madal valgu tase astsiidivedelikus (250 neutrofiili / mm 3 astsiidivedelikku
SBP kahtluse sümptomid
  • Diureetikumide toime vähendamine
  • Portosüsteemse entsefalopaatia süvenemine
  • Kõhuvalu |, eesmise kõhuseina pinge
  • Suurendage T 0 keha
Ravi põhimõttedAntibiootikumid parenteraalselt või suu kaudu
PrognoosSuremus 30-50%

HEPATO-RENAL SÜNDROM

ParameetridOmadused
DefinitsioonFunktsionaalne äge neerupuudulikkus raske maksakahjustuse ja astsiidiga patsientidel
MehhanismNeeru vasokonstriktsioon
Diagnostilised kriteeriumid
  • Ägeda või kroonilise maksahaiguse esinemine koos raske maksapuudulikkuse ja portaalhüpertensiooniga
  • Ägeda neerupuudulikkuse muude põhjuste puudumine (näiteks nefrotoksiliste ravimite, sealhulgas MSPVA-de, bakteriaalsed infektsioonid jne) võtmine
  • Seedetrakti või neerude vedelikukaotuse puudumine (nt oksendamine ja kõhulahtisus, tugev diurees)
  • Uriini kogus vähem kui 500 ml / päevas.
  • Kuseteede obstruktsiooni ultraheli tunnuste puudumine
Ravi põhimõttedSümptomaatiline ravi
PrognoosSuremus 95% (ilma maksa siirdamiseta)

PORTOSÜNTEE Entsefalopaatia

ParameetridOmadused
DefinitsioonPotentsiaalselt pöörduvate vaimsete ja neuroloogiliste ilmingute sündroomikompleks olemasoleva maksahaiguse taustal. Kui häiritud teadvus jõuab raskesse astmesse, kannab sündroom maksakooma nime
Peamised mehhanismid
  • Maksarakkude rike
  • Portosüsteemne vere ümbersõit
Toksiini iseloomustus
  • Kas on lämmastikku sisaldavad
  • Tuletatud seedetraktist: toodetud seedetrakti bakterite poolt või toidus
  • Osalege portaalide ringluses
  • Peab metaboliseeruma maksas
    • Võimalik ületada hematoentsefaalbarjääri
Toksiinid
  • Ammoniaak
  • Merkaptaanid, fenoolid
  • Lühikese ahelaga rasvhapped
  • Ained nagu bensodiasepiinid jne..

Lisaks on valesid neutrotransmittereid, mis tulenevad aminohapete tasakaalustamatusest (hargnenud defitsiit ja ülemäärane aromaatne sisaldus)

Manifestatsioonid
  • Neuropsühhiaatrilised häired
  • Psühhomeetriliste testide kõrvalekalded

Maksa entsefalopaatia lõpetamine

Ainult psühhomeetriliste testide kõrvalekalded

KraadTeadvuse taseIsiksus ja intellektNeuroloogilised sümptomid
0TavalineTavalineTavaline
SubkliinilineTavalineTavaline
1Une ja ärkveloleku rütmi rikkumineMäluhäired, vähenenud tähelepanu, agitatsioon, ärevusAsterixis, treemor, apraksia, halvenenud koordinatsioon, muutused käekirjas
2Letargia, aeglased reageeringudAjaline desorientatsioon, amneesia, sobimatu käitumineAsterixis, düsartria, vähenenud refleksid
3Unisus kogu stuuporimiseniKoht desorientatsioon, agressiivne käitumineAsterixis, vähenenud refleksid, patoloogilised refleksid, lihaste jäikus
4KoomaPuuduvadDecerebration

KLIINILISED LÄHENEMISVIISID PARANDAMISELE

PORTOSÜNTEE ENTSEFALOPAATIA

ParameetridOmadused
Muude neuropsühhiaatriliste häirete põhjuste välistamineNeuroloogi konsultatsioon
Alkoholitarbimise fakti välistamine
Bensodiasepiinide ja teiste psühhotroopsete ravimite võtmise fakti välistamine
Lisaeksami vajaduse hindamineAju CT-uuring, nimmepunktsioon, ravimite uriinianalüüsid jne.
Provotseerivate tegurite aktiivne otsimine ja kõrvaldamine
Patsiendi ravikoha määramine (kliinik, haigla, ICU)
Dieedi optimaalse koguse määramine dieedis
Hargnenud aminohapped
Farmakoloogiliste preparaatide väljakirjutamine
  • Ravimid, mis vähendavad ammoniaagi teket soolestikus (laktuloos, imendumata antibiootikumid)
  • Ravimid, mis soodustavad ammoniaagi liitumist uurea ja glutamiiniga („;;; ammoniaaki alandavad aminohapped“).

