Sapikivide sümptomid naistel ja meestel

Igas suuruses sapiga kivi on ebameeldiv nähtus. Meeste ja naiste puhul on kivide väljanägemise põhjused sapipõies erinevad, kuid mõlemale soole on see lause tüüpiline: sapikivitõve ravi on keeruline protsess, seda ei ole alati võimalik ilma operatsioonita teha.

Kivide põhjused

Kivide moodustumise või ägedate rünnakute põhjused kivide moodustumisel sapipõie kanalites osutuvad erinevateks, igaüks sõltub teatud määral patsiendi individuaalsetest omadustest, alustades haigusloost, lõpetades geneetikaga.

Kõige tavalisemad põhjused on:

  • söömiskatkestused: esiteks - ülesöömine (põhjusega kaasneb sageli iiveldus, oksendamine), siis vastupidi, pikaajaline paastumine;
  • ülekaalu probleemid, sealhulgas rasvumine;
  • istuv töö, mis ei võimalda tööpäeva jooksul liikuda;
  • rasestumisvastaste ravimite hormonaalsed kõrvaltoimed;
  • kõhunäärme patoloogia.

Kivide ilmumine sapipõie kanalitesse on ebameeldiv asi, mida pole õigeaegselt teadvustatud, provotseerib tõsiseid tüsistusi. Näiteks sapikivitõbi võib kergesti põhjustada sapiteede tsirroosi.

Kanalis kleepunud kivi koostis

Valu olemuse järgi on sapikivihaigust provotseerinud kivi koostist võimatu kindlaks teha. Näiteks sisaldavad kolesteroolikivid sageli kaltsiumi lisandit, mis ei ole kehas täielikult töödeldud ja mida sunnitakse erituma ümardades..

Mõnikord satub kividesse lubi - nähtus üsna haruldane, kuid teada. Aine olemasolu kivides määratakse diagnostilise meetodi abil - koletsüstograafia.

Maksa kanalites olevad kivid ilmnevad sageli paralleelse haigusena: erituselundite esimese organi kahjustused põhjustavad teise kahjustamist. Muidugi, kahe haiguse ravi samal ajal raskendab protsessi, on parem jälgida kivide õigeaegset vabanemist ette, vältides uute.

Spetsiifilised sümptomid

Esimesed märgid sapikividest meestel ja naistel on samad. Tegelikult suudavad juba moodustunud kivid sapipõie kanalites pikka aega viibida, kuni päästik kutsub esile sapikivitõve esimesed sümptomid:

  • maksa koolikute ilmnemine;
  • raskuse ilmnemine paremal küljel;
  • kibe tunne suus;
  • röhitsemine, iiveldus, oksendamine.

Kui sapikivide moodustumise aeg on väike, lõpeb ägenemise esimene rünnak 10-15 minuti jooksul, haiguse arenedes täheldatakse rünnaku kestuse suurenemist. Kui valu püsib poole tunni jooksul, on parem kutsuda esmaabi abil kiirabi.

On tavalised

Sapikivitõve nähud on meestel ja naistel ühesugused, sealhulgas sümptomid:

  • raskuse ilmnemine kõhus või külgedel;
  • naha värvuse muutused: mõned patsiendid muutuvad kahvatuks, teiste keha muutub kollaseks, tumeneb;
  • suurenenud valu pärast söömist (seedetraktil on raske veeremiskoormusega toime tulla, seedimisega on raskusi);
  • iiveldus, millega kaasnevad kõrvetised ja oksendamine;
  • väljaheite muutus, eritis - rikkalik kõhulahtisus või püsiv kõhukinnisus;
  • kui juba seeditud toit naaseb maosse, röhitsemine, kõrvetised, võib tekkida suurenenud gaaside moodustumine, mõnel juhul - oksendamine.

Sõltuvalt haiguse arenguastmest on sümptomite raskusaste erinev, rünnakute kestus, mille korral patsient tunneb end halvemini.

Tavaliselt mees

Mehed kannatavad sapipõie haiguste all 2 korda vähem kui vastassoost - sagedus on seotud keha bioloogilise seadme erineva süsteemiga, sealhulgas hormoonide tootmisega. Meeste sapikivitõve sümptomid ei erine üldisest klassifikatsioonist, naistel on teada teatud nüansid.

Tavaliselt naissoost

Arvatakse, et sapikivitõbi on sagedamini vanematel naistel, eriti neil, kes on ülekaalulised. Sapikivide sümptomid naistel erinevad vastassoost sümptomitest. Patoloogiat täheldatakse tõepoolest vanematel naistel, kuid loote mõju all olev keha muutus mängib olulist rolli.

Kui tüdrukul enne rasedust oli eelsoodumus haiguse alguseks, on üsna tõenäoline, et ilmnevad raskused maksa töös, probleemid sapiga. Haiguse esinemine raseduse ajal on ohtlikum, on parem mõelda varajasele diagnoosimisele ja ravile nii kiiresti kui võimalik.

Haiguse diagnoosimine

Sapikivitõve diagnoosimisel võetakse aluseks sümptomid, mille patsient on esimesel raviarstil raviarstile loetlenud. On teada mitmeid protseduure, mis on diagnoosimisel kohustuslikud, aidates diagnoosi kinnitada või ümber lükata:

  • üldine vereanalüüs (haiguse kliiniline staadium, põletiku olemasolu on kindlaks tehtud);
  • vere biokeemiline analüüs (koos kividega maksas - tuvastatakse vahetult ainevahetuses osalevate ainete aktiivsus);
  • koletsüstograafia (aitab välja selgitada, kas organi suurus on suurenenud);
  • Kõhuõõne ultraheli (kõige täpsem analüüs kivide olemasolu ja suuruse määramiseks, kanalite võimalik ummistumine, koletsüstiidi diagnoosimine ja patoloogiliste komplikatsioonide tuvastamine).

Ravi võib alustada alles pärast õige diagnoosi seadmist.

Sapikivi haigus

Kui sapijuhad ei suuda patsiendi tegevusetuse tõttu iseseisvalt puhastada, on mõistlik välja kirjutada sapikivihaiguse sihipärane ravi. Sapipõie kanalites olevate kividega toimetuleku peamised meetodid on järgmised:

  1. Spetsiaalse dieedi järgimine.
  2. Spetsiaalsete ravimite võtmine kivide lahustamiseks otse siseorgani. Ravimid on kahjutud, välja arvatud vastunäidustustest tulenevad võimalikud kõrvaltoimed: lahustunud ained jäävad lihtsalt sapipõiesse või erituvad koos sapiga. Kivi, mis takistab sapi väljutamist, ei jää, sapiteed on kergem toimida. Sellise töötlemise miinusteks on võime lahustada ainult väikese suurusega kive, mis ei ületa 1 cm, ja kivimite moodustamise meetod ei peatu. Pärast poolteist aastat kestnud ravi taastuvad kivid.
  3. Litotripsia on kivide hävitamine alternatiivsel viisil: spetsiaalsete seadmete abil loodud tugeva lööklaine abil. Seda kasutatakse kolesterooli kogunemise vastu koguses, mis ei ületa 3 sentimeetrit. Hävitatud klastrite arv korraga on kolm, kui kanalites on rohkem kive, määratakse teine ​​meetod. Tänu sarnasele elektrilöögile hakkavad ainete kuhjumised lagunema väikesteks teradeks, mis läbivad kanalid kergemini ja väljutatakse kehast täiesti loomulikul viisil: uriin ja väljaheited. Meetod ei põhjusta valu, viiakse läbi ilma patsiendi hospitaliseerimiseta.

Kui terapeutiline kuur ei aita, räägime operatsioonist. Kanalite vabastamiseks ebavajalikest ainetest ja moodustistest ei toimi see muidu. Valitud juhtudel on vaja sapipõie eemaldada, ilmneb, et parem on unustada elundi normaalne toimimine.

Ravi eesmärgid hõlmavad:

  • sapijuhade puhastamine;
  • normaalse maksafunktsiooni taastamine;
  • sapi tootmise normaliseerimine kehas.

Kui ravikuuri lõpus võib patsient kindlalt öelda, et seedimine on paranenud, enamik ebameeldivaid sümptomeid on kadunud, siis on ravi olnud edukas. Kuid nõrgestatud keha vajab ärevat hoolt, on vaja järgida teatavaid ennetavaid meetmeid. Operatsioonijärgse režiimi määrab arst, vastavalt patsiendi haigusloole eristatakse ka üldisi tunnuseid.

Ennetavad meetmed

Pärast ravi lõppu, ägenemiste ärahoidmiseks, on ette nähtud spetsiaalne dieet, mille tooted mõjutavad sapipõit ja seedetrakti positiivselt, tekitamata asjatut koormust. Kividega sapipõies on suur hoiuste taasesinemise oht, seetõttu mängib inimese toitumine tohutut rolli. Patsiendi seisund sõltub tarbitud toidu tüübist..

Sapikivihaigus on ebameeldiv haigus, kuid haigus taandub, kui hakkate õigeaegselt võitlema ja peatate hilisema kivide esinemise sapis ja maksakanalites..

Sapikivid

Sapikivi leidub 10-15% -l meie planeedi elanikest, seega võib seda nähtust pidada laialt levinud.

Venemaal võib neid leida 3–10% elanikkonnast. Naised haigestuvad 2 korda sagedamini kui mehed. Maksimaalne esinemissagedus ilmneb 50 aasta pärast. Sapikivihaiguse korral tehtud sapipõie eemaldamise operatsioon (koletsüstektoomia) on pärast põletikulise pimesoole eemaldamist teisel kohal (apendektoomia).