MITTE TOIDU VALGUSISISALDUS

10 g valku sisaldab:
50 gvasikaliha300 mlpiim
45-50 gloomaliha300 gjogurt
50-60 gsealiha75 gkodujuust
45 gkana (rinnaga)360 ghapukoor
50 gkalkunirind)45 ghollandi juust
35-50 gsingid45 gVene juust
40-45 gsuitsuvorst34 gLeedu juust
90-60 gkeedetud vorst80 gkaerahelbed
100 gvorstid135 griis
35-75 gvorstid95 gnisujahu
60 gheeringas (filee)100 gkreekerid
60 gtursk100 gmüsli (keskmine)
60 glestad90 gpasta
50 gsardiinid õlis40-45 guba
70 gkaaviar35 gpäevalilleseemned
900 gmajonees40 gmaapähklid
140 grukkileib55 gmandel
120 gnisuleib75 gsarapuupähklid

PÕHISED PROGNOOSIVAD TEGURID

Tegurid

Mehhanismid Valgukoormus Kõhukinnisus Veritsus (veenilaiendid, seedetrakt, nina) Infektsioonid VereülekanneSuurenenud ammoniaagi tootmine Süsteemne alkaloos hüpokaleemiaAmmoniaagi suurenenud difusioon läbi hematoentsefaalbarjääri Dehüdratsioon (vedeliku piiramine, diureetiline toime, liigne paratsentesis, kõhulahtisus) Arteriaalne hüpotensioon AneemiaMaksa hüpoksia tõttu vähenenud toksiini metabolism Bensodiasepiinide ja teiste psühhotroopsete ravimite võtmineBensodiasepiini retseptorite aktiveerimine Maksa parenhüümi kahjustuse progresseerumineToksiinide metabolismi vähenemine maksas

PORTOSÜNTEE ENTSEFALOPAATIA I - II st.

1-5 päevaValkude sisaldus toidus 1 g / kg päevas Laktuloos väljaheite kontrolli all (piisava annuse märk - 3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiin 5-20 g päevas intravenoosselt või Metronidasool 750 mg päevas või kombinatsioonid: Laktuloos + Ornitiin Laktuloos + Metronidasool Laktuloos + Metronidasooli IV hargnenud aminohapped
Manifesti PSE säilimine või süvendamineManifesti PSE peatamine
Pärast 5. päevaHaiglaraviTSC täitmine
TST aeg 40 sekundit - kõik C-klassi patsiendid
Neuropsühholoogilise seisundi ja TSC jälgimine patsiendi igal uuringulVarjatud PSE algoritm

LATENTSE SADAMA SÜSTEEMI HALDAMINE

Entsefalopaatiad

Kui enne patsiendi järgmist uurimist või ilmse PSE tekkimist tuvastatakse varjatud PSEToidus sisalduv valk 1–1,5 g / kg / päevas. Taimse valgu eelistamine Hargnenud ahelaga aminohapete valmististes laktuloos väljaheite kontrolli all (3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiin - kuni 9 g / päevas
40 sekundit klasside A ja B patsientidel Kõik C-klassi patsiendidPSE I-II arendamine.PSE III-IV arendamine.
Ravimi ärajätmineValk 1–1,5 g / kg päevas Laktuloos kontrolli all väljaheites (3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiin kuni 9 g päevas suu kauduPSE I - II algoritmHaiglaravi