Kivid võivad koosneda sapipigmentidest (bilirubiinist), lipiididest (kolesteroolist), lubja sooladest ja segudest.

Terapeutide ja kirurgide vahel käib endiselt võitlus. Kuidas ravida? Valige konservatiivne teraapia või operatsioon?

Haiguse probleem on see, et kivide moodustumine on väga pikk ja suures osas asümptomaatiline protsess..

Sapikivide põhjused

  • Kolesterooli metabolismi häired, see sünteesitakse liigselt maksas ja eritub suures koguses sapiga.
    See ilmneb järgmistes tingimustes:
  • Ateroskleroos.
  • Vabade rasvhapete sisalduse suurenemine veres.
  • Diabeet.
  • Rasvumine.
  • Rasvase toidu kuritarvitamine.
  • Sapphapete metabolismi kahjustus.
    • Krooniliste maksahaiguste (hepatiit, tsirroos) korral lahustatakse sapphapete süntees, mis moodustavad 67% sapi koostisest ja toetavad lipiidide alust (ülejäänud 33%). Suhe on katki ja sapp muutub litogeenseks (õline). Lipiidid sadestuvad ja saavad tulevaste kivide aluseks.
    • Soolepõletiku (haavandiline koliit, tsöliaakia, soolestiku resektsioon) korral on häiritud sapphapete süntees ja imendumine, mis suures koguses naaseb maksa.
  • Nakkus siseneb põse verevoolu või lümfi abil. Nakkuslik protsess soodustab sapi peetust (kolestaas).
  • Põletikuline protsess. Ph-sapp muutub aluselisemaks. See tagab põie kontraktiilsuse ja kivide moodustumise rikkumise..
  • Sapi läbimise mehaaniline takistus. Stagneerunud sapp kristalliseerub kõigepealt, seejärel settivad sellele põletikuproduktid, fibriin, bakterid, lima. Kivid moodustuvad.
  • Ainevahetushaigus. Seda täheldatakse hüpotüreoidismi (kilpnäärme puudulikkus), diabeedi korral.
  • Hormonaalsed muutused - Östrogeeni taseme tõus võib mõjutada sapi kontsentratsiooni. Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutavatel naistel on suurem risk kivide tekkeks.
  • Rasedus soodustab kivide moodustumist, kuna loode surub sapipõiele ja sapi ei läbita täielikult.

    Sapikivi haigusel on pärilikud eeltingimused.

    Sapikivihaiguse staadiumid

    • Esialgne - kive pole, on olemas suspensioon liiva kujul.
    1. Paksu sapi moodustumine.
    2. Sapiteede muda moodustumine.
    • Sapikivi moodustumine.
    • Krooniline koletsüstiit koos ägenemise perioodidega.
    • Tüsistuste staadium.

    Selle klassifikatsiooni olulisust seletatakse asjaoluga, et kui kõik ennetavad ja ravimeetmed võetakse, on protsess esimeses etapis pöörduv. Diagnoosida on võimalik juba 1. etapis.

    Sapikivide sümptomid

    Haiguse manifestatsioonid sõltuvad kivide asukohast, sapiteede seisundist ja kaasnevast põletikulisest protsessist. 60–80% -l sapikivitõbi põdevatest patsientidest puuduvad haiguse sümptomid (varjatud vorm).

    Haiguse kulgemiseks on 3 võimalust:

    See on terav lõikevalu paremas hüpohondriumis, mida võib tunda parema abaluu all, paremas õlas, lõualuu ja kaelaluus. Rünnakuga võib kaasneda palavik..

    • Valu kestab 10 minutit kuni 4 tundi.
    • Patsiendid vajavad puhata ja spasmolüütikume (No-Shpa, Papaverin).
    • Valu ilmneb sageli õhtul ja öösel..
    • Pärast koolikute kadumist võib valu mõne aja pärast korrata..
    • Kusepõie (parempoolne hüpohondrium) projektsioonipunkti palpeerimisel tunneb patsient valu (Kera sümptom).

    Sapikivide nähud võivad põhjustada toitumisvigu, alkoholitarbimist, emotsionaalset stressi, füüsilist koormust ja värisemist.

    Kui valu rünnak kestab üle 4 tunni, võib see näidata komplikatsioonide arengut.

    Valud on tuimad ja valutavad. Sageli koos iivelduse ja puhituse tunnetega.

    See avaldub ebamugavustunde ja raskustunneena paremas hüpohondriumis, millega sageli kaasneb õhu röhitsemine, kõhupuhitus, ärritunud väljaheide (kõhukinnisus või kõhulahtisus), kibedus suus, kõrvetised.

    Eritunud sapijuhade blokeerimisel võivad esineda obstruktiivse kollatõve sümptomid: naha värvimuutus (roheka varjundiga kollasus), väljaheidete värvimuutus, naha sügelus.

    Sapikivide diagnoosimine

    • Ultraheliuuring (ultraheli).

    Määratakse kivide suurus, liikuvuse aste, struktuur, sapijuha ummistus kiviga. Meetod on 95% usaldusväärne.

    • Sapipõie röntgenuuring.

    Sapipõies näete ainult lubjastunud (kaltsineeritud) kive ja õhku sisaldavaid komponente.

    Asendamatu meetod litotripsia lahendamiseks.

    Informatiivne ainult sapipõie ümbritsevate kudede hindamiseks.

    • Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP). Meetod võimaldab teil hinnata sapijuhade seisundit.
    • Endoskoopiline ultraheli. Väga häid kive saab tuvastada kuni 2 mm.

    Sapikivide mõju

    • Tsüstilise või ühise sapijuha kivi ummistus.
    • Äge koletsüstiit ja kolangiit.
    • Sapipõie tilgake.
    • Sapipõie toitumine (empüema).
    • Fistulid.
    • Sapipõie rebend.
    • Sapiteede (sapiteede) peritoniit.
    • Sapipõie vähk.
    • Äge sapiteede pankreatiit.
    • Soole obstruktsioon.
    • Krooniline koletsüstiit.
    • Kiilutatud kivi suure kaksteistsõrmiku papilla valendikku.

    Sapikivide ravi

    • Valu (koolikute) ja muude haiguse ilmingute kõrvaldamine.
    • Kivide moodustumise vältimine või nende täielik kõrvaldamine.
    • Tüsistuste ennetamine.
    • Patsiendi elukvaliteedi parandamine.

    Meditsiiniliste meetmete ulatus:

    Hepatoprotektorid - hepatriin, Essential forte.

    1. Uimastivabad meetodid2. Narkootikumide sekkumine3. Kirurgiline ravi
    1) Dieet - erand praetud, rasvase, vürtsika, suitsutatud toidu dieedist. Süüakse sageli ja väikeste portsjonitena, intervalliga kuni 3 tundi. Sapi paksenemise vältimiseks on vaja piisavat veevarustust.Spasmolüütikumid - No-Shpa.

    Cholagogue - Holagon, Deholin, Allohol.

    Antibiootikumid - põletikulise protsessi (leukotsütoos veres, kiirenenud ESR) tuvastamisel.

    1) koletsüstektoomia - sapipõie radikaalne elimineerimine. Praegu toodetakse laparoskoopiliselt. On standardne ravi kroonilise kolde (kivide) koletsüstiidi korral.
    2) kaalulangus.3) Kehavälise lööklaine litotripsia - kontaktivaba ravimeetod, kasutades nägemisvahendeid.
    4) füüsiline aktiivsus, vabaõhuüritused, turism - hoiab ära sapi stagnatsiooni.Asendusravi (sapphapped) - Henofalk, Ursosan.5) Kivide kontaktilahustumine - spetsiaalse kateetri sisseviimine naha kaudu, mille kaudu viiakse sisse metüülterbutsüüleeter.
    5) kaasuvate haiguste korrigeerimine, ainevahetushäirete kõrvaldamine hüpotüreoidismi, diabeedi korral.

    Hepatoprotektorid - hepatriin, Essential forte.

    1 ja 2 on konservatiivsed ravimeetodid.

    Kirurgiline ravi on juhtiv meetod. See on näidustatud patsientidele, kellele konservatiivne ravi ei aita. Varem või hiljem annavad kivi hoiused end tunda, seetõttu on parem sapipõis eemaldada.

    • Operatsioon on vähem traumeeriv.
    • Kosmeetiline toime.
    • Lühikese aja jooksul taastub puue.

    Sapikivi haigus: sümptomid ja ravi täiskasvanutel

    Sapikivi haigus - nimi räägib kõnekeelselt enda eest ja tähistab sapijuhade patoloogilist seisundit liiva ja kivide moodustumisega neis - haiguse alguses kuni nende täieliku obstruktsioonini - lõppjärgus.

    Salakavala sapikivitõbi tavaliselt ei reeda selle olemasolu kehas, kui "kivide moodustumise" protsess alles algab. Kulub rohkem kui aasta pärast seda, kui esimene silmale nähtamatu veeris ilmub sapipõies ja enne, kui inimene esimest korda valutab sapikivihaiguse rünnaku..

    Seetõttu on kõigil nii oluline teada sapikivitõve esinemise olemusest ja selle provotseerimise võimalikest põhjustest, sest hoiatatud isik, nagu teate, ei ole relvastamata.

    Arendusmehhanism

    Sapikivi moodustumise algprotsess on kitt-sapi (sapiteede muda) moodustumine. 80–85% juhtudest kaob sapiteede muda, kuid enamasti tuleb see uuesti tagasi. Sapiteede muda väljanägemise põhjus on: rasedus, hormonaalsete ravimite võtmine, kehakaalu järsk langus jne..

    Kuid mõnes olukorras on ravimite võtmine vajalik, see otsustatakse igal juhul individuaalselt. Sapikivid moodustuvad sapi põhielementidest. Normaalne sapp, mida eritavad hepatotsüüdid, koguses 500–1000 ml päevas, on kompleksne kolloidlahus, mille erikaal on 1,01 g / cm3 ja sisaldab kuni 97% vett. Kuiv sapi jääk koosneb peamiselt sapisooladest, mis tagavad sapi kolloidse oleku stabiilsuse, mängivad regulatiivset rolli selle muude elementide, eriti kolesterooli, sekretsioonis ja imenduvad peaaegu täielikult soolestikus enterohepaatilise tsirkulatsiooni ajal.

    Seal on kolesterooli, pigmenti, lubjarikkaid ja segakivisid. Ühest komponendist koosnevad betoneeringud on suhteliselt haruldased. Valdaval osal kividest on segakoostis, kus ülekaalus on kolesterool. Need sisaldavad üle 90% kolesterooli, 2–3% kaltsiumisooli ja 3–5% pigmente ning bilirubiin paikneb tavaliselt väikese tuuma kujul kivi keskel. Pigmendis domineerivad kivid sisaldavad sageli olulist lubjarikasoolade segu ja neid nimetatakse pigment-lubjarikkaks.

    Kivide struktuur võib olla kristalne, kiuline, kihiline või amorfne. Sageli sisaldab üks sapiteede patsient erineva keemilise koostise ja struktuuriga kive. Kivide suurused on väga erinevad. Mõnikord on tegemist peene liivaga, mille osakeste suurus on alla millimeetri, muudel juhtudel võib üks kivi hõivata laienenud sapipõie kogu õõnsuse ja kaaluda kuni 60–80 g. Samuti on sapikivide kuju mitmekesine. Need on sfäärilised, munakujulised, mitmetahulised (lihvitud), tünnikujulised, tiivikujulised jne..

    Teatud määral eristatakse tingimata sapiteede kahte tüüpi kivi moodustumist:

    Kivide moodustumine muutumatul sapiteel on patoloogilise protsessi algus, mis pikka aega või kogu elu jooksul ei pruugi põhjustada olulisi funktsionaalseid häireid ja kliinilisi ilminguid. Mõnikord põhjustab see sapiteede eri osakondade nõrkust ja kroonilise, nakkusliku protsessi ägenemisele kalduva lisandumist ning järelikult ka sapikivitõve ja selle tüsistuste kliinikut..

    Sekundaarne kivide moodustumine toimub nii seetõttu, et juba sapikivitõbi ajal esinevad sapi väljavoolu häired (kolestaas, sapiteede hüpertensioon), mis on tingitud sapiteede “kitsaste” kohtade (sapipõie kael, ühise sapijuha terminaalne osa) primaarsete kivide takistamisest, samuti sekundaarsest tsikatriciaalse stenoosist, tavaliselt lokaliseeritud samades kohtades, mis aitab kaasa tõusva infektsiooni arengule seedetrakti valendikust. Kui primaarsete kivide moodustamisel mängivad peamist rolli sapi koostise ja kolloidse struktuuri rikkumised, siis sekundaarsed kivid on kolestaasi ja sellega seotud sapiteede infektsiooni tagajärg.

    Primaarsed kivid moodustuvad peaaegu eranditult sapipõies, kus sapp normaalsetes tingimustes stagneerub pikka aega ja viiakse kõrge kontsentratsioonini. Sekundaarsed kivid võivad lisaks põiele moodustuda ka sapijuhades, sealhulgas intrahepaatiliselt.

    Peamised põhjused ja riskifaktorid

    Sapikivide teket soodustavate põhjuste hulgas on järgmised:

    • seljaaju vigastused;
    • Rasedus;
    • nälgimine;
    • pärilikkus;
    • seljaaju vigastused;
    • diabeet;
    • tasakaalustamata toitumine (eriti kui tegemist on loomsete rasvade ülekaaluga koos taimsete rasvade samaaegse kahjustusega);
    • hormonaalsed häired (kilpnäärmele iseloomulike funktsioonide nõrgenemisega);
    • istuv eluviis;
    • rasva metabolismiga seotud häired, mis ristuvad kehakaalu suurenemisega;
    • põletik ja muud kõrvalekalded, mis esinevad sapipõies;
    • erinevat tüüpi maksakahjustus;
    • peensoole haigused jne..

    Vaadeldava haiguse arengut provotseerivate teguritena eristame järgmist:

    • helmintiaasid;
    • maksa tsirroos (alkoholi tarvitamisest tulenev);
    • sapiteede infektsioonid (kroonilises vormis);
    • krooniline hemolüüs;
    • demograafilised aspektid (haiguse olulisus maapiirkondade ja Kaug-Ida elanike jaoks);
    • eakas vanus.

    Kivide tüübid

    Kivid jagunevad komponentidest sõltuvalt neljaks sordiks.

    1. Kolesterool - osana kolesteroolist.
    2. Bilirubiin - moodustuv värvipigment bilirubiin.
    3. Lubi - loodud kaltsiumisooladest.
    4. Segatud - ülaltoodud komponendid esinevad kombinatsioonis, millele võib lisada töötlemata valku..

    Kuigi moodustised on väikesed (ja nende sissetulek on 0,1 mm), asuvad nad rahulikult sapipõie põhjas ja omanik isegi ei tea nende olemasolust. Kui inimesel on vedanud, on tal võimalik kivide moodustumise varases staadiumis pärast söömist tunda kibedust, raskust ja iiveldust, enne kui need on hoiustega üle kasvanud, nad pole jõudnud suurusesse ega ole liikunud kitsastesse kanalitesse, põhjustades talumatut valu.

    Arenguetapid

    Haiguse alguse algusest kuni selle spetsiifiliste ilminguteni enamikul juhtudest möödub väga pikk aeg. Kaaluge sapikivitõve peamisi etappe vastavalt aktsepteeritud meditsiinilisele klassifikatsioonile:

    1. Algstaadium (docum). Selles etapis, sapiga sapikivitõbi korral, täheldatakse koostise muutusi, mida patsient ei saa ise tunda. Arst saab neid muutusi jälgida sapi biokeemilise analüüsi tulemuste põhjal.
    2. Kivide moodustumise etapp. Inimene ei saa isegi haiguse selles staadiumis midagi tunda, kuid arst näeb diagnoosi ajal siseorganite muutusi.
    3. Kliiniliste ilmingute staadium. Ainult selles etapis ilmneb patsiendile valu, mis näitab haiguse ühe või teise vormi olemasolu (äge või krooniline). Valu sapikivihaigusega on üsna iseloomulik ja peaaegu kohe võib arst seda patoloogiat kahtlustada.
    4. Tüsistuste staadium.

    Sapikivitõve sümptomid

    Mõelge sapikivitõve tunnustele inimestel. Sapikivihaiguse puhul ei unune kunagi selle sümptomid, mida patsient on kogenud. Ja kõik sellepärast, et enamikul juhtudel on sapikivitõve peamised tunnused seotud valuga.

    On oluline mõista, et haigus kuuleks kõigile ainult siis, kui sapipõies või kanalitesse ilmub piisavalt kaltsiumi, mis ei võimalda sapi väljavoolu. Kuni selle hetkeni on patsiendil raske kahtlustada sapiteede talitlushäireid. Enamikul juhtudel saavad patsiendid selle patoloogia olemasolu kohta teada alles pärast rünnakut (sapiteede koolikud). Igaüks, kes on vähemalt üks kord kogenud sapikivitõve rünnakut, mäletab sümptomeid pikka aega..

    Millised on sapikivitõve sümptomid naistel (kõige sagedamini) ja meestel (palju harvemini)? Sapikivitõve rünnakut tähistab:

    • valu parema ribi all (see on eriti tugev rünnaku esimesel tunnil);
    • rünnaku äkiline algus;
    • iiveldus, millega kaasneb oksendamine, pärast mida see ei muutu kergemaks.

    On iseloomulik, et sapiteede koolikute ajal kehatemperatuur peaaegu kunagi ei tõuse. Kuid selliste haiguste jaoks nagu koletsüstiit või kolangiit on see lihtsalt iseloomulik.

    Muidugi sõltuvad sapikivitõve sümptomid otseselt haiguse staadiumist, põletikulise protsessi astmest ja täpsemalt sapikivide suurusest ning nende paiknemisest (mida lähemal nad on sapijuhale, seda väljendusrikkamad on märgid).

    Kui arst palub patsiendil analüüsida, mille järel näidatud valu algas, selgub peaaegu alati, et rünnak tekkis pärast rasvase või vürtsika toidu, alkoholi või isegi stressirohke olukorra liigset (või mõõdukat) tarbimist. Isegi mõned füüsilised tegevused võivad põhjustada sapiteede koolikuid, mille tagajärjel on häiritud sapi väljavool.

    Haiguse järgnev käik

    Valu kadumine ei tähenda taastumist. Sapikivihaigust iseloomustab krooniline kulg ja seetõttu tuleks seda täpsemalt nimetada krooniliseks kaltsuloosseks koletsüstiidiks.

    Äge koletsüstiit

    See on sapikivitõve üks levinumaid tüsistusi. See ilmneb sapipõiesse langenud mikrofloora kõrge agressiivsusega, kus praegu on sapp.