PORTOSÜSTEEMI ENTSEFALOPAATIA VÄLTIMINE

Igal patsiendi läbivaatusel hinnatakse järgmist: - tsirroosi raskusastet - neuropsühhoosse seisundi seisundit - TSC täitmise aega
Vallandavate tegurite ennetamine Agressiivne diureetikumravi Liigne valkude tarbimine toiduga Bensodiasepiinide ja teiste psühhotroopsete ravimite vastuvõtmine Kõhukinnisus Dehüdratsioon, hüpokaleemia jne..
Funktsionaalse maksakoe säilitamine
Kõigil C-klassi patsientidel ja provotseerivate tegurite esinemisel on toidus valku 1–1,5 g / kg päevas, eelistatakse taimse valgu hargnenud ahelaga aminohappepreparaate sissepoole või laktuloosi väljaheitekontrolli all (3 korda päevas pehme väljaheide) või ornitiini kuni 9 g / päeva sees
Muutus kliinilises pildis: neuropsühhoosse seisundi muutus Tsirroosi raskusastme tõus C-ni TSC-aja pikenemine
TSC aeg> 40 sek. klasside A ja B patsientidel Kõik C-klassi patsiendidPSE I-II arendamine.PSE III-IV arendamine.
Varjatud PSE algoritmPSE I - II algoritmHaiglaravi

ESIMENE EPISODE ENNETAMINE

JA KORDUV VARIKOOSIVÄRV

punaste märkidega 3. Pärast veenilaiendite veritsuse episoodi

EttevalmistusedAnnused ja manustamisviis
Propranolool80 mg päevas suu kaudu, algannus 320 mg päevas suu kaudu, maksimaalne annus

PORTALI HÜPSERTSIOONI GASTROPAATIA

ParameetridOmadused
DefinitsioonPortaalhüpertensiooniga patsientide sündroom, mida iseloomustab mao limaskesta spetsiifiline kahjustus koos iseloomulike kliiniliste sümptomite olemasolu või puudumisega
LevimusPatsientidel:

  • äsja diagnoositud tsirroosiga - 56%
  • kellel on anamneesis tsirroos ilma veritsuseta - 75%
  • veenilaiendite veritsusega - 91%
Kliinilised ilmingudVõimalik mao düspepsia sündroom
FGDS
  • Limaskesta "mosaiik"
  • Punased punktid läbimõõduga 1 mm
  • "Punased sildid"
Kliiniline tähtsusVõimalik ägeda või kroonilise verejooksu allikas
RaviPropranolool 40-320 mg / päevas. vererõhu ja pulsi kontrolli all

INFEKTIIVSED KAEBUSED

Maksatsirroosiga patsientidel

InfektsioonidSagedus
Spontaanne bakteriaalne peritoniit25%
Kuseteede infektsioonkakskümmend protsenti
Kopsupõletikviisteist protsenti
Spontaanne baktereemiaviisteist protsenti
Rinnakelme spontaanne empüema
Cholangiit, nakkav endokardiit, sepsis, meningiit jne..Haruldane

Ennetav antibakteriaalne teraapia

Kliinilised olukorradEttevalmistused, annused, kursused
Tsirroosiga patsiendid hospitaliseeriti seedetrakti verejooksuga
  • Norfloksatsiin 400 mg

2 korda päevas, eelistatavalt kuni 7 päeva (või vähem, kui patsient tühjendatakse)

  • Tsiprofloksatsiin suu kaudu või iv võib olla aktsepteeritav alternatiiv.
Tsirroosiga patsiendid, kellel on olnud SBP peatatud episood
  • Norfloksatsiin suu kaudu 400 mg 1 kord päevas
  • Tsiprofloksatsiin või levofloksatsiin annuses 250 mg 1 kord päevas

Ennetamine tühistatakse järgmistel juhtudel: a) astsiidi likvideerimine b) surm

  • Tsirroosiga patsiendid, kellel on astsiit ja mida ei hospitaliseerita

seedetrakti verejooksu episoodiga

  • Astsiidtsirroosiga patsiendid, kellel ei olnud varem olnud SBP-d
Antibakteriaalne ravi ei ole näidustatud.

RAVI RAVIMITE LOETELU

Maksatsirroosiga patsiendid ambulatoorsetes tingimustes

Mõned omandilised nimed

Rahvusvaheline nimi