    Ägeda koletsüstiidi sümptomid on mõnevõrra sarnased sapiteede koolikutega: sama lokaliseerituse ja intensiivsusega valud, mis annavad samuti keha paremale küljele, iiveldus ja korduv oksendamine. Siiski on ka erinevusi - temperatuur tõuseb sõltuvalt haiguse staadiumist kergest palavikust (37-38 ° C) väga kõrgele. Kõhu muutub järsult valulikuks, põletiku üleminekuga kõhukelmele tekib kaitsev pinge.

    Ägeda koletsüstiidi peamine ja kõige ohtlikum komplikatsioon on peritoniit - kõhukelmepõletik, mis raskendab järsult kõhuhaiguste kulgu ja on kõrge suremusega.

    Krooniline kalkulaarne koletsüstiit

    Kivide pidev esinemine sapipõies ja sapi stagnatsioon loovad soodsad tingimused kroonilise põletiku olemasoluks. Just tema seletab tõsiasja, et pärast koolikuid normaliseerub patsiendi seisund harva täielikult. Tavaliselt märgib patsient sel ajal järgmiste haiguste esinemist:

    • paremal asuvate ribide all valude tõmbamine;
    • nende tugevnemine pärast rasvase või praetud toidu, vürtside söömist;
    • puhitus;
    • kõhulahtisus, mis ilmneb pärast toitumishäireid;
    • kibe maitse suus ja kõrvetised.

    Kui seda ei ravita, võib krooniline kuldne koletsüstiit põhjustada tüsistusi, näiteks:

    • koleedokolitiaas - kivide nihkumine sapipõiest ühisesse sapijuha;
    • kolangiit - põletiku üleminek põiest kanalitesse (üsna tõsine komplikatsioon);
    • ühise sapijuha tsicatricial strictures - selle valendiku ahenemine selles esineva põletiku fookuste armistumise tõttu;
    • sisemine biliodigestiivne fistul - läbiva augu moodustumine kanali seina ja soole seina vahel;
    • sapipõie tilkumine - muutus elundis, mis lülitab selle seedimisest täielikult välja: sapipõis on täidetud limaskesta sisuga, sapp ei tungi sinna.

    Diagnostika

    Sapikivitõve diagnoosimine on üsna lihtne ega vaja sageli kõrgtehnoloogilisi instrumentaalseid uuringumeetodeid. Anamneesi kogumisel märgivad patsiendid sageli parema hüpohondriumi tuima valutava valu ilmnemist koos toitumisvigadega, aga ka suus tekkiva kibedusega.

    Sapikivihaigusega patsiendi füüsiline läbivaatus "külmal perioodil", see tähendab ilma ägenemiseta, võib olla ebaselge. Ainult ägeda koletsüstiidi korral või sapiteede koolikute rünnaku korral võib parema hüpohondriumi palpimine sapipõie projektsioonis olla valulik.

    Kolelitiaasi diagnoosimise peamine instrumentaalne meetod on kõhuõõne ultraheli. See rutiinne diagnostiline meetod võimaldab teil tuvastada sapipõie valendikus kalkuleid täpsusega 95%, samuti määrata nende suurust ja kogust, hinnata sapipõie seina seisundit, intrahepaatiliste ja ekstrahepaatiliste sapijuhade läbimõõtu..

    Multispiraalsel kompuutertomograafial on sapikivitõve diagnoosimisel piiratud võimalused, kuna kivid on sageli röntgenograafiliselt negatiivsed ega ole selles uuringus nähtavad..

    Ultraheliuuringu kaheldava tulemuse korral ja ka sapikivitõve keeruka käigu korral peab patsient tegema magnetresonantstomograafiat. See meetod on parim viis sapikivitõve ja selle tüsistuste, aga ka kõigi muude hepatopankreatoduodenaalorganite haiguste diagnoosimiseks..

    Kuidas ravida sapikivitõbi?

    Sõltuvalt kursusest ja raskusastmest määratakse sapikivitõve ravimeetodid.

    Enamiku haiguste ravis üritavad arstid konservatiivsete meetoditega hakkama saada. Kirurgiline sekkumine võib põhjustada soovimatuid tagajärgi inimkeha toimimisele. Kui haigus võtab tõsise vormi, ei anna terapeutiline ravi tulemusi, otsustab arst seda haigust ravida operatsiooniga.

    Sapikivitõve ravi ilma operatsioonita

    Kodus kasutatakse sapikivitõve ilma operatsioonita kolesterooli sapikivide (röntgennegatiivsete) esinemise korral, mille suurus on kuni 15 mm ja sapipõie kokkutõmbumisvõime ning tsüstilise kanali läbipaistvus.

    Sapikivide vastunäidustused ravimite lahustamiseks:

    • sapipõie ja sapiteede ägedad põletikulised haigused;
    • kivid läbimõõduga üle 2 cm;
    • maksahaigus, suhkurtõbi, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, krooniline pankreatiit;
    • peen- ja jämesoole põletikulised haigused;
    • rasvumine;
    • Rasedus;
    • “Invaliid” - mittetoimiv sapipõis;
    • pigmendi- või karbonaatkivid;
    • sapipõie vähk;
    • mitu kaltsiumi, mis hõlmavad üle 50% sapipõie mahust.

    Kasutatakse ursodeoksükoolhappe preparaate, mille toime on suunatud ainult kolesterooli kivide lahustamisele, ravimit võetakse 6 kuni 24 kuud. Kuid pärast kivide lahustumist on retsidiivi tõenäosus 50%. Ravimi annus, manustamise kestus on kindlaks määratud ainult arsti - terapeudi või gastroenteroloogi poolt. Konservatiivne ravi on võimalik ainult arsti järelevalve all..

    Lööklaine sapikivitotrepsia - töötlemine, purustades suured kive väikesteks fragmentideks, kasutades lööklaineid, millele järgneb sapphappepreparaatide (ursodeoksükoolhape) manustamine. Relapsi tõenäosus on 30%.

    Sapikivi haigus võib pikka aega olla asümptomaatiline või asümptomaatiline, mis tekitab teatavaid raskusi selle avastamisel varases staadiumis. See on hilise diagnoosimise põhjus juba moodustunud sapikivide staadiumis, kui konservatiivsete ravimeetodite kasutamine on piiratud ja ainus ravimeetod jääb kirurgiliseks.

    Kirurgia

    Minimaalselt invasiivsetest meetoditest kasutatakse laparoskoopilist koletsüstektoomiat ja laparoskoopilist koletsüstolitotoomiat. Need meetodid ei võimalda alati soovitud tulemust saavutada, seetõttu tehakse laparotoomia koletsüstektoomia "kaelast" (sapipõie eemaldamine kõhuõõnes).

    Siiani pole selgeid näidustusi kirurgilise ravi kohta. Tavaliselt võtke arvesse haiguse aktiveerimise ohtu ja komplikatsioonide tekkimist (10% 5 aasta jooksul). Kirurgilise ravi põhjused võivad olla järgmised:

    • sapikivitõve ägenemise sümptomite sagedane areng, millega kaasneb raske kliiniline pilt ja mis rikub patsiendi tavapärast elustiili;
    • anamneesis sapikivihaiguse varasemad komplikatsioonid: äge koletsüstiit, pankreatiit, sapikivi fistul jne;
    • kaltsifitseeritud ehk “portselanist sapipõis” ja sapipõie adenomüomatoos (onkoloogilise eelsoodumuse tõttu);
    • kivide suurus on üle 2 cm ja kivi olemasolu kaasasündinud ebanormaalses sapipõies.

    Kirurgilise ravi täiendavad põhjused võivad olla suhkurtõbi, hemolüütiline aneemia, ensümaatiline hüperbilirubineemia, mis suurendab koletsüstiidi tekke tõenäosust. On olemas arvamus koletsüstektoomia (sapipõie eemaldamine) teostatavuse kohta asümptomaatiliste kividega alla 50-aastastel patsientidel.

    Kirurgilise ravi vastunäidustused on südame isheemiatõbi CHF III ja IV f. C., Q-lainega müokardiinfarkt ja komplikatsioonid (rütmihäired, blokaad, äge vasaku vatsakese puudulikkus), hüpertensioon III spl. kõrge ja väga kõrge risk, III ja IV südamepuudulikkus f. klass (NIIB - III art. ND Strazhesko ja V. K. Vasilenko klassifikatsiooni järgi) III art äge tserebrovaskulaarne õnnetus, raske obstruktiivne kopsuhaigus koos hingamispuudulikkusega.

    Sapiteede koolikute rünnaku peatamine

    Ambulatoorses staadiumis või enne sapiteede koolikute rünnaku üleviimist terapeutilisest osakonnast kirurgilisele leevendusele toimub vastavalt järgmisele skeemile:

    • voodipuhkus;
    • valuvaigistite (2–5 ml 50% analgiini lahust intramuskulaarselt või 2–5 ml baralgiini lahuse intramuskulaarselt või intravenoosselt või trammilahuse 1–2 ml (50–100 mg) intramuskulaarselt või intravenoosselt; tugeva valu korral manustatakse 1–2 ml 2 promedooli% lahus subkutaanselt);
    • spasmolüütikumid (2-3 ml 2-protsendilist no-shpa lahust või 2 ml 2-protsendilist papaveriini lahust intramuskulaarselt);
    • antikolinergilised ained (1 ml atropiini 0,1% lahust subkutaanselt);
    • külm paremale hüpohondriumi külma veega või jääga mulli kujul;
    • nälg.

    Edasine ravi toimub haigla kirurgiaosakonnas, kus enamik patsiente läbib kirurgilise ravi.

    Dieet haiguse ägenemise jaoks

    Haiguse mis tahes ägenemine nõuab teatud dieeti. Ainult selline lähenemisviis ravile võib minimeerida võimalike rünnakute sagedust, leevendada valu ja parandada patsiendi seisundit.

    Seal on nimekiri sapikivitõbi põdevate patsientide populaarsetest dieetidest, levinud ja tõhus - dieet nr 5.

    Milline peaks olema kodus söök:

    1. Monoküllastumata rasvade, rasvhapete rikkad toidud aitavad sapi tühjenemist parandada. Need tooted on oliivi- ja riisiõli, linaseemned.
    2. Kiu maksimaalne tarbimine vähendab sapikivide teket.
    3. Köögiviljad ja puuviljad. Statistilised vaatlused näitavad, et inimesed, kes söövad suures koguses köögivilju ja puuvilju, ei kannata sapikivitõbi.
    4. Pähklid vähendavad sapipõie ja sapijuhadega seotud haiguste riski.
    5. Suhkur. Maiustuste suur tarbimine ähvardab sapikivi moodustumist. Seetõttu peaksid magushambad jälgima nende toitumist ja minimeerima maiustuste kasutamist.
    6. Igapäevane umbes 2 klaasi veini tarbimine vähendab sapikivide riski.
    7. Kohv. Mõõdukas tarbimine ei mõjuta mingil juhul kivide teket sapis, kuna kohvijook stimuleerib sapipõletiku tööd ja vähendab sapis kolesterooli.
    8. Gaseeritud jookide joomine on rangelt keelatud. Kas on võimalik vahel lubada.
    9. Loomulikult ei soovitata sapikivitõvega ja pärast selle rünnakuid kasutada rasvaseid, vürtsikaid ja praetud toite.

    Toitumine peab olema tasakaalustatud ja õige. Eelistage aurutatud või keedetud toite.

    Mida saab ja mida mitte süüa?

    Sapikivitõve ägenemisega on mitmeid tooteid, mida soovitatakse ja mille kasutamine on keelatud.

    SaabSee on võimatu
    • eilne rukki- või nisuleib;
    • väike kogus võid;
    • kodus valmistatud hapukapsas;
    • pehme keedetud munad;
    • madala rasvasisaldusega liha ja kala sordid;
    • arbuusid, kõrvits ja melon - on eriti kasulikud, kuna need põhjustavad diureetilist toimet;
    • maiustustena on parimad toidud mesi, marmelaad, kommid;
    • pehme nahaga köögiviljad ja puuviljad;
    • tatar, riis, kaerahelbed;
    • väike kogus pähkleid;
    • hautatud rohelised ja köögiviljad.
    • värsked küpsetised;
    • rasvane liha;
    • marinaadid, säilitusaineid, praetud, soolased ja rasvased toidud;
    • hapud köögiviljad ja puuviljad;
    • jäätis;
    • küüslauk;
    • seened;
    • kaunviljad;
    • oder;
    • alkohol;
    • kange tee;
    • vürtsid;
    • kakao.

    Ärahoidmine

    Kui patsiendil pole sapikivitõve sümptomeid ja kivid (kivid) käituvad üsna rahulikult, siis pole soovitatav kasutada kirurgilist ravimeetodit. Sellised inimesed vajavad ennetavaid meetmeid, mis takistavad haiguse ägenemist..

    Haiguse ennetamine hõlmab: mõõdukat tasakaalustatud toitumist, kehakaalu normaliseerumist, näljast keeldumist ja ebaregulaarset söömist, piisavat joomise režiimi ja mõõdukat füüsilist aktiivsust. Sapikivitõbi põdevatel inimestel on soovitatav kõndida iga päev, kuna see parandab oluliselt sapipõie tööd ja hoiab ära sapi stagnatsiooni ja uute kivide moodustumise..

    Sapikivid

    Sapikivid ehk sapikivitõbi on seisund, mille korral sadestuvad sapipõies kolesterooli või bilirubiini kivid. Seda tuvastatakse 10-20% -l 1 Venemaa täiskasvanud elanikkonnast, peamiselt naistel. Ligikaudu 70% kividest on kolesterool.

    Sapikivide klassifikatsioon

    1. kolesterool - sisaldavad peamiselt kolesterooli (50–90%);
    2. bilirubiin - koosneb peamiselt bilirubiini kaltsiumisooladest: a. must - koosneb peamiselt kaltsiumbilirubinaadist. Tavaliselt väike, moodustunud suurel hulgal. Nähtav röntgenpildil. Mustad kivid sapipõies moodustavad reeglina maksa tsirroosiga;
      b. pruunid - lisaks kaltsiumbilirubinaadile tuvastavad nad kolesterooli, palmitaati ja kaltsiumstearaati. Pehme, ei ole radiograafidel nähtav. Tavaliselt moodustub sapiteede ja sapipõie kroonilises põletikus.

    Sapikivide suurus jaguneb:

    ● väike - kuni 1 cm;
    ● keskmine - kuni 2 cm;
    ● suur - üle 2 cm läbimõõduga.

    Kliiniliste ilmingute kohaselt võivad sapikivid olla:

    ● asümptomaatiline (kuni 80% kõigist juhtudest);
    ● valu vorm - avaldub tüüpilistes sapiteede koolikutes (üksikasju leiate sümptomite jaotisest);
    ● düspeptiline vorm - avaldub mitmesuguste ebamugavustega paremas hüpohondriumis ja seedehäiretega.

    Esinemise põhjused

    Kivid sapipõies ilmnevad siis, kui sapp muutub liiga kontsentreerituks ja bilirubiin või kolesterooliühendid hakkavad sadestuma. Esiteks tekib nn sapiteede muda - sapp muutub heterogeenseks, selles moodustuvad väikesed osakesed ning järk-järgult toimub kihistumine vedelikuks ja setteks. Siis moodustuvad settest järk-järgult kivid.

    Nende protsesside täpsed põhjused ei ole täielikult teada, kuid on olemas teatud riskifaktorid:

    ● vanus. Kõige sagedamini leidub sapikive inimestel vanuses 40–69 aastat. Vananedes väheneb teatud ensüümide aktiivsuse muutuste tõttu sapphapete sekretsioon (mis määrab selle füüsikalis-keemilised omadused) ja samal ajal suureneb kolesterooli sekretsioon sapis.
    ● Naissugu. Naised haigestuvad 2-3 korda sagedamini kui mehed, kuna naissuguhormoonid (östrogeenid) soodustavad kivide teket. Vanusega on naiste ja meeste esinemissageduse erinevus tasandatud. Östrogeenid suurendavad kolesterooli omastamist toidust ja selle eritumist sapiga.
    ● Östrogeenide (sh hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite) ja menopausihormoonravi saamine.
    ● rasedus. Raseduse ajal moodustuvad sapikivid 12% juhtudest, kuid sageli taanduvad pärast sündi. Kuid korduvate raseduste korral suureneb kaltsiumi tõenäosus 11 korda. Sel perioodil on sapipõie normaalne tühjenemine häiritud.
    ● Koormatud pärilikkus: sapikivitõvega patsientide veresugulastel on kivide moodustumise risk 4–5 korda suurem kui elanikkonnal. Seda seostatakse geneetiliselt määratud kolesterooli suurenenud sekretsiooniga sapis ja ka pärilikult määratud sapphapete koguse vähenemisega.
    ● rasvumine, metaboolne sündroom. Koos sapipõie motoorse aktiivsuse vähenemisega suureneb kolesterooli sekretsioon sapis,
    ● Suhkurtõbi (rasvumisega sarnased arengumehhanismid).
    ● Maksa tsirroos. Tulenevalt asjaolust, et maks ei puhasta verd piisavalt hästi, intensiivistub hemolüüs - punaste vereliblede lagunemine, millest eritub bilirubiin (pigment, mis annab sapile spetsiifilise värvuse). Liigne bilirubiin settib kivide kujul.
    ● Sapis kristalliseeruvate ravimite võtmine (somatostotin, fibraadid, tseftriaksoon).
    ● Kiire kaalulangus, bariaatriline operatsioon. Madala kalorsusega dieediga (sealhulgas sunniviisilisega, mao mahu vähenemise tõttu) hakkab keha eraldama rasvkoest suures koguses kolesterooli. Kolesterool ekstraheeritakse verest sappi, kus see suurenenud kontsentratsiooni tõttu hakkab ladestuma..
    ● Söömisharjumused - liigne armastus maiustuste (lihtsate süsivesikute) ja rasva vastu. Peamine roll sapikivide moodustumisel langeb lihtsatele süsivesikutele. Sapis väheneb sapphapete hulk, samal ajal kui kolesterooli hulk suureneb.
    ● sapiteede nakatumine või parasiitne invasioon. Bakterite elutähtsate toodete mõjul muutub bilirubiin lahustumatuks ja settib kivide kujul.

    Sapikivide sümptomid

    Haiguse klassikaline ilming on sapiteede koolikud. See ilmneb siis, kui kivi blokeerib sapipõie suu või, olles sattunud sapijuha, blokeerib selle. Päästikuteguriks on tavaliselt liiga rasvaste, praetud toitude ülesöömine või söömine. Harvem võib põhjuseks olla harjumatu füüsiline aktiivsus või raputav ratsutamine..

    Pärast 1-1,5 tundi pärast söömist või mõni tund pärast uinumist ilmneb valu paremas hüpohondriumis, see võib "anda" paremale abaluule, selgroole, õlale ja kaelale paremal. Valu intensiivsus suureneb järk-järgult. Sageli kaasneb iiveldus, oksendamine, palavik subfebriili väärtusteni (üle 37, kuid alla 38), tahhükardia, vererõhu kõikumised. Valu lakkab järsult, spontaanselt või pärast spasmolüütikumide võtmist. Reeglina on rünnaku kestus alla 6 tunni, kui see kestab kauem, peetakse seda ägeda koletsüstiidi ilminguks ja see nõuab viivitamatut arstiabi.

    Sapikivihaiguse düspeptilise vormi korral kaebavad patsiendid parema hüpohondriumi raskust ja ebamugavustunnet, suu kibedust, mis võib olla söögikordadega seotud või mitte.

    Eraldi eristatakse stenokardia haigusvormi, milles sapiteede koolikud provotseerivad stenokardia rünnakut ja selle sümptomid (valu rinnaku taga, nõrkus, higistamine, ärevus) tulevad esile. Selle haigusvormiga kaob pärast sapipõie eemaldamist ka stenokardia ilmingud..

    Sapikivide diagnoosimine

    Sapikivide diagnoosimise peamine meetod on maksa ja sapiteede ultraheli (ultraheli). Meetod võimaldab teil visuaalselt hinnata sapipõie seisundit ja kivide olemasolu selles.

    Kui sapipõie ultraheli pole mingil põhjusel kättesaadav, võib soovitada kõhuõõne röntgenograafiat, kuid see meetod võimaldab teil tuvastada kolesteroolikive mitte rohkem kui 10% juhtudest ja pigmendikive - mitte rohkem kui 50% juhtudest.
    Tehnilise võimaluse olemasolul on soovitatav magnetresonantskolangiopankroreatograafia - täna on see sapikivide diagnoosimisel üks täpsemaid meetodeid..

    Patsiendi üldise seisundi hindamiseks ja võimaliku põletikulise protsessi tuvastamiseks võib arst välja kirjutada kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid.

    Sapikivide ravi

    Sapikivitõve asümptomaatilise käiguga tulevad esile toitumissoovitused, mille eesmärk on vältida sapiteede koolikute ja koletsüstiidi tekkimist.

    Söögikorrad peaksid olema osalised, söögikordade vahelised pausid ei tohi kesta kauem kui 5 tundi (välja arvatud öine uni). Kaloritarbimine on soovitatav mõõdukas. Puu- ja köögiviljade, täisteraviljade (sealhulgas tatar, täisteraviljadest koosnev kaer, hirss) ja kaunviljade kõrge kiudainesisaldus on äärmiselt soovitav. Lihast ja linnulihast tuleks eelistada madala rasvasisaldusega sorte.

    Piimatooteid ei soovitata (vastuvõetavad on madala rasvasisaldusega hapupiimatooted), praetud, suitsutatud, küpsetisi (eriti magusaid) ja toitu, milles on palju lihtsaid süsivesikuid (suhkrut).

    Kui kivide asümptomaatiline kulg sapipõies läheb regulaarselt sapiteede koolikutele, on soovitatav sapipõis eemaldada. See on praegu ainus radikaalne viis kivide likvideerimiseks..

    Kui kivid on väikese suurusega ja kolesteroolisisaldusega, on efektiivne konservatiivne ravi ursodeoksükoolhappe preparaatidega, mis aitavad kaasa nende resorptsioonile. Sellist ravi viiakse läbi 3-6 kuud (kuni 12 kuud), hinnates efektiivsust ultraheli abil.

    Sümptomaatilise teraapiana soovitatakse spasmolüütikume, ravimeid, mis normaliseerivad sapipõie ja sapiteede liikuvust ning seedetrakti motoorikat tervikuna.

    Prognoos ja ennetamine

    Sapikivitõbi prognoos on üldiselt soodne, kuid ägeda koletsüstiidi (gangreen, survevalu sapipõie jne) tüsistuste tekkimisel halveneb järsult..

    Sapipõie kivide ennetamine seisneb õige toitumises, normaalse kehakaalu säilitamises, vere kõrge kolesteroolisisalduse korrigeerimises.

    [1] Venemaa gastroenteroloogide ühing. Sapikivitõbi. Diagnostika- ja ravisoovitused 2015.

    Kivid sapipõies. Mis on ja kuidas neid eemaldada

    Kivi või kivid sapipõies - seedetrakti üks levinumaid patoloogiaid. Sapikivihaigus või sapikivitõbi on naistel tavalisem kui meestel, see võib ilmneda paljude aastate jooksul ilma igasuguste märkideta. Viimasel ajal on varjatud kivi kandmine laialt levinud ja kivimeid saab tuvastada ainult tänapäevaseid mõõdistusmeetodeid kasutades..

    Maksimaalne esinemissagedus ilmneb keskmises vanuses - 34–45 aastat. Sapipõie kivide sümptomite puudumine häirib patoloogia varajast avastamist. 30 aasta pärast on soovitatav 1-2 korda aastas teha kõhuõõne ultraheli, et mitte jätta silma kivide väljanägemist, alustada õigeaegselt dieediga ja vajadusel kirurgilise raviga.

    Kivide tüübid ja nende väljanägemine

    Mis on kivid sapipõies? Eksperdid jagavad kivid kahte tüüpi: kolesterool ja pigment (bilirubiin). Kivide konkreetset tüüpi sapipõies saab arst kindlaks teha uuringuandmete põhjal. Oluline on seda teha: pärast sapipõie röntgenuuringut kivide määramiseks ja muid uuringuid saavad spetsialistid nimetada kiviklibu olemuse ja öelda, kas nad suudavad lahustuda või on parem patsient kohe operatsiooniks ette valmistada. Saate vaadata sapipõies olevate kivide fotot, et mõista, kuidas need välja näevad ja mis kuju nad on.

    Kolesterooli kivid

    80% -l sapikivihaigusega inimestest tuvastatakse kolesteroolikivid. Neil on kollane varjund, need sisaldavad lahustumata kolesterooli, mineraale, bilirubiini ja muid nende koostises olevaid lisandeid. Kolesterooli kivid sapipõies moodustavad aastaid. Need on suhteliselt suured, võivad täita poole elundi mahust, kuid samal ajal on üsna pehme struktuuriga ja lahustuvad kergesti, põhjustamata tüsistusi. Kuid nad ilmuvad jälle väga kiiresti.

    Bilirubiini kivid

    Liigne bilirubiini sisaldus sapis hemolüüsi ajal (punaste vereliblede hävitamine), funktsionaalsed talitlushäired maksas ja sapiteede infektsioonid põhjustavad tumepruunide või mustade kivide moodustumist. Need on tavaliselt väikese suurusega. Kuid kõige ohtlikumad on väikesed koosseisud. Sageli leiavad spetsialistid sapijuhadest bilirubiini kive, mis on ummistunud väikeste moodustistega, põhjustades sapiteede koolikute sümptomeid ja vajavad kiiret operatsiooni.

    Segatud kivid

    Enamasti leiavad spetsialistid sapipõies kive. Neil on heterogeenne struktuur, võivad kihtidena moodustuda 5-7 aastat või kauem. Segakompositsiooni tõttu on raske kindlaks teha, miks sapikivid tekivad ja milline ravimeetod on täpselt efektiivne.

    Kivide moodustumise põhjused

    Miks moodustuvad sapikivid, kust need pärinevad ja mis käivitab sapikivitõve arengu? Täna pole sellele küsimusele täpset vastust. Spetsialistid saavad nimetada ainult sapipõies kivide moodustumise väidetavaid põhjuseid. Peamine neist on sapi stagnatsioon kahjustatud motoorsete oskuste tagajärjel koos toitumisvigade ja muude eelsoodumustega..

    Sapiteede seisundis mängib suurt rolli toitumise olemus. Haruldased suupisted, tervisliku toitumise põhimõtete rikkumised põhjustavad sapi paksenemist, kolesterooli sisalduse suurenemist selles ja selle põhikomponentide suhte rikkumist. See viib sette moodustumiseni ja helveste moodustumiseni, kui need kokku sulavad ja millel on erineva kuju ja suurusega kalkuleid.

    Sapikivide peamised põhjused on:

    • kõrge kolesteroolitase, mille tagajärjel muutub sapp litogeenseks, põhjustades kolesteroolikivide moodustumist;
    • ainevahetushäired, vere kolesteroolisisalduse suurenemisega seotud haigused (rasvumine, ateroskleroos);
    • fosfolipiidide taseme langus, mis takistab kolesterooli ja bilirubiini tahkestumist sademe moodustumisega;
    • sapi paksenemine suurte tühimike tõttu söögikordade vahel, alatoitumus;
    • sapipõie painutamine ja muud arenguhäired;
    • vähenenud maksa funktsionaalsus, nakkuslikud ja põletikulised protsessid, millega kaasneb maksarakkude (hepatotsüütide) surm;
    • madal füüsiline aktiivsus.

    Lisaks sapipõies kivide moodustumise peamistele põhjustele on ka mitmeid eelsoodumusi põhjustavaid tegureid. Mitte alati ei ilmne kaltsiumi ainult ebaõige toitumise ja sapiteede haiguste tõttu.

    Eeldatavad tegurid

    Sapikivide teket mõjutavad järgmised kahjulikud tegurid:

    • ravimite pikaajaline kasutamine, mis võivad häirida kolesterooli ja bilirubiini vahetust (östrogeeni sisaldavad ravimid, tseftriaksoon, fibraadid);
    • pikaajaline paastumine seedetrakti tõsiste haiguste taustal;
    • mitu rasedust;
    • diabeedi areng;
    • adhesioonide olemasolu, maksa ja muude külgnevate elundite suuruse suurenemine;
    • allergiate ja autoimmuunhaiguste teke.

    Mitte ükski inimene pole kuldide väljanägemise eest ohutu. Sapikivide sümptomite puudumine ei tähenda, et teil pole sapikivitõbi. Mida varem haigus diagnoositakse, seda kiiremini saate kõik teha tüsistuste vältimiseks. Regulaarne diagnoosimine on eriti vajalik neile, kes on koormanud pärilikkust. Kui teie lähisugulaste hulgas on inimesi, kellel on sapikivitõbi ja koletsüstiit, on väga tõenäoline, et teiesse võivad tekkida kivid.

    Riskirühma kuuluvad inimesed, kellel on rasvumine, diabeet, kõrge vere kolesteroolisisaldus, ateroskleroos. Need haigused on kaasaegsete inimeste seas uskumatult levinud. Ja igal aastal kasvab selliste patoloogiate arv, nagu ka kivi kandmise ja koletsüstiidiga patsientide arv.

    Peamised sümptomid naistel ja meestel

    Sapikivide peamine sümptom on valu paremas hüpohondriumis. Need võivad olla teravad ja tuhmid, esineda perioodiliselt või ainult aeg-ajalt. Kivide vedamise esimestel aastatel valu tavaliselt puudub. Inimene juhib tuttavat elustiili, isegi mitte aru saades kaltsiumi olemasolust. Ja need põhjustavad elundi motoorika ja funktsionaalsuse püsivat rikkumist, kahjustavad maksa ja kogu seedesüsteemi seisundit.

    Sapipõie järkjärgulise hävitamise ja ägeda koletsüstiidi kujul esinevate ohtlike komplikatsioonide, seinte perforatsiooni ja isegi väiksemate kivide sümptomite ilmnemisega sapipõies põhjustatakse ravi peamiselt viivitamatult. Sapikivitõbi on haigus, mille puhul on ohtlik kinni pidada oodatavast taktikast..

    Sapikivide peamised sümptomid naistel ja meestel:

    • tuimad või teravad valud paremas hüpohondriumis;
    • düspeptilised ilmingud: iiveldus, oksendamine, sapi lisandite esinemine oksendamisel;
    • kehatemperatuuri tõus;
    • kõrvetised, raskustunne maos;
    • puhitus, perioodiline kõhuvalu;
    • rooja värvuse muutumine obstruktiivse kollatõve tekkega koos ühise sapijuha kolde obstruktsiooniga ja Oddi sulgurlihase obstruktsiooni tekkega.

    Sapikivide sümptomid sõltuvad haiguse staadiumist. Kivi moodustumise algfaasis muutub ainult sapi komponentide suhe, kuid see ei ilmne kliiniliselt. Aastaid jätkub kivide vedamise etapp ja selles etapis saate instrumentaalseid uurimismeetodeid kasutades tuvastada sapipõies kivid..

    Kui te ei teosta sapikivide tõhusat ravi enne koolikute lööki ja valu ilmnemist, läheb haigus seejärel ägeda või kroonilise kaltsentusliku koletsüstiidi staadiumisse. Kere funktsionaalsus on kiiresti häiritud.

    Kui algstaadiumis, kui sapipõies pole kive sümptomeid, võib konservatiivne ravi anda häid tulemusi või vähemalt peatada kivide kasvu, siis koletsüstiidi faasis on näidustatud ainult operatsioon.

    Mida teha, kui avastatakse sapikivid

    Mida teha, kui sapikivid avastatakse? Teie toimingud sõltuvad diagnostilistest tulemustest. Tasub kohe öelda, et väikesi kive peetakse kõige ohtlikumaks, kuna need lähevad sageli kanalitesse ja põhjustavad ägedate koolikute rünnaku.

    Milline arst registreeruda

    Peate leidma pädeva gastroenteroloogi või hepatoloogi, et ta saaks prognoosi teha. Kogenud arst ütleb teile, kas sapipõies on kive võimalik ravida ka ilma operatsioonita või on operatsioon ainus õige otsus.

    Oluline on mitte ainult kivide tuvastamine, vaid seedetrakti seisundi hindamine. Erilist tähelepanu pööratakse sapipõie ja maksa uurimisele, nende funktsionaalsete võimete kindlaksmääramisele. Nagu eespool juba mainitud, on kivide eemaldamine sapipõiest ilma koletsüstektoomiata soovitatav teostada, säilitades samal ajal elundi funktsioonid. Kui see ei tööta hästi, siis ilma arvutusteta põhifunktsioone täita ei saa.

    Veelgi enam, sapikivitõve pikaajaline kulg jätab sapipõie peaaegu täielikult funktsionaalseks ning naaberhaigused, kaksteistsõrmiksoole ja maks, kahjustatud elundist. Pädev arst aitab teil õige otsuse teha..

    Diagnostilised funktsioonid

    Kui kahtlustate kivide esinemist sapipõies, kasutatakse järgmisi diagnostikameetodeid:

    • üldine vereanalüüs (leukotsütoos, suurenenud ESR);
    • biokeemiline vereanalüüs (kõrge kolesterooli ja bilirubiini sisaldus, suurenenud aluselise fosfataasi aktiivsus);
    • Kõhuõõne elundite ultraheli (määrab kivide olemasolu, sapipõie seinte ja selle motoorika patoloogilised muutused, koletsüstiidi tunnused);
    • koletsüstograafia (sapipõie suurenemine, lubjakate moodustiste olemasolu limaskestadel, erineva suurusega kivid).

    Lisaks võivad spetsialistid välja kirjutada sapiteede kompuutertomograafia. See kiirgusdiagnostika meetod võimaldab teil uurida mitte ainult sapipõit, vaid ka kogu sapiteed, sealhulgas kanalid ja maksa.

    Kolesterooli kivid on röntgenikiirguses negatiivsed (need on ultraheliuuringul nähtavad, kuid röntgenpildil pole need nähtavad). Seetõttu on sapipõies kivide esinemise korral eelistatav põhjalik uurimine. See võimaldab teil saada täieliku pildi sapiteede elundite seisundist.

    Narkootikumide ravi

    Koletsüstiidi ja sapiteede koolikute sümptomite kõrvaldamiseks kasutatakse ravimteraapiat. Kasutage spasmolüütikume, analgeetikume, määrake kindlasti dieedi number 5. Kivid põhjustavad sapipõie põletikku ja selle funktsionaalsete võimete rikkumist. Seetõttu nõuavad enamikul juhtudel spetsialistid kirurgilist ravi.

    Kuna sapipõies kivide ravimine ravimitega on enamasti kasutu, on ideaalne võimalus koletsüstektoomia. Kuid kui patsient ei soovi operatsiooni ja on vastunäidustusi, kasutavad nad ootamise taktikat. Kardiovaskulaarsüsteemi krooniliste haigustega patsiendid keelduvad sageli operatsioonist. Sellistel juhtudel on kahjustatud organi eemaldamiseks võimalik sapikive purustada ja lahustada ilma operatsioonita.

    Kuid enam kui 50% juhtudest moodustuvad kuldid uuesti esimese 2-3 aasta jooksul pärast minimaalselt invasiivset ravi ravimitega või purustamist. See on vältimatu, kuna sapipõies moodustuvad kivid kolesterooli metabolismi rikkumise ja sapi stagnatsiooni tõttu. Neid protsesse on väga raske mõjutada, eriti inimesel, kes on harjunud teatud viisil sööma ja kellel on kroonilised haigused.

    Kivide lahustamine ilma operatsioonita

    Kas on võimalik ja kuidas sapikive lahustada ilma operatsioonita? Paljud inimesed unistavad sellise ravi meetoditest. Metoodika põhineb ursodeoksükool- ja chenodeoksükoolhapete kasutamisel, mis on võimelised kive lihvima ja hõlbustama nende eritumist koos sapi voolu ja väljaheitega..

    Ursosan on üsna tõhus - sapipõies kivide lahustamiseks mõeldud ravim, mis vähendab sapis kolesterooli kontsentratsiooni, omab maksa kaitsvat toimet, kaitseb rakke toksiliste sapphapete eest. Ursosan põhineb ursodeoksükoolhappel, mis põhjustab ainult kolesterooli kivide lahustumist.

    Sarnase toimega on Livodex, Ursofalk, Exhol, Henosal, Henofalk ja muud sapikivide lahustamiseks mõeldud ravimid, mida kasutatakse pikkade kursuste korral. Pärast kivimitest vabanemist jätkatakse ravi veel 2-3 kuud.

    Kivide ravimite lahustamise olulised omadused
    Kivide lahustamiseks sapipõies hapete abil peavad olema täidetud järgmised tingimused:

    • kivid peavad olema tingimata röntgennegatiivsed (kolesterool);
    • kivi suurus ei ole suurem kui 15-20 mm;
    • sapipõis peaks säilitama funktsionaalsuse ja olema täidetud kividega mitte rohkem kui pool;
    • pikaajalisel ravimite kasutamisel kaltsiumi lahustamiseks võetakse maksa transaminaaside aktiivsuse hindamiseks iga 2–4 ​​nädala järel biokeemiline vereanalüüs;
    • põie kanalid peaksid olema vabad;
    • iga 6 kuu järel pärast uimastiravi viiakse läbi maksa ja sapipõie ultraheli.

    Paljud inimesed ei tea, kuidas eemaldada sapipõiest kive ilma operatsioonita, kuid kui neile pakutakse happepõhiseid ravimeid, ei järgi patsiendid nende kasutamise olulisi tingimusi. Ja sellest sõltub eraldatud vahendite tõhusus. Kui proovite lahti saada kividest suures sapipõies ja täita peaaegu kogu elundi ruumala, suureneb sapiteede koolikute ja muude ohtlike komplikatsioonide oht järsult.

    Mõnikord viivad spetsialistid läbi sapipõie kateetri sisestamise ja selle kaudu teatud koguse litolüütiliste ainete toomise kontaktkolletitolüüsiga. Lahustunud kivid eemaldatakse keemilise ainega. Tehnika on uus ja vähe uuritud. Sageli põhjustab see põletikulise protsessi suurenemist põie seinte ja seedetrakti muude organite piirkonnas.

    Reeglina väheneb pika haiguse kuluga järsult elundi funktsionaalsus. Ja see on üks happepõhiste ravimite kasutamise vastunäidustusi. Sel juhul võite proovida litotripsiat (kivide hävitamist) või eemaldada sapipõies kivid laporoskoopiliselt.

    Litotripsia

    Litotripsia on minimaalselt invasiivne operatsioon sapikivide eemaldamiseks nende hävitamise teel. Meetod põhineb moodustiste purustamisel ultraheli, neodüümilaseri, pneumaatilise ja muude ülitäpsete instrumentide abil. Kivide lööklaine litotripsia sapipõies on soovitatav ühe või mitme kivi juuresolekul. Seda tehnikat kasutatakse ainult sapiteede ägeda põletiku ja kanalite obstruktsiooni tunnuste puudumisel.

    Kirurgiline ravi

    Meie riigis tehakse igal aastal sadu operatsioone sapipõies kivide eemaldamiseks laparoskoopia ajal: arvustused meetodi kohta on erinevad, kuid rohkem neist on endiselt positiivsed. Patsiendid väsivad kalkulaarse koletsüstiidi pidevast ägenemisest ja otsustavad lõpuks kirurgilise ravi üle. Negatiivsed tagajärjed pärast sapipõie eemaldamist kividega ilmnevad neil, kes ei suuda taastumisperioodi esimese 3-6 kuu jooksul üsna ranget dieeti vastu pidada.

    Kuid toidupiiranguid saab järk-järgult leevendada, keeldudes ainult liiga rasvastest, praetud toitudest, vürtsikatest toitudest ja alkoholist. Koletsüstektoomia hõlmab sapipõie eemaldamist koos kalkulatsioonidega. Pärast mitu aastat sapikivitõbe ei saa elund enam oma funktsioone täita, seetõttu on parem see eemaldada.

    Enamikul juhtudel viiakse koletsüstektoomia läbi laparoskoopilise juurdepääsu kaudu - kõhupiirkonna väikesed punktsioonid. Selline operatsioon on kergesti talutav, sellega ei kaasne verekaotus ja see ei vaja rasket ja pikka taastusravi.

    etnoteadus

    Sapikivide ravi rahvapäraste ravimitega toimub arsti järelevalve all. Kaltsiumi lahustumispõhimõtted on sarnased ravimitega hapete kasutamisega. Taimsed ravimid võivad kive hävitada ja kui neid on liiga palju või kui need on suured, on kanalite obstruktsiooni oht suur. Olge traditsioonilise meditsiini kasutamisel ettevaatlik, eriti kui teil on varem esinenud sapiteede koolikute rünnakuid.

    Peedi infusioon

    Keetke peet ilma kooreta kuni paksu infusioonini. Võtke seda 0,5 tassi 30 minutit enne iga sööki (vähemalt 3 korda päevas). Ravikuur on pikk - 4-6 kuud. Kuid meetodi efektiivsus on kõrge, mida kinnitavad ka inimesed spetsiaalsetes foorumites, kus nad lahendavad sapipõie probleeme, sealhulgas kalkulaarse koletsüstiidi kulgu.

    Mädarõika lehtede tinktuur

    Loputage mädarõika lehti (nii, et 3-liitrise purgi täitmiseks piisab), kuivatage ja lõigake kääridega 2–3 cm tükkideks.Voldige need purki, valage viina ja eelistatavalt kodus valmistatud moonshine. Purki kulub umbes 2 liitrit. Pange 2 nädala jooksul pimedasse kohta. Raputage perioodiliselt purki mädarõika lehti. 2 nädala pärast on tinktuur valmis. Jooge seda 1 supilusikatäit tund pärast söömist või tühja kõhuga (kui kõhuprobleeme pole). Võtke toodet, kuni see on läbi. Pärast sapikivide lahustamist jooge tinktuuri ennetamiseks iga 2 aasta järel.

    Karu sapi

    Karu sappi kasutatakse aktiivselt sapikivide lahustamiseks. Sellel on ainulaadsed raviomadused, seda kasutatakse isegi vähktõve vastu võitlemiseks. Kuiva karu sapipõis tuleb purustada ja täita viinaga suhtega 25 g sappi ja 0,5 liitrit viina.

    Toode valmib 2 nädala jooksul. Kogu see aeg peaks olema pimedas kohas. Anumat on soovitatav raputada tinktuuraga iga päev. Võtke seda poole teelusikatäis tund pärast söömist või tühja kõhuga (kui mao tervis seda võimaldab). Selle tööriista abil kivide lahustumise sapipõies on 2-3 kuud.

    Sapikivide dieedi omadused

    Kui sapipõies on kive, on oluline järgida hea toitumise põhiprintsiipe:

    • sööge iga 3-4 tunni järel, kuid väikeste portsjonitena, et vältida sapi stagnatsiooni;
    • dieedist täielikult välja jätta praetud toidud, rasvased toidud, vorstid, vürtsikad toidud, alkohol, gaseeritud joogid;
    • keelduda hapudest puuviljadest, köögiviljadest, mis põhjustavad gaasi moodustumist (kaunviljad, kapsas, viinamarjad);
    • ärge kunagi üle sööge ja minge magama täis kõhuga;
    • ära söö liiga jämedat ja rasket toitu.

    Ägenemise perioodil peaks toitumine olema rangem. Remissiooni korral on lubatud süüa kõike, välja arvatud peamised keelatud toidud, rasvased, vürtsikad ja praetud.

    Ärahoidmine

    Sapikivide moodustumise ennetamine on selliste tegurite mõju vältimine, mis soodustavad kolesterooli, bilirubiini taseme tõusu ja sapi stagnatsiooni. Soovitatav on regulaarne treenimine, mis mõjutab positiivselt kogu seedetrakti motoorikat. Oluline on säilitada optimaalne kaal, et vältida nii rasvumist kui ka kehakaalu järsku langust.

    Proovige süüa osade kaupa, väikeste portsjonitena, kuid sageli nii, et sapp ei stagneeruks ega sadestaks kolesteroolihelbeid. Keelduda rasvasest lihast, vürtsikatest toitudest, vorstidest ja muudest ebatervislikest toitudest, mis mitte ainult ei soodusta kivide teket sapipõies, vaid häirivad ka seedetrakti kõigi organite tööd, põhjustades mitmesuguseid haigusi.

    Arsti küsimused ja vastused

    Mul on suur sapikivi, mida ma peaksin tegema? Kohe operatsiooni juurde?

    Sapikivide ravimise taktika sõltub paljudest teguritest. Et mõista, mis tüüpi kivid on, peate läbima täieliku eksami. Tavalisem kolesterool. Kui neid on vähe ja väikesed, võite proovida lahustuda. Kuid on soovitatav kasutada mitte-kirurgilisi meetodeid, kui keha säilitab oma funktsioonid (seda saab näha ultraheli abil koormusega). Pärast lahustamist või purustamist peate endiselt järgima dieeti nr 5, samuti pärast sapi eemaldamist.

    Kuidas ravida sapikive eakatel? Nad ei pruugi operatsiooni üle elada..

    Vanemas eas tehakse ka laparoskoopiline koletsüstektoomia. Kuid halva tervise ja patsiendi ebaõnnestumise korral on soovitatav järgida dieeti, kasutada mõõdukat füüsilist aktiivsust, et vältida seisvate protsesside teket. Samuti on oluline seisundi jälgimiseks regulaarselt läbi viia maksa ja sapipõie ultraheli.

    Kas pärast sapi eemaldamist võib seisund olla halvem kui enne operatsiooni? Kuidas elada pärast sapikivide eemaldamist?

    Seisukord pärast kividega sapi kirurgilist eemaldamist sõltub teiste elundite (Oddi sulgurlihase, maksa, kõhunäärme sulgurlihase) kahjustuse määrast ja dieedist esimese 3-6 kuu jooksul, kui toimub seedetraktiga kohanemine ilma sapipõieta. Tavaliselt saavad patsiendid kõigi probleemidega hästi hakkama ja naasevad kergesti normaalsesse ellu. Ainuke asi, ma rõhutan veel kord - teil on pärast operatsiooni vaja dieeti number 5.

    Selles videos räägivad eksperdid sapipõie kivide uurimise vajalikkusest ja diagnostilistest meetoditest, mida tuleks kõigepealt teha.

    Lugupeetud lugejad, võite esitada kommentaarides kõik küsimused